home | login | register | DMCA | contacts | help | donate |      

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я


my bookshelf | genres | recommend | rating of books | rating of authors | reviews | new | форум | collections | читалки | авторам | add



6. Новая медицина. Анатомическая концепция Джованни Морганьи

Клиническая история болезни начала восемнадцатого века:

Пожилой мужчина семидесяти четырех лет, худощавого телосложения, любящий вино, в течение последнего месяца при ходьбе стал переносить вес тела главным образом на левую ногу. Хотя его слуги заметили хромоту, сам он не говорил об этом и не жаловался на какой-либо дискомфорт. После двадцати двух дней хромоты у него появилась генерализованная боль в животе. Он принял порошок териака[9], популярное средство при таких симптомах со времен античности. Боль отступила. Спустя двенадцать дней около полудня он почувствовал сильную боль в правом нижнем квадранте живота, которую он описал как «будто собака вгрызается внутрь». Над болезненной областью образовался отек, и при глубокой пальпации врач, к которому на этот раз обратился пациент, отметил уплотнение. Врач обратил внимание на учащенный пульс, странный, опрокинутый взгляд ввалившихся глаз и сухой язык. Пациент пережил ужасную ночь.

На следующее утро пульс стал чаще, и усилилось сердцебиение. Боль и отек теперь расширились до середины нижней части живота, и вскоре достигли левой стороны. Врач прописал кровопускание в объеме двухсот миллилитров. После проведения процедуры на поверхности сгустка крови была обнаружена желтая, болезненного вида корочка. У пациента появилась тошнота, но без рвоты. Следующая ночь была очень тяжелой.

На следующий день пульс ослаб, пациент отрыгивал из желудка горько-кислую жидкость. Его речь стала невнятной, он то погружался, то выходил из бредового состояния. К следующему утру появились частые приступы судороги, продолжающиеся до четверти часа каждый. Пульс стал настолько слабым, что врач мог воспрепятствовать ему легким прикосновением кончиков пальцев. Пациента рвало жидкостью, зловонной, как фекалии. Дыхание стало очень затрудненным. В тот же вечер его сознание по непонятным причинам прояснилось от бреда, мужчина судорожно вздохнул один раз, содрогнулся в конвульсии и умер.

При вскрытии, проведенном следующим утром, самые поразительные изменения были обнаружены, как и ожидалось, в правом нижнем квадранте брюшной полости. Начало толстой кишки, или, иными словами, основание слепой кишки, превратилось в гангренозную массу в том месте, где она пролегала над мышцами, ведущими к ноге. Сильно пахнущий абсцесс проник в эти мышцы так глубоко, что было невозможно отделить его без надреза, в результате которого было открыто большое скопление гноя и сукровицы.

Таким образом, был выявлен очаг проявившихся симптомов, но первопричину развития патологического процесса обнаружить не удалось. По словам врача, проводившего вскрытие, «каким образом воспаление распространилось в смежную область кишечника и причины других описанных мной обстоятельств объяснить невозможно». Еще полтора столетия нельзя будет поставить диагноз в подобном случае, поскольку основной причиной симптомов пациента была болезнь, которой еще не знали в тот день 1705 года в городе Болонье, где проходила аутопсия. Пациент умер, как мы можем догадаться сегодня, от разрыва аппендикса.

Болезнь не имела отношения ни к гуморам, ни к врожденному теплу, ни к окружающей среде пациента или сезону года. Это был специфический патологический процесс в определенной части тела. Симптомы, наблюдавшиеся у пациента, были результатом не общей разбалансировки организма, а четко локализованного изменения состояния слепой кишки. История болезни, которую вы только что прочитали, была первой из семисот, которые патологоанатом соберет в последующие пятьдесят лет. Эти документы, облаченные в форму семидесяти писем, подтвердили теорию древних книдийцев о том, что ключ к происхождению каждой болезни следует искать в конкретных изменениях отдельного органа. Определение места нарушения естественного функционирования должно было стать первой заповедью новой медицины.

В то утро 1705 года молодой патологоанатом только начинал свое паломничество на неуклонно растущую гору трупов, с которой он однажды спустится, чтобы вручить миру медицины долгожданные ключи к царству научного клинического мышления. После этого появилась новая библия исцеления, согласно канону которой открывался путь для открытий, полученных с помощью наблюдений и экспериментов. Когда этот, к тому времени пожилой анатом, наконец опубликовал свои выводы в 1761 году, его книга вкупе с Fabrica и De Motu Cordis стала третьим краеугольным камнем пирамиды, в которой старая медицина могла быть забальзамирована и похоронена навсегда. Во время вышеупомянутого вскрытия патологоанатом был двадцатитрехлетним ассистентом профессора анатомии университета Болоньи Антонио Вальсальвы. Звали его Джованни Баттиста Морганьи: именно ему было суждено изменить взгляд медиков на природу возникновения болезни. Многое из того, что говорится о Уильяме Гарвее и Андреасе Везалии можно сказать и о Морганьи: как будто он был специально послан на Землю для выполнения миссии осмысления и объединения собранных за всю историю медицины данных. Его предназначение заключалось в том, чтобы донести до научного мира важное сообщение, сутью которого была весьма простая мысль: бесполезно искать причины заболеваний в густой пелене четырех гуморов или любых других вариаций подобных теорий. Болезнь возникает не из-за общего дисбаланса организма пациента, а скорее благодаря довольно специфическим нарушениям в конкретных структурах тела. Иными словами, каждая болезнь возникает в каком-то органе вследствие неких изменений. Обязанность врача – определить этот орган.

Позднее писатели назвали сообщение Джованни Морганьи «анатомической концепцией болезни», и эта концепция стала фундаментом для всего дальнейшего развития медицинской мысли. Симптомы, говоря словами автора, – это «крик страдающих органов». Теперь нам известно, что не только органы, но и ткани, клетки и даже субклеточные структуры и молекулы могут быть очагами заболевания. Но независимо от того, насколько всесторонними и доскональными на субмолекулярном уровне могут стать наши знания о течении болезни, принцип, сформулированный Морганьи двести лет назад, останется в центре нашего внимания. Ubi est morbus? – Где гнездится болезнь? На этот вопрос должен дать ответ каждый врач каждому пациенту. Только тогда может быть начато лечение.

Ни один врач, прошедший обучение в двадцатом веке, даже в самых диких своих фантазиях не поставит под сомнение очевидный факт, что в основе всех болезненных процессов лежат различные анатомические или биохимические изменения в органах, тканях и клетках. В наше время истинной задачей медицинских исследований является выявление первичных этиологических факторов, вызывающих такие изменения. Таким образом, ученые осуществляют изыскания в области микробиологии, генетики, иммунологии, психологии, общественного здравоохранения, цитологии и ряда других специализаций для того, чтобы выяснить основные виды воздействия, провоцирующего патологические явления.

Для многих из нас трудно представить себе время, когда большинство врачей считали, что между симптомами пациента, с одной стороны, и сопутствующими патологическими расстройствами, с другой, не существует непосредственной взаимосвязи: они не пытались идентифицировать пораженный болезнью орган по звуку его крика. Для современных клиницистов основной целью сбора анамнеза и физического обследования является реконструкция серии анатомических и физиологических событий, которые привели к существующей ситуации, и тем самым поставить точный диагноз, который затем может быть подтвержден исследованиями жидкостей и тканей организма, а также всеми другими мыслимыми методами.

Конечно, так было не всегда. На самом деле, тревожно сознавать, насколько недавно было совсем иначе. Провозглашение независимости Соединенных Штатов как суверенного государства в 1776 году можно принять за приблизительную точку отсчета, когда образ мыслей многих врачей начал меняться благодаря осознанию того, что симптомы болезни возникают вследствие патологических процессов, протекающих в каком-то органе. Теории, предполагающие влияние гуморов, духовной сущности и других, еще более мистических причин, повсюду господствовали до этого времени. Непонятные и неопределенные факты и процессы скрывались за квазинаучной терминологией. Обрывки учений Гиппократа и Галена все еще считались актуальными; их смешение с теоретическими концепциями жизненно важных элементов не приводило к ожидаемым результатам; большинство плохо подготовленных врачей по-прежнему обвиняли миазмы и морально-нравственные проблемы в возникновении многих болезней. Даже Андреас Везалий и Уильям Гарвей, несмотря на их научный подход в исследованиях, обращались к прежним методам диагностирования и лечения пациентов. Очевидные доказательства патологии органов, которые они наблюдали в кабинете для проведения вскрытий, радикально изменили их понимание анатомии и физиологии; однако в повседневной клинической практике они так и не смогли освободиться от удушающей хватки галенизма.

Но в некоторых европейских университетах уже появились сообщества вдумчивых исследователей, особенно в Падуе, где молодое поколение медиков унаследовало многовековые традиции и научный багаж знаний, оставленный великими учеными, в том числе Везалием и Гарвеем, чьи идеи опирались на тщательно фиксируемые наблюдения и личный опыт. В кредо Джованни Морганьи звучит эхо философии двух его выдающихся предшественников: «С почтением блюсти не античность, не новизну, не традиции, а только истину, независимо от времени и места».

В своей погоне за правдой Джованни Морганьи создал еще один литературный памятник, ознаменовавший самый важный переломный момент в развитии медицины. Как и большинство других названий научных трудов, представляющих миру кардинальную смену парадигмы, наименование его книги является квинтэссенцией его работы: «О местонахождении и причинах болезней, открытых посредством анатомирования» или на латинском языке: De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis. В ней он разъяснял своим коллегам-медикам, что понимание болезни следует искать не в умозрительных заявлениях о невидимых потоках в теле, а в трупах: ключ к диагнозу и к истине – это анатомирование и пять органов чувств врача, как учил Гиппократ. Очевидно, что его идея не была откровением, которого никто никогда раньше не слышал, но после книги Морганьи его уже нельзя было игнорировать. К тому времени, когда молодой патологоанатом из Болоньи был готов представить свою работу миру, он стал мудрым пожилым профессором в Падуанском университете, человеком, вызывающим чувство уважения, близкое к благоговению, не только своими научными достижениями, но и благородством натуры. В течение шести десятилетий, разделяющих эти события, он не страдал ни от неистовой амбициозности Везалия, ни от импульсивной нервозности Гарвея. Напротив, он был безмятежным Гибралтаром эмоциональной субстанции, столь же деликатной в манерах, сколь заслуживающей доверия в характере. Его человеческие качества не уступали его репутации самого уважаемого анатома своего времени.

Достоинства характера Морганьи относились к такого рода качествам, которые Уильям Ослер, должно быть, превозносил в своем памятном обращении «Книги и люди» в Бостонской медицинской библиотеке в 1901 году. Ослер, самый выдающийся американский профессор медицины, был также ведущим историком этой науки на рубеже девятнадцатого и двадцатого веков. В этой часто цитируемой бостонский речи он сказал о тех людях прошлого, с которых нам следует брать пример и чьи труды мы обязаны ценить: «Они постоянно будут нам напоминать, что среди представителей ни одной другой профессии не найдется такое количество людей, соединивших в себе интеллектуальное превосходство с благородством характера». Выбор такой высокопарной гиперболы доказывает, что даже великий Ослер позволял себе время от времени небольшое преувеличение. Тем не менее в истории медицины есть несколько персон, в отношении которых это утверждение звучит абсолютно справедливо. Первый среди них – Джованни Морганьи. Иконоборцы никогда не тратят свое время на тщетные усилия опорочить его непререкаемый образ, а историки не пытаются переиначить события его жизни, чтобы добавить яркости к золотому сиянию воспоминаний о нем.

Среди многочисленных достоинств Морганьи было огромное терпение. Он откладывал публикацию книги до тех пор, пока не доказал правоту своей позиции настолько, что она стала неуязвимой. Когда его работа наконец вышла в свет в 1761 году, автору исполнилось семьдесят девять лет. Вероятно, это мировой рекорд в области медицинских исследований, многие открытия в которой совершались довольно молодыми учеными. Вышеупомянутый Ослер, между прочим, говорил в другой своей известной речи о том, что люди старше сорока лет относительно бесполезны для науки, а те, кто старше шестидесяти, абсолютно бесполезны. Он зашел настолько далеко, что позволил себе рассуждать о преимуществах, которые даст миру возможность обеспечить таким отжившим свой век мудрецам, по словам автора, «мирный уход с помощью хлороформа». Я скорее пожелал бы Ослеру самому или даже тощему Копернику воспользоваться хлороформом, вместо того чтобы затормозить развитие клинической медицины, поднеся фатальный пузырек к ноздрям такого ученого, как Морганьи.

Поскольку в восемнадцатом веке не было ни Ослера, ни зеленого ядовитого газа-анестетика, Джованни Баттиста Морганьи посчастливилось прожить долгую, плодотворную, безопасную жизнь, а миру достались плоды его открытий. Сдержанный характер Морганьи отличался постоянством привычек, неизменной преданностью научной работе, большой семье и религиозным принципам, служившим ему нравственным ориентиром в его исследованиях. Дошедшее до нас описание его личности рисует образ безмятежного ученого, которого очень любили его многочисленные ученики различных национальностей и друзья, среди которых были самые влиятельные деятели того времени, такие как папа Бенедикт XIV и император Священной Римской империи Иосиф II. Морганьи поддерживал теплые коллегиальные отношения с великими умами своего времени: Германом Бургаве из Лейдена, Альбрехтом фон Галлером из Берна, Иоганном Меккелем из Геттингена и Ричардом Мидом из Лондона, спектр интересов которых отражал кругозор самого Морганьи – от преподавания до научных изысканий и исцеления больных.

Морганьи родился 25 февраля 1682 года в маленьком городке Форли на севере Италии, примерно в тридцати пяти милях к юго-востоку от Болоньи, куда он и отправился в возрасте шестнадцати лет для изучения медицины и философии. Там он вскоре попал под покровительство Антонио Марии Вальсальвы, великого анатома, который был учеником Мальпиги. Получив в 1701 году диплом с отличием, девятнадцатилетний Морганьи стал ассистентом Вальсальвы и работал с ним в течение последующих шести лет. В период с 1707 по 1709 год Морганьи прошел последипломное обучение и вернулся в родной город Форти, чтобы заняться практикой. Здесь высокий, обладающий красивой внешностью, располагающими чертами характера и талантом, молодой человек стал весьма востребованным врачом, несмотря на отсутствие опыта. Тогда же он женился на Паоле Верзери, представительнице одного из знатных родов этого города. Вместе они воспитали двенадцать дочерей и трех сыновей: восемь девочек стали монахинями и один из мальчиков священником.

В 1711 году Морганьи был приглашен в Падую на должность младшего профессора теоретической медицины, где проявил себя настолько ярко, что спустя всего лишь четыре года его стали называть преемником таких выдающихся профессоров анатомии старейшей и самой уважаемой кафедры университета, как Везалий, Фаллопио, Фабриций и Спигелий. В тот момент ему исполнилось тридцать три года. А уже через несколько лет вся Европа узнала о блестящем анатоме, и ученые со всех концов континента обращались к нему за консультацией. Он был избран почетным членом многих зарубежных научных организаций, наиболее известными из которых являются Королевское общество Лондона, Королевская академия наук в Париже, Королевская академия Берлина и Императорская академия Санкт-Петербурга.

Хотя основной специализацией Морганьи была анатомия, совершить главное открытие своей жизни ему помогло убеждение, что прежде всего он является врачом, первостепенная обязанность которого – лечить больных. Анатомия служила ему лучшим инструментом в стремлении проникнуть в тайны болезни, и позволила стать хорошим специалистом. Он занимался медицинской практикой на протяжении всей своей долгой карьеры, при этом постоянно консультируя коллег из многих европейских стран. Свои рекомендации он часто оформлял в виде писем, поскольку пациенты находились вдали от своего лечащего врача. Сотня историй болезни, которую он передал своему ученику Микеле Жирарди незадолго до смерти в 1771 году, была издана и переведена на английский язык Саулом Ярхо, писавшим: «Хотя мы имеем основания полагать, что он рассматривал анатомические исследования в качестве средства, а не конечной цели своих научных изысканий, именно они оказались самым важным источником его клинических возможностей». Изучив письма Морганьи, Ярхо оценивал его способности лечащего врача следующим образом: «Читая некоторые его консультации, можно как наяву увидеть великого врача у постели больного. Каждый описанный им случай представляет собой образец наивысших достижений академической медицины восемнадцатого века».

В историю медицины Морганьи вошел не столько как ученый, сколько как талантливый врач-клиницист. Его главной целью было излечение больного, и именно достижения на этом поприще оказывали решающее влияние на его профессиональную самооценку. Глубокий интерес к клинической медицине и постоянные эксперименты в области физиологии привели его к поиску разумных, подтверждаемых фактами объяснений проявлений болезни с целью классификации и описания каждого патологического процесса как отдельного элемента заболевания.

Преемники научного наследия Морганьи, опираясь на принципы, изложенные ученым в De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis, сформулировали основополагающие принципы всей современной клинической медицины. В 1894 году Рудольф Вирхов, благодаря блестящему таланту которого патологическая анатомия достигла наивысшего развития, отмечал, что только после появления De Sedibus медицина приобрела свое истинное значение. Говоря о влиянии Морганьи на методы научных исследований и преподавания медицины в девятнадцатом веке, он подчеркивал: «Зерна, посеянные Морганьи, дали богатые всходы в Лондоне и в Париже, в Вене и в Берлине. Поэтому мы можем сказать, что благодаря его работе догматизм старых школ был полностью разрушен, и именно Морганьи положил начало новой медицине». Исследователи девятнадцатого века, составляя свои программы, руководствовались ориентирами, намеченными кропотливыми наблюдениями и методами профессора анатомии в Падуе.

Невозможно переоценить масштаб заслуг Морганьи. В 1874 году, спустя столетие после публикации De Sedibus, У. T. Гайрднер, президент общества клинической патологии в Глазго, выступая перед ведущими представителями шотландской медицины, сказал:


Несмотря на то, что выдающиеся современные ученые опираются на последние достижения физиологии, гистологической [микроскопической] анатомии и органической химии, а также имеют возможность применять в своих исследованиях новейшие средства и приборы… все они являются последователями и полноправными наследниками трудов и методологии Морганьи… Ибо именно его методы и его образ мыслей составляют сущность отличия современного врача или хирурга… от человека, которого изобразил Мольер в знаменитой эпатажной карикатуре… Я утверждаю, что не только редкие признанные патологоанатомы, но также – и, пожалуй, в еще большей степени – почти все выдающиеся врачи и хирурги нашего и предыдущего столетий являются законными преемниками Морганьи и наследниками его научного метода… Диагностика была проведена точно, а статистические выводы представляют собой, возможно, просто результат буквального применения многими разнообразными умами принципов, которые в значительной степени ведут свое происхождение от трудов Морганьи.


Гайрднер имел в виду методологию Морганьи, которая в долгосрочной перспективе приобрела большее значение, чем наблюдения, которым она положила начало. Речь идет о научном методе: наблюдение, гипотеза, эксперимент, регистрация данных и осторожное умозаключение, основанное на результатах повторяющихся, воспроизводимых экспериментов. В своей работе ученый опирался на четыре конкретных источника: клинический, патологический, экспериментальный и книжный. Каждое из семисот его дел содержит подробную историю болезни и отчет о патологии, обнаруженной при вскрытии. В некоторых указано, что проводились соответствующие эксперименты, а также описан поиск материалов, имеющих отношение к предмету исследования в существующей литературе. Это модель формы преподавания, которую медики в будущем будут называть конференцией по клинической патологии, или ККП (CPC). Каждую неделю по всему миру в больницах, где проводится обучение и на страницах медицинского журнала Новой Англии (New England Journal of Medicine) проводится ККП, в ходе которой врач пытается поставить диагноз по клинической истории болезни, после чего его заключение подтверждается или опровергается отчетом патологоанатома о вскрытии, операции или биопсии. Спустя два с половиной века ККП по-прежнему остается одним из наиболее эффективных методов обучения в медицине. Это был один из непреходящих даров Джованни Морганьи своим последователям.

Конечно, Морганьи был не первым, кто связал проявления болезни с нарушениями в конкретных структурах. Даже Гален, чьи работы послужили ярко выраженным сдерживающим фактором развития научной медицины, выдвигал идею о такой корреляции. В своей книге On the Affected Parts («О пораженных органах») древнегреческий врач писал: «Существует очень немного базовых симптомов заболеваний, не указывающих на поражение какого-либо органа. Фактически изменения в функционировании органа непосредственно указывают на его поражение». То, что такие утверждения ученого были забыты, а вошли в анналы и преподавались только его гуморальные теории, является величайшим парадоксом Галена.

Даже если бы на эту анатомическую концепцию болезни, сформулированную Галеном, обратили внимание и запомнили ее, строгий запрет на вскрытие человеческого тела в Греции, а затем и в мусульманских странах, не позволил бы получить дополнительные разъяснения к утраченному тезису Галена. Только спустя тысячу лет после создания его манускриптов начинают появляться случайные описания аутопсии, среди которых встречаются даже такие, которые были сделаны специально с целью определения причины смерти. Для изменения ситуации положительную роль сыграла католическая церковь, дав в тринадцатом веке разрешение на вскрытие трупов, что оказало существенное влияние не только на исследование анатомии, но и на изучение болезней. Например, папа Климент VI не просто разрешил, а фактически обязал врачей проводить вскрытие тел жертв, погибших в результате эпидемии чумы, разразившейся в Сиене в 1348 году.

По мере того как медики все чаще выполняли аутопсию с целью исследований в области анатомии, появлялось все больше описаний разнообразных патологий, но они всегда интерпретировались в контексте теории о четырех гуморах. Андреас Везалий был убежден в необходимости изучения пораженных заболеванием органов и писал о своем намерении опубликовать книгу, посвященную этому предмету. Несмотря на то что он собрал изрядное количество исследований на эту тему, его записи, по-видимому, были утеряны, и публикация так и не появилась на свет.

Во всех трудах Уильяма Гарвея также можно найти ссылки на его исследования в области патологической анатомии, которые он рассматривал как естественное продолжение наблюдения пациентов, лечившихся у него, пока они были живы. Такой подход вполне соответствует современной методологии, которая начала постепенно укореняться среди ведущих врачей великолепного семнадцатого века. В письме французскому врачу Жану Риолану Гарвей писал:


Я собираюсь поторопиться с манускриптом «Медицинская анатомия» или «Применение анатомии в медицине»… поскольку благодаря большому количеству вскрытий тел больных я могу рассказать о том, каким образом меняются внутренние органы при различных заболеваниях в размере, структуре, форме, консистенции и других возможных качествах по сравнению с их естественным состоянием, которое обычно описывается анатомами… Позволю себе заметить, что исследование одного тела умершего от чахотки или какой-либо другой болезни, от которой человек страдал долгие годы, приносит больше пользы, чем аутопсия десяти повешенных.


Обещанное Гарвеем издание постигла та же участь, что и сочинение Везалия – оно так и не было написано.

Еще до Гарвея Фрэнсис Бэкон, величайший философ семнадцатого века, в своей книге Advancement of Learning («Распространение образования») в 1605 году утверждал, что после смерти пациента необходимо выполнять аутопсию, поскольку «по изменению внутренних органов часто можно немедленно определить причины многих заболеваний». (Это высказывание согласуется с основным сформулированным Бэконом принципом, суть которого состоит в том, что следует узнать причины и предпосылки явления, чтобы понять его сущность.) И тот же доктор Николас Тульп, урок анатомии которого послужил сюжетом для одной из самых знаменитых картин Рембрандта, написал в 1641 году трактат Observationes Medicae («Книга монстров»), которая содержала не только отчеты по аутопсии, но и рисованные иллюстрации с изображением органов с патологией.

Однако, несмотря на все нарастающее число подтверждений клинико-патологических взаимосвязей, даже самые дальновидные врачи по-прежнему считали, что причиной заболевания является гуморальный дисбаланс в организме. Например, согласно отчету о вскрытии, сделанном в 1661 году, было установлено, что пациент умер от перфорированной язвы нижнего отдела тонкого кишечника, вызванного «избытком едкого испорченного желчного гумора». При этом патологом, выполнившим аутопсию, был не врач из захудалой деревеньки, а выдающийся датский анатом Томас Бартолин, один из ведущих исследователей века.

В конечном счете, открытие кровообращения Гарвеем стало оказывать влияние на интерпретацию результатов аутопсии. Описание реального процесса функционирования сердца и сосудов, приведенное в его работе, послужило стимулом, по крайней мере, для некоторых врачей для поиска анатомических доказательств, которые могли бы объяснить причину возникновения серьезных патологий, вызывающих смерть. Показательным примером можно считать швейцарского врача Иоганна Якоба Вепфера, убежденного в важности вскрытия трупов пациентов, которых он лечил до их смерти. На склоне лет Вепфер страдал от низкого нерегулярного пульса, болей в груди, отеков, похолодания ног и одышки, усугубляющейся в лежачем положении, – всех известных сегодня симптомов хронической сердечной недостаточности. Незадолго до смерти в возрасте семидесяти пяти лет в 1695 году, он попросил своего зятя Иоганна Конрада Бруннера провести вскрытие своего трупа. Бруннер опубликовал подробный отчет об истории болезни и аутопсии, в ходе которой было обнаружено увеличение сердца, наличие жидкости в груди и в брюшной полости, а также атеросклеротические бляшки в аорте и других крупных артериях. Изображение кровеносных сосудов, приложенное к отчету, является первой в мире иллюстрацией артериосклероза. Установив ярко выраженную корреляцию между клиническими наблюдениями и патологическими изменениями органов, Бруннер объяснил смерть своего тестя нарушением кровообращения и замедлением кровотока, или застоем крови. Публикация Бруннера не оставляет сомнений в том, что он был в курсе последних научных исследований: «Те, кто придерживается взглядов авторов древних медицинских трактатов, причиной смерти назвали бы потерю жизненного тепла. Но в нашем конкретном случае ошибочность такой концепции очевидна; именно кровь в действительности отвечает за естественное тепло тела. При нарушении циркуляции конечности становятся холодными, и именно на этот симптом Вепфер жаловался так часто».

На здании гуморальной теории начали появляться первые трещины, но до полного разрушения было еще далеко. До этого момента лишь несколько исследователей работали над подтверждением взаимосвязи между симптомами и органами, которые их вызывают. Однако другие ученые, не менее заслуженные в мире медицины, включая ведущего врача Англии Томаса Сиденхема, считали поиски в этом направлении бесперспективными. Основания для разногласий с патологоанатомами сформулировал друг Сиденхема знаменитый Джон Локк, который также был врачом: «Даже разрезая тело и заглядывая внутрь, мы видим лишь внешнюю сторону органов и открываем для обозрения лишь новую поверхность… Природа выполняет все свои манипуляции в теле настолько мелкими и незаметными порциями, что даже применение очков или других изобретений не поможет их разглядеть». Такое заявление не умаляет величие Локка как философа; оно просто делает очевидным тот факт, что он был плохим пророком.

До этого времени не составлялся подробный план аутопсии, обнаружение клинико-патологических корреляций было случайным, а полученные результаты не систематизировались. Большинство свидетельств обнаруживались непреднамеренно и описывались в анекдотическом стиле. Все еще не существовало веских оснований не выказывать пренебрежительное отношение к тем, кто утратил веру в традиционные, проверенные временем теории. Первая значительная попытка представить и упорядочить аргументы в пользу взаимосвязи симптомов, наблюдаемых при жизни, с данными аутопсии была предпринята Теофилом Боне из Женевы в 1679 году в публикации под названием Sepulchretum Sive Anatomica Practica («Морг, или Практическая анатомия на основании вскрытия трупов больных»). Основной тезис книги в полной мере выражает английский перевод заголовка: «Морг, или Практическая анатомия на основании вскрытия трупов умерших от заболеваний, с историями болезни, отчетами об изменениях человеческого тела с указанием обнаруженных причин смерти». На самом деле, она [анатомия] заслуживает того, чтобы называться основой подлинной патологии и правильного лечения болезни, а также, пожалуй, вдохновением для старой и современной медицины. К сожалению, Боне не справился с поставленной перед собой грандиозной задачей. Потребуется научная точность Джованни Морганьи, чтобы добиться результата, достойного великого замысла.

Боне же собрал из уже существующей литературы около трех тысяч случаев, когда клинические истории болезни коррелировали с отчетами об аутопсии, снабженных комментариями. Наличие такого количества примеров свидетельствует о том, что все больше внимания уделялось патологоанатомическим исследованиям умерших, хотя и без какой-либо системы. Этот факт также подтверждается тем, что Боне процитировал работы 470 авторов на 1700 страницах своей книги. Серьезные проблемы возникли с Sepulchretum, когда Мангет в 1700 году выпустил второе расширенное издание трактата. Его дополнения сделали работу практически бесполезной для ученых из-за ошибок в цитатах, неправильного толкования и неточных наблюдений. Кроме того, в книге отсутствовал надлежащий указатель, что делало поиск информации трудоемким, а иногда просто невозможным. В следующем столетии Рене Лаэннек назовет работу «непереваренной и непоследовательной компиляцией».

Молодой Морганьи, тем не менее, внимательно изучил Sepulchretum. Ему стало ясно, что, раз концепция основана на фундаментальной истине, необходимо пересмотреть работу, чтобы исключить все неточности и сделать ее удобной для пользования. Переписывание массивного тома показалось бы абсолютно невозможным любому, только не страстному юноше, неспособному в полной мере оценить обременительные требования академической жизни медика. Позднее Морганьи так написал о своем решении начать работу:


Помню, что тогда, как все молодые люди, которые, как правило, достаточно самонадеянны, чтобы лелеять мысли о самых сложных и трудоемких начинаниях, я даже не чувствовал отчаяния. Я думал, что, если у меня будет в будущем довольно свободного времени, мне придется не только исправить недостатки, которые я указал в Sepulchretum, и другие, помимо этих, но также переделать указатели. Я даже составил план, следуя которому все это можно сделать, и сообщил о нем уважаемому обществу, которое сейчас называется Академией наук.


Последнее предложение дает ключ к определению момента, когда Морганьи начал свой труд. После окончания медицинской школы в 1701 году в возрасте девятнадцати лет он был приглашен на место своего учителя Вальсальвы, который в то время уехал в Парму. Благодаря популярности среди учащихся его вскоре выбрали президентом общества увлекающихся наукой студентов и недавних выпускников, которое сами они называли Академией непосед. Как следует из названия, организация состояла из молодых людей, которых не удовлетворяли теории их предшественников, и место лояльности к медицине древних заняло стремление самим раскрыть тайны природы. В 1714 году это общество было преобразовано в Академию наук Болоньи; таким образом, Морганьи, по-видимому, было около двадцати или двадцати одного года, когда он начал собирать материал, который в конечном итоге станет книгой Sepulchretum.


Врачи.

Джованни Баттиста Морганьи. Портрет французского гравера Жана Ренара. (Предоставлено Йельской медицинской исторической библиотекой.)


Хотя первоначальным планом Морганьи, возможно, было просто отредактировать Sepulchretum, в конце концов, он создал совершенно новую работу, основанную на подробных описазагромождая их незначительными подробностями, которые менее квалифицированные врачи не могли отличить от важных деталей процесса эволюции болезни. Он рационально интерпретировал факты, используя время от времени физиологические эксперименты для доказательства некоторых из своих выводов, при этом все его рассуждения опирались на хорошее знание исторического наследия древних медиков. В эту огромную работу он привнес свой выдающийся талант практикующего врача, неоспоримое превосходство опытного анатома, изобретательность физиолога-экспериментатора и бесконечное терпение. Способность Морганьи интегрировать и синтезировать информацию, а также его целеустремленность позволили ему справиться с задачей и создать труд, в котором остро нуждалась медицинская наука для дальнейшего развития. Независимо от того, осознавали современные врачи существующее положение вещей или нет, но без этого шага ни о каком прогрессе в диагностической и терапевтической методологии не могло быть и речи.

Книга De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis («О местонахождении и причинах болезней, открываемых посредством рассечения») написана в форме семидесяти писем к молодому человеку, с которым Морганьи встретился в процессе своей работы. Своего адресата ученый описал как «одаренного в изучении наук и, особенно, медицины». Юноша обратился к Морганьи с просьбой присылать ему для коллекции описания историй болезни и наблюдений, подобные тем, что составляют Sepulchretum. По-видимому, тогда пятидесятидевятилетний профессор начал в 1741 году посылать своему анонимному (или, возможно, вымышленному) другу одно за другим письма с тщательным анализом историй пациентов, до тех пор, пока не завершил создание пяти книг, озаглавленных в соответствии с категориями: (1) «Заболевания головы», (2) «Заболевания груди», (3) «Заболевания живота», (4) «Хирургические и универсальные расстройства» и (5) «Дополнение», к которому прилагалась серия указателей для удобства поиска нужного материала.

Каждая из пяти книг посвящена выдающимся зарубежным врачам: две – медикам из Германии и остальные – докторам из Франции, Англии и России. В семидесяти письмах содержатся истории болезни, согласованные с результатами аутопсии, соответствующими ссылками на других авторов, историческими справками, а в некоторых случаях с описаниями экспериментов, проведенных автором с целью уточнения деталей течения болезни. Создавая De Sedibus, Морганьи стремился составить руководство, с помощью которого практикующий врач мог бы установить взаимосвязь каждого симптома с пораженным органом, ставшим причиной его появления.

Книги написаны простым доступным языком, вызывающим у читателя чувство, словно он слушает наставника, который делится с ним своим опытом и пониманием жизни по мере того, как история каждого пациента постепенно разворачивается перед его глазами. Автор приводит исторические справки, прослеживая эволюцию современных суждений, цитируя признанных авторитетов, обсуждая их теории, шаг за шагом, проясняя логику развития своих выводов. Комментаторов оригинального латинского текста поражали литературные достоинства описаний историй болезни, настолько скрупулезных, что они позволяли реконструировать каждый симптом, начиная от ощущений больного и заканчивая клиническими проявлениями, фиксируемыми лечащими врачами.

Морганьи делает своего читателя свидетелем каждого этапа вскрытия и отправляется вместе с ним в библиотеку ссылок. Вся книга написана от первого лица в форме обращения к читателю, который рассматривается не как ученик, а как уважаемый коллега, коими являлись и молодой адресат-аноним, и профессора-иностранцы, которым посвящены отдельные тома. Таким образом, молодой человек становится медиумом, через которого каждый читатель получает персональные инструкции.

Итак, многотомный труд De Sedibus вышел далеко за рамки первоначального замысла автора. Сочинение, начинавшееся как переработка Sepulchretum, превратилось в колоссальный литературный музей клинической медицины, в котором экспонаты организованы в таком идеальном порядке, что каждый случай можно найти без малейшего усилия и каждый значимый элемент снабжен указателем для облегчения поиска дополнительных ссылок. Один из перечней позволяет читателю находить патологические данные со ссылкой на клинические симптомы и заболевания, в то время как другой, напротив, направляет к результатам аутопсии, идентифицируя страницу, на которой можно обнаружить клинический симптом, вызвавший смерть пациента. Третий указатель содержит список элементов в алфавитном порядке, организованный в виде оглавления. И, наконец, последний регистр озаглавлен в соответствии с содержанием: «Названия и параграфы, заслуживающие наибольшего внимания». Таким образом, указатели служат каталогом музея медицины Морганьи, благодаря которым каждый экспонат находится в моментальном доступе. Сам автор описал назначение указателей так:


Допустим, какой-то врач столкнется с необычным или любым другим симптомом у пациента и захочет узнать, какие внутренние нарушения, как правило, соответствуют такому симптому, или какой-то анатом обнаружит при вскрытии тела нечто особенно патологическое и пожелает выяснить, какой симптом возникал при изменениях такого рода в других случаях; врач, обратившись к первому из указателей, анатом, проверив второй, немедленно найдут историю болезни, в которой обнаружат интересующие их сведения (если мы наблюдали таких пациентов).


С публикацией De Sedibus послышались первые отчетливые звуки поминального звона гуморальной теории. Миру был представлен совершенно новый принцип понимания природы болезни. С этих пор человеческое тело следовало рассматривать как соединение групп скоординированных телесно-механических структур, работающих в безупречной гармонии. Речь идет об органах и группах органов, которые мы называем системами. Следовательно, причиной заболевания служит отказ в какой-либо части механизма. Цель посмертного вскрытия заключается в определении места поломки, а также в изучении способов, посредством которых больной орган вызывал при жизни пациента болезненные симптомы.

К чести Морганьи, он не пытался угадать, что инициирует процесс, приводящий к нарушению функций органов и систем. Ответ на этот вопрос невозможно было получить до девятнадцатого века, когда получили развитие такие дисциплины, как бактериология и биохимия. Намерением Морганьи было обнаружить очаг заболевания и, хотя бы отчасти, объяснить те внешние проявления расстройства внутренних органов, которые мы называем признаками и симптомами. Поколение врачей, пришедшее вслед за ним, высоко оценило результаты его работы, осознав, что «Указатель 2» не просто алфавитный список жалоб пациентов, сопряженный с перечнем соответствующих патологий, а парадигма для диагностики болезни по месту расположения и органа, в котором возникли нарушения. Точно так же можно найти в этом указателе симптом и определить его скрытое происхождение в теле: обязанность врача идентифицировать все подсказки, которые можно получить, задавая вопросы и осматривая пациента, с тем чтобы установить внутреннюю патологию, что и является целью процесса диагностической оценки.

Врачи-гиппократики разработали сложную систему физического осмотра, помогавшую им определять характер гуморального дисбаланса в организмах их пациентов и составлять прогноз дальнейшего течения болезни. Теперь, две тысячи двести лет спустя, давно забытое искусство оценки физического состояния пациента начало возрождаться и совершенствоваться, так как появилось новое поколение исследователей медицины, воспитанных на учении Морганьи, позволявшего определить ключи к постановке диагноза. Именно в этот период обследование организма приобрело тот вид, в котором мы знаем его сегодня. Четыре кардинальных принципа этого процесса включают: осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию – выстукивание, ощупывание и выслушивание стетоскопом. Более подробно о развитии современных методов диагностической оценки будет написано в последующих главах, но на данный момент достаточно сказать, что назначение ее выразил Морганьи в следующем тезисе: чтобы определить страдающий орган, нужно научиться интерпретировать его жалобные крики. Каждый рентген и сканирование, каждый образец крови, мочи или ткани, каждый микробиологический или химический анализ имеют своей целью проследить процесс болезни до очага ее возникновения и определить, как патологический процесс привел пациента в состояние, в котором он предстал перед врачом.

Морганьи вошел в историю медицины как отец патологической анатомии, но можно с уверенностью утверждать, что он также является основателем современной медицинской диагностики. Благодаря его работе был сделан еще один шаг в развитии научной медицины, а анатомическая концепция настолько прочно укоренилась в умах ученых, что даже спустя столетие после его смерти она по-прежнему оставалась, выражаясь словами Рудольфа Вирхова, произнесенными в 1894 году, «концепцией будущего». Как верно сказал Вирхов, «это будущее берет свое начало со времен Морганьи. Слава ему и честь!»

Хотя именно Морганьи медицина обязана величайшим прорывом в истории человечества, дух его творчества – это суть века, в котором он жил, эпохи, название которой достойно быть написанным заглавными буквами, подчеркнутыми яркой линией, выделенными курсивом или каким-либо другим способом, достаточно выразительным, чтобы продемонстрировать ее отличие от любой другой. Это был период, в течение которого современный мир оформился и проявился. Это был век Просвещения.

До семнадцатого века и выхода на сцену его просвещенного потомства в восемнадцатом столетии умами владели невежество, традиционность, догматизм и отсутствие любопытства. Современный мир, этот новорожденный младенец, скептически отнесется к каждой йоте мудрости, доставшейся ему от предков. Большая часть научного наследия в области медицины изобиловала ошибками. То, что ложные концепции пережили столько веков, объясняется тем, как люди привыкли объяснять явления природы. На протяжении всей своей истории человеческий ум бесконечно упражнялся в создании теорий. К сожалению, мы склонны делать это и сегодня, независимо от того, располагаем мы или нет достаточной информацией для обоснования поспешных выводов. Выражаясь современным языком, мы слишком часто действуем, не имея достаточной базы данных. Выбираем несколько имеющихся в наличии результатов наблюдений, делаем некое допущение, которое мы субъективно называем объективным, и вскоре формулируем удобное обобщение, объясняющее, как мы пришли к такому заключению. В результате такого рода философствования на свет появляется теория, которая обычно не представляет собой никакой угрозы для мировоззрения, к которому наша культура, наш опыт и наши гены приучили нас. Это весьма малоэффективный подход к пониманию абстрактных феноменов, таких как любовь или политика, и абсолютно точно не метод для изучения природы.

Тем не менее в каждом поколении всегда находились люди, позволявшие себе реально смотреть на вещи и мыслить разумно, независимо от влияния, которое оказывали на нихемени существовал в атмосфере постоянно расширяющегося поля знаний, все больше его членов начали осознавать определенную интеллектуальную лень, известную человеческую склонность объяснять явления без предварительного их изучения, смотреть на вещи, не видя их. Многие из нас сейчас признают, что в поисках систем взглядов, способных объяснить устройство вселенной и самого человека, мы часто поддаемся спекуляциям и домыслам.

Определенный хрупкий порядок вещей сохранялся до тех пор, пока причудливые всеобъемлющие системы взглядов могли скрывать необъяснимое и маскировать неприятные несоответствия. Но во времена Просвещения появились образованные мужчины и женщины, показавшие, насколько опасно игнорировать непрочность ткани, из которой соткано догматическое покрывало. Только благодаря очищающей силе истины можно интерпретировать реальность таким образом, чтобы она соответствовала наивысшему благу и биологическим потребностям человечества.

Гипотетические системы взглядов, оказавшиеся несостоятельными в истории медицины, были по своей сути донельзя сверхъестественными и квазирационалистическими или вопреки логике опирались на механистические принципы, предназначенные имитировать более точные дисциплины, такие как математика или физика. Когда врачи начали понимать, что нужно решать менее претенциозные задачи, родилась наука.

Стало очевидным значение простых воспроизводимых данных, беспристрастных наблюдений, доказательств и индуктивных рассуждений, и философы-медики начали больше уподобляться ученым. И с этого момента современная эпоха медицины была готова принять бразды правления.

Поскольку все мы несем на своих плечах большой груз устаревшего наследия, несложно понять, почему становление науки, и особенно медицины, потребовало так много времени. Это могло произойти только тогда, когда мир подготовился, по словам Иммануила Канта, к «выходу человечества из возраста несовершеннолетия». Философскому движению, сложившемуся в период, когда мы начали думать и рассуждать по-новому, немцы дали название Aufkl"arung (просветление). Англичане, которые, похоже, первыми начали все это, перевели это идеально подобранное слово как «просвещение», и именно так мы и называем это время по сей день. В течение большей части восемнадцатого века европейские и американские философы работали в атмосфере, пронизанной духом эпохи Просвещения. Мыслители этой эры интеллекта отличались готовностью, больше похожей на рвение фанатика, подвергать сомнению все, что им было завещано. Непривычное мышление проникало в политику, религию, литературу и искусство и вместе с ним появился скептицизм нового сорта. Стоит ли удивляться, что в такое время естествознание (или естественная философия, как тогда называлась эта область научных знаний) вышло на первый план человеческой мысли? Даже благочестивый итальянский католик с таким христианским именем, как Джованни Баттиста, едва ли мог избежать влияния волнующего воздуха свежего бриза перемен. Хотя учения агностиков Просвещения и деистов никак не изменили религиозную веру Морганьи, он был опьянен новоявленным духом эпохи так же, как любой здравомыслящий человек. Он способствовал осознанию эволюционной объективности ученых-медиков и сформировал логическую систему, которая приведет поколение исследователей, идущих по его стопам, к взрывному ускорению прогресса.


Отличающаяся невероятной точностью наблюдений, написанная ясным разговорным языком, монография Морганьи (поскольку его письма в действительности представляют собой именно монографию) сегодня является во многих отношениях такой же увлекательной, какой она, должно быть, была для читателей, живших двести лет назад. В отличие от «пятидесятисемилетней белой праворукой компьютерной программистки, беременной третьим ребенком», пришедшей на прием в современный медицинский центр, пациенты, которых описал Морганьи в De Sedibus выглядят скорее как «мясник, у которого в течение четырнадцати месяцев наблюдалось нарушение умственной деятельности, по его словам, из-за любовного зелья, умер в начале 1719 года в результате сильного переохлаждения, поскольку недостаточно тепло одевался в самую холодную погоду». При вскрытии в мозге мясника были обнаружены уплотнения, или склеротические очаги, что в современной медицине согласуется с одной из форм дегенерации головного мозга.

Читая De Sedibus, можно с самого первого предложения истории болезни понять, с какого рода заболеванием пациент обратился к врачу: «Н. Феррарини, священник из Вероны, прежде лечился от чахотки в Венеции и в течение десяти лет до приема у доктора от односторонней головной боли в Падуе; в возрасте полных сорока трех лет, волосы седые, лицо время от времени сильно краснеет; по комплекции тела стройный, но не худой; и хотя кажется бодрым и радостным, склонен беспокоиться о пустяках и подвержен приступам гнева». Неудивительно, что однажды отец Феррарини внезапно умер, и при вскрытии было обнаружено, что он стал жертвой кровоизлияния в мозг, несомненно, из-за разрыва одного из кровеносных сосудов мозга в результате гипертонии.

Некоторые из описаний Морганьи создают яркие зарисовки особенностей и симптомов, сопровождающих начало болезни, реконструируя их так точно, что каждый стажер в наши дни сможет безошибочно воспроизвести их спросонья, обратившись к собственному опыту в работе с подобными, встречающимися во все времена случаями: «Некий мужчина, уроженец Генуи, слепой на один глаз, живущий попрошайничеством, будучи пьяным, в драке с другими подвыпившими нищими получил два удара палкой; один незначительный пришелся по руке, а другой сильный – по левому виску; так что из левого уха пошла кровь. Но вскоре после этого ссора утихла, они все вместе сели у костра; выпили большое количество вина за мир и дружбу; и немного позже, той же ночью, он умер». У современного интерна, услышавшего эту историю болезни, не возникнет сомнений в том, что покажет посмертное вскрытие: пьяный нищий умер из-за давления на кору головного мозга, оказываемого сгустком крови (который сегодня называется эпидуральной гематомой), образовавшегося между черепом и окружающей мозг мембраной. На утреннем обходе после обсуждения такого эпизода стажер, скорее всего, будет ссылаться на него, прибегая к выражению, которое чрезмерно любят молодые доктора, и называя его классическим случаем, имея в виду, что даже люди в возрасте самого старшего из лечащих врачей, вероятно, неоднократно наблюдали подобное в давно минувшие дни их стажировки еще на заре медицины. Чтобы поставить диагноз, стажеру понадобится одно из новейших медицинских устройств – томограф, а для лечения болезни он воспользуется одним из старейших инструментов – дрелью.

Морганьи не мог назвать диагноз так же, как формулируем его мы сегодня, поскольку очень немногие из симптомов, которые он так точно описал, были классифицированы и имели названия в те времена. Его исследование течения болезни ограничивается описанием посмертного вскрытия и попыткой резюмировать, чем были вызваны наблюдавшиеся при жизни симптомы. Его метод анализа настолько ясен, что не только всезнающие интерны, но даже их старшие коллеги могут поставить диагнозы из информации, изложенной на страницах его великого труда. Долгими холодными вечерами в Новой Англии я согреваю душу, вновь и вновь просматривая De Sedibus.

Одним из основных мотивов, заставляющих мужчин и женщин изучать историю, наверняка должно быть чувство приобщенности к тайным знаниям, которое приходит с размышлениями над воспоминаниями и артефактами прошедших времен. Предназначение историка – сохранение. Он пытается поучаствовать в каждой игре, в которую когда-либо играла цивилизация. Ему известно то, чего не знали участники суровых реалий, которые он изучает, и у него есть время для этого. Надежно отгородившись архивами и кипами книг от круговорота современных событий, происходящих вне его святилища, он рассказывает нам то, что исследовал вчера, проливая свет знаний на сегодняшний день. «Вчера», как оказывается, довольно уютное местечко.

Когда меня одолевает чувство усталости из-за необходимости следить за нескончаемым потоком достижений современного научного прогресса (это именно поток, говоря клише, в чем хирурги всегда были особенно хороши) в таких высокотехнологичных областях, как иммунология опухолей и хирургические техники, я хватаю медицинский журнал, лежащий на самой вершине достигающей потолка стопки его собратьев, и обращаюсь к материалу, посвященному чему-то, связанному с далеким прошлым. В целости и сохранности, элегантный и спокойный, я могу мгновенно проскользнуть в мир медицины, который, застыв передо мной, позволяет мне неторопливо его исследовать. Обладая преимуществами развития медицины последних двух веков, я нахожу такие вещи, которые старые врачи даже не предполагали обнаружить под самыми их диагностическими носами. Наполнившись теплом собственного самодовольства, я забываю, по крайней мере, на мгновение, каким невеждой я себя чувствую, сканируя заголовки статей в американском журнале по физиологии (American journal of Physiology) за последний месяц, а иногда даже (пусть Бог простит меня за это признание) и в «Анналах хирургии» (Annals of Surgery).

Морганьи – мое любимое противоядие. Когда я, скрываясь от настоящего, погружаюсь в прошлое, он всегда ждет меня там с изумительно подробными историями болезни, представляющими собой ровно настолько сложную задачу, чтобы позволить мне блеснуть своими талантами, как своего рода Уолтеру Митти в области диагностики. На написанных им двух тысячах четырехстах страницах я обнаружил случаи, среди которых первые описания известных сегодня болезней: легочной пневмонии, аневризмы, коарктации и сифилиса аорты, а также недостаточности и стеноза клапанов, сердечной блокады Стокса – Адамса, легочного стеноза, тетрады Фалло, митрального стеноза и регургитации, эндокардита, туберкулеза легких, эмболии бедренной артерии, нефрита, сифилиса головного мозга, рака желудка и кишечника, кишечных полипов, язвенного колита, болезни Крона, свища прямой кишки, грыжи Рихтера, цирроза печени, панкреатита и увеличенной предстательной железы. В его работе осталось еще много неоткрытых сокровищ, которыми можно заняться в будущие зимние вечера.

Морганьи описал атеросклероз коронарных артерий, который сопровождает боли, вызываемые стенокардией. Также он был первым, кто показал, что инсульт возникает не из-за повреждения мозгового вещества, а из-за патологических изменений в питающих его кровеносных сосудах. Каждый из этих обзоров был гигантским прорывом в понимании болезни. Пациенты, представленные читателю иногда по имени и каждый раз по профессии, фигурально выражаясь, сходят с книжных страниц, и невольно приходит на ум внушающее благоговейный страх замечание, которое должно быть выгравировано на стенах современных больничных кабинетов аутопсии: Hic est locus ubi mors gaudet succurso vitae – «Это место, где торжествует смерть, приходя на помощь жизни».

В De Sedibus есть и другие сверкающие самородки, о ряде которых я стесняюсь (но лишь на мгновение) упомянуть, потому что эти истории иногда звучат скабрезно, а иногда зловеще. Морганьи был слишком достойным человеком, чтобы обвинять его в преднамеренном стремлении вызвать у своих читателей нездоровый интерес, но тем не менее он невольно делал это. Морганьи описывает случай, произошедший с молодой жрицей любви, которая в последний момент была охвачена таким неистовым порывом сексуального наслаждения, что разорвала выстилку аорты и умерла, предположительно, в момент особенно напряженного сладострастного изгиба. Вскрытие выявило, что причиной летального события явилось то, что мы сегодня называем расслоением аневризмы аорты с гемоперикардом. Вот бесстрастное описание Морганьи клинической истории болезни, которое может представлять собой первый отчет о редком наследственном заболевании, которое станет известным как синдром Марфана – по имени француза, сделавшего его обзор в 1896 году:


Проститутка двадцати восьми лет, худощавого сложения, имела жалобы в течение нескольких месяцев и особенно в последние пятнадцать дней на определенную вялость, а также отвращение к пище и почти ко всему остальному, вследствие чего меньше употребляла еды и больше неразбавленного вина, которым всегда была склонна злоупотреблять. Некий распутник пришел в ее дом и спустя немного времени вышел с выражением недоумения и беспокойства на лице; прошло два или три часа, она не появлялась; соседи, ставшие свидетелями этих событий, вошли и обнаружили ее мертвое, уже остывшее тело, лежащее в постели в такой позе, что не вызывало сомнения, чем она занималась, когда умерла, тем более, что на половых органах была видна мужская сперма.


Иногда история болезни, представленная Морганьи, настолько ужасает, что поражает воображение читателей. В 1704 году в Болонскую больницу для неизлечимо больных был госпитализирован мужчина с аневризмой, вызванной в его случае сифилисом; со вздувшимся участком аорты, который был готов в любую секунду прорваться сквозь кожу груди:


В одном месте начала просачиваться кровь; и мужчина сам чуть не порвал кожу (она была предельно тонкой в этой области, а пациент совершенно не представлял, какая опасность ему грозит), когда начал стаскивать бинты, чтобы показать свою проблему. Понимая серьезность ситуации, врач вовремя остановил его, порекомендовав не двигаться и со всей серьезностью и благочестием подготовиться к концу его бренной жизни, который был очень близок и неизбежен. На следующий день это действительно произошло из-за огромного избытка крови, как и было предсказано, хотя и не так скоро, как ожидал пациент. Тем не менее он оставался в сознании; почувствовав, как хлынула кровь, он не только вручил себя Богу, но собственными руками поднял таз, стоявший у постели, как если бы собирал кровь другого человека, и пристроил его под зияющую опухоль, пока к нему со всех ног бежали санитарки, на чьих руках он вскоре скончался.


Умерев, этот несчастный человек принес жертву медицинской науке, как и старик с аппендицитом, и проститутка с синдромом Марфана, и семьсот других пациентов, чьи органы были описаны Морганьи, а истории болезни изучались врачами по всей Европе и Америке с целью обучения методам, разработанным в Падуе. Пять профессоров, которым Морганьи отправил копии De Sedibus, сразу же поняли важность его работы, как и многие участники научных сообществ, членом которых был его автор. В течение трех лет после публикации потребовался выпуск второго, а затем и третьего издания книги из-за высокого спроса на нее. В 1764 году Морганьи посетил врач из Филадельфии Джон Морган. Американец написал в своем дневнике, что трактат De Sedibus получил «наивысшую оценку по всей Европе, и все копии последнего [третьего] издания уже раскуплены». В том же году Сэмюэль Бард, основатель колледжа врачебного дела и хирургии при Колумбийском университете, писал своему отцу из Эдинбурга, что De Sedibus – это книга, на которую, насколько мне известно, здесь возлагают большие надежды».

И их ожидания оправдались. Благодаря De Sedibus врачи узнали, что симптомы их пациентов указывают на внутренние источники болезни. После публикации работы Морганьи было уже недостаточно просто выслушать историю пациента, осмотреть его, проверить пульс и взглянуть на мочу. Отныне врачи будут искать новые жалобные крики страдающих органов, крики не столь очевидные, требующие большего внимания, чтобы быть услышанными. Выучив уроки De Sedibus, целители стали составлять более подробные истории болезни и задавать пациентам наводящие вопросы, чтобы получить дополнительную информацию, не лежащую на поверхности. Это самый деликатный элемент искусства диагноста, искусства физического осмотра, которое берет свое начало не в безвозвратно утерянных навыках Гиппократа, а в техниках, разработанных после выхода в свет работы Морганьи. Используя знания трехмерной анатомии, врачи стали проводить пальпацию более тщательно; перкуссию, выстукивание для выявления различий в плотности ткани, описал в 1761 году немецкий врач Леопольд Ауенбруггер, но его работа не была оценена по достоинству, поэтому эту методику пришлось заново открывать ученику Морганьи французу Жану-Николасу Корвисарту. Но самое сакраментальное событие в развитии физической диагностики произошло в 1816 году, когда Рене Лаэннек изобрел стетоскоп, вдохновив врачей к дальнейшим открытиям в методологии медицинской экспертизы.


Репутация Морганьи и до 1761 года была впечатляющей, а после опубликования De Sedibus на него стали смотреть как на ведущего ученого в области медицины. В своем журнале Джеймс Босуэлл рассказывает забавную историю о Сэмюэле Джонсоне, предложившем ему написать в Падую письмо и попросить профессора произвести вскрытие скорпиона, чтобы разрешить биологический спор между ними. Босуэлл предпринял грандиозный тур на континент для встречи с Морганьи, которого он описал в своих воспоминаниях за 27 июня 1765 года как «прекрасного достойного человека в летах», считавшего, что он посвятил научным исследованиям слишком много времени из своих восьмидесяти трех лет: «Я провел свою жизнь среди книг и трупов». Фредерик Поттл, биограф Босуэлла, писал, что молодой шотландец отправился в Падую с целью «отчасти встретиться со знаменитым ученым, отчасти получить профессиональный совет» относительно постоянно возобновлявшейся гонореи, которая преследовала его после частых любовных интрижек. Морганьи посоветовал ему не употреблять алкоголь, делать легкие физические упражнения и прекратить спринцеваться. Ни к одной из рекомендаций Босуэлл, похоже, не прислушался. Отношение профессора к медицине и к жизни иллюстрируют слова, сказанные им британскому гостю: «Врач учится у природы, которая действует поступательно, шаг за шагом, без рывков и ограничений». Порывы и ограничения были в стиле Босуэлла, так что он был обречен на долгую и глубокую связь со своей капающей болезнью.

За год до консультации Босуэлла Морганьи посетил ранее упомянутый доктор Джон Морган, один из основателей факультета Филадельфийского колледжа – учреждения, ставшего впоследствии первой медицинской школой Америки. В своем журнале 24 июля 1764 года Морган описал свое впечатление о старом анатоме: «Пошел выразить свое уважение и вручить письмо от доктора Серрати из Болоньи знаменитому Морганьи. Он принял меня с величайшей обходительностью, какую только можно вообразить, и благосклонно оказал мне массу любезностей. Ему сейчас 82 года, но он все еще читает без очков и бодр, как пятидесятилетний». Дальше Морган рассказывает трогательную историю, произошедшую, когда гостеприимный хозяин показывал ему рисунки своих предшественников, выставленные в Падуанском музее анатомии. Среди них были два портрета красивых молодых женщин, выполненных пастелью. На вопрос, кто они, Морганьи ответил, что это его младшие дочери. Восемь из его дочерей ушли парами в четыре разных монастыря. Две последние выбрали строгий орден францисканцев, где требовалось всегда ходить босиком и скрывать лицо за вуалью. «Перед тем, как они отгородились таким образом от жизни, известная художница Розальба, подруга Морганьи, втайне от него нарисовала эти портреты и подарила ему. Поскольку другие, менее строгие ордена позволяли оставлять лица открытыми, поводов для создания портретов остальных дочерей не было». Итак, среди научного снаряжения и сувениров, собранных за долгую жизнь, проведенную «среди книг и трупов», висели портреты двух горячо любимых юных дочерей, Маргариты и Луиджии Доменики Розы, устремивших взгляды на своего обожаемого отца так же, как когда он смотрел в их лица в последний раз.

Непоколебимый нежный союз Джованни Морганьи и его верной жены Паолы закончился с ее смертью 2 сентября 1770 года. Престарелый вдовец ненадолго задержался на этой земле после ухода свой половины. Тот, чья работа пролила свет на патологическую основу инсульта, теперь умер от кровоизлияния в мозг, так же, как его учитель Вальсальва и учитель его учителя Мальпиги. Он умер в своем доме под номером 3003 по улице Via S. Massimo, где он жил со своей семьей, где и сейчас можно увидеть мемориальную доску с простой надписью «Дж. Б. Морганьи, основатель патологической анатомии, умер здесь 6 декабря 1771 года».

За восемь лет до смерти Морганьи отцы его родного города разместили в муниципальном зале мраморный медальон с изображением самого известного сына Форли. В стиле, типичном для маленьких городков, они перестарались с надписью на медальоне, определяющей место своего героя в истории человечества: «Джованни Баттиста Морганьи – дворянин Форли. В 1763 году горожане Форли возвели в его честь мраморный памятник, потому что он отличился перед своей страной и всеми людьми в мире своими открытиями и великолепными книгами. Деятели науки искренне убеждены, что Морганьи – самый выдающийся представитель человеческой расы». Не сохранилось никаких записей о сдержанной реакции Морганьи, когда он впервые прочитал эти слова. Скорее всего, благодушное стремление городских жителей прославить себя, восхваляя его, вызвало у него лишь снисходительную улыбку. Слишком тактичный, чтобы обидеть мэра, выразив неудовольствие высокопарным преувеличением, написанным на медальоне, он, вероятно, поблагодарил комитет, пожал всем руку, вернулся в свой экипаж и уехал в Падую, чтобы сделать очередное вскрытие.


5.  Наш главный консультант – сама природа. Открытие большого круга кровообращения Уильямом Гарвеем | Врачи. | 7.  Почему цвет листьев меняется осенью. Хирургия, наука и Джон Хантер