home | login | register | DMCA | contacts | help | donate |      

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я


my bookshelf | genres | recommend | rating of books | rating of authors | reviews | new | форум | collections | читалки | авторам | add



15. Новые сердца вместо старых. История трансплантации

Пусть Бог хранит в своем царстве душу молодого человека, чье сердце бьется в моей груди. И пусть семью донора утешит мысль о жизни, которую их сын оставил в наследство.

Рэймонд Эдвардс, 9 апреля 1986 года, из письма, написанного сотруднику больницы Йель – Нью-Хейвен спустя месяц после трансплантации сердца

История болезни конца двадцатого века:

В десять часов вечера 20 августа 1975 года сорокадвухлетний метеоролог национальной метеослужбы приехал в приемный покой больницы Милфорда штата Коннектикут, жалуясь на тошноту, потерю аппетита и боли в животе. Симптомы появились два дня назад, начавшись с генерализованной боли вокруг пупка, которая затем постепенно переместилась в правый нижний квадрант. В первый день возникновения симптомов больного вырвало один раз. Когда он шел от регистратуры в приемную, сопровождавшая его медсестра заметила, что он немного прихрамывал, стараясь удерживать вес тела в основном на левой ноге. При осмотре врач, нажимая пальцами на область с выраженной симптоматикой, определил крайнюю ее чувствительность. Расположенные в верхнем слое мышцы были неподатливыми и жесткими, а живот был умеренно вздут. Надев на руку перчатку и введя палец в прямую кишку пациента, доктор выявил значительный дискомфорт в правой верхней ее части. Был диагностирован аппендицит и приглашен хирург для консультации.

Пришедший через полчаса врач отметил, что пациент настолько обезвожен, что его речь немного неразборчива из-за сухости языка. Поскольку каждое движение причиняло ему боль, он неподвижно лежал на правом боку, подтянув колени к животу. К этому времени анализ крови, заказанный медсестрой приемного отделения, был завершен и показал заметное повышение уровня лейкоцитов и увеличение доли полиморфно-ядерных лейкоцитов, что означало наличие сильного воспалительного процесса в организме. Уровень гемоглобина и основные показатели химического состава крови были в норме. Рентген грудной клетки также не показал отклонений. Одна из волн электрокардиограммы свидетельствовала о некоторых неспецифических изменениях, но в остальном не было выявлено ничего угрожающего.

Хирург подтвердил диагноз врача из отделения неотложной помощи. После того как пациенту рассказали о пользе и рисках будущей операции, он подписал то, что юристы называют информированным согласием. Ему побрили живот и увезли в операционный зал.

Операция началась примерно через два часа после прибытия пациента в отделение неотложной помощи. После индукции общей анестезии был сделан короткий разрез в области правого подреберья, разведены в стороны залегающие под кожей мышцы и открыта брюшная полость. Смесь дурно пахнущей жидкости и гноя вырвалась наружу через разрез, точно так же, как у старика из Болоньи, которого вскрывал Джованни Морганьи два с половиной столетия назад. Хирург подтянул основание слепой кишки с воспаленным перфоративным аппендиксом в операционное поле.

Аппендикс удалили, на его место вставили дренаж и закрыли рану. Два часа спустя больного перевели в палату. Кроме курса антибиотиков и нескольких доз демерола в течение первых сорока восьми часов после операции другие лекарства не применялись. После нескольких тяжелых дней началось восстановление без каких-либо осложнений. Через неделю пациента выписали. Вскоре он вернулся к работе – предсказывать погоду, а разорвавшийся аппендикс остался в прошлом. Все расходы на его лечение были оплачены по страховому полису, субсидируемому правительством.

Этим сорокадвухлетним мужчиной был Рэймонд Эдвардс. Поскольку хирург, который оперировал его, был моим другом, мне случилось встретиться с ним через несколько дней после только что описанных событий. Снова я увидел Рэя одиннадцать лет спустя, когда в случайном разговоре со знакомым хирургом узнал, что ему два дня назад сделали еще одну операцию, но на этот раз гораздо более серьезную, чем аппендэктомия. Он лежал в кардиологическом отделении интенсивной терапии в больнице Йель – Нью-Хейвен после успешно проведенной трансплантации сердца.

За два с половиной века, прошедших после того, как Морганьи препарировал гнойный труп старика из Болоньи, научная медицина сделала большой шаг вперед. Во-первых, было установлено, что каждый симптом имеет определенное анатомическое обоснование, и место его происхождения можно отследить. Морганьи считал симптом «криком страдающего органа». Постепенно выяснялось, что он с одинаковой вероятностью может быть криком страдающих тканей, клеток и молекулярных структур. Между тем различные типы симптомов были дифференцированы друг от друга, классифицированы и систематизированы по группам, ассоциирующимся друг с другом и достаточно предсказуемых, чтобы обеспечить диагностирование конкретных заболеваний. Быстрое развитие методов осмотра в начале девятнадцатого века позволило определять у живых пациентов внутренние изменения, которые впоследствии будут подтверждаться результатами аутопсии. К середине столетия врачи научились довольно точно диагностировать разнообразные болезни с помощью своих ощущений и стетоскопов. Вскоре после этого все большее понимание тайн физиологии сделало возможным анализ не только физического расстройства, связанного с болезнью, но и химические флуктуации.

Медицина как наука не смогла бы найти надлежащих способов лечения, если бы не решила проблему определения причин появления недугов. Морганьи положил начало поискам обнаруживаемых последствий, возникающих в процессе болезни. Он старался выяснить те первичные стимулы, которые приводят к этим последствиям и о которых у него не было никакой информации. Почему в легких развивается пневмония, а в печени – цирроз? Откуда берется кальций, который покрывает внутреннюю поверхность стареющих кровеносных сосудов таким толстым слоем, что они становятся практически непроходимыми, в результате чего разрушаются ткани, которым не хватает питания? Почему клапаны сердца утолщаются и теряют эластичность, и почему извилины головного мозга иногда выравниваются? Что провоцирует рост опухоли или сердечную недостаточность? Отчего почка теряет свою способность отфильтровывать примеси? Что повышает уровень сахара в крови при диабете?

В соответствии с редукционистским, узконаправленным подходом к болезни казалось вполне логичным, что должен быть какой-то конкретный редукционистский ответ на вопрос о причине возникновения каждого заболевания. Если болезнь представляет собой определенный патофизиологический субъект, почему не допустить вероятность существования определенного инициирующего этот процесс вещества? Когда Пастер и Кох, с помощью Листера, открыли источник некоторых недугов в реальных патогенных бактериях, казалось, ожидания научной медицины наконец воплотились в жизнь: появилось доказательство того, что каждая болезнь имеет собственную отдельную этиологию. Если появилась возможность найти отдельные унитарные причины для каждой человеческой болезни, значит, рождение специфической терапии уже не за горами. И действительно, бактериологическая концепция стала основой медицинских изысканий на сотни лет. Отныне поиск конкретных причин, инициирующих развитие каждой болезни, был делом исследователей. Современные медицинские исследования в значительной степени опирались на предположение, что источник любого отдельного заболевания унитарен и может быть обнаружен в лаборатории.

Редукционистский подход является по своей сути эмпирическим. Он не предполагает рационального осмысления, избегая соблазна спекулировать данными, не подтвержденными наблюдением и экспериментом. Такой подход отрицает, что болезнь вызывается нарушением общего равновесия между различными внутренними и внешними стабилизирующими механизмами человеческого организма и окружающей среды, а следовательно, не допускает возможности восстановления здоровья путем воссоздания этого гипотетического баланса. При этом диагноз зависел от объективно проверяемых показателей, а терапия опиралась на методы, результаты которых можно измерить. В этом состоит смысл философского постулата, утверждающего, что каждое явление имеет свою отдельную причину; это антитеза холизму Гиппократа; это средство, с помощью которого были сделаны практически все достижения в современной научной медицине; это причина, по которой в отличие от пожилого мужчины из Болоньи Рэймонд Эдвардс, прошедший экспресс-диагностику и оперативную, основанную на патофизиологии терапию, выздоровел без каких-либо осложнений. И именно поэтому тому же Рэймонду Эдвардсу одиннадцать лет спустя заменили его больное сердце здоровым органом семнадцатилетнего юноши. Трансплантация органов – это яркий пример успехов, достигнутых благодаря редукционизму. Однако изменения не заставили себя долго ждать.

Несмотря на то, что трансплантация является вершиной достижений современной лабораторной науки, размышления о ней вновь возвращают нас к вопросам, которые традиционно считались философскими. Сегодня ученые, изучающие характеристики ДНК, должны также найти ответ на вопрос: что это значит – быть человеком? В наши дни специалисты по электронно-микроскопическим исследованиям и типированию тканей анализируют природу человеческой индивидуальности и, возможно, даже самой души – его или ее личности, как сказал бы современный писатель. Когда молекулярные биологи говорят о распознавании организмом собственных клеток, отторжении чужеродных и обретении толерантности, используемые ими слова имеют и морально-философский подтекст, связанный с их работой. Редукционизм волей-неволей приводит их к видению целительства как искусства столь же целостного, сколь и научного. Их работа заставляет нас думать о пациенте в целом, включая окружающий его мир и влияние, которое он оказывает не только на его болезнь, но и на инструменты исцеления.

Трансплантация нового сердца Рэю Эдвардсу свидетельствует о непрерывном развитии медицины, начавшемся в Греции за четыре столетия до Рождества Христова. Дебютировав с серии спекуляций, этот процесс не приводил к значительным успехам до тех пор, пока не были отброшены старые идеи о гуморах и дисбалансе и на службу человечеству не пришла наука. В течение века мы не ставили под сомнение предположение, что все причины любого заболевания и все средства исцеления можно обнаружить в лабораториях наших научно-исследовательских институтов и медицинских колледжей. Мы называем медицину искусством, хотя в действительности нам следовало думать о ней как о науке. Именно в науке мы искали решение каждой проблемы.

Что ж, исцеление – это, безусловно, искусство. В своих суждениях, в своей мудрости и поисках смысла человечности врач является целителем настолько, насколько ему позволяет его научная подготовка. Имея в виду вопросы нравственного, религиозного, социального, правового, экономического и кто еще знает какого характера, такая новая область как трансплантация оказывается на пересечении всех известных с древности направлений медицины, а также служит местом встречи науки с обществом, от которого она ждет поддержки.

Кроме этого, технонаука современных редукционистских исследований меняет кое-что еще. Я имею в виду нашего старого друга – теорию причин возникновения заболеваний. Мы только-только начинаем рассматривать болезнь как результат воздействия не одного конкретного вещества, а группы взаимосвязанных факторов, которые, действуя совместно, приводят к синергизму их этиологии. Почему один человек выкуривает две пачки сигарет ежедневно и не заболевает раком легких, в то время как его сосед делает то же самое и умирает от злокачественной опухоли в свои пятьдесят? Почему в Средние века от чумы погибали не все, кто ею заразился? Почему сердце Рэя Эдвардса не справилось с кардиомиопатией, хотя миллионы людей пережили воздействие вируса, который вызывает это осложнение? Теория причин возникновения заболеваний не дает ответов на эти вопросы. Их следует искать скорее в новых подходах медико-биологической теории, новой парадигмы, как ее некоторые называют.

Существуют явления, которые клиницисты встречают каждый день и все же не могут их объяснить; похоже, они выходят за рамки медицинской модели: одна болезнь – одна причина. Например, пациенты с оптимистическим отношением к жизни часто выздоравливают лучше, чем больные-пессимисты. Все мы знаем об этом, но пока никто не понимает механизм этого феномена. Нам также известно, что не всем пациентам помогает терапия, основанная на теории унитарных причин. Если десять процентов больных не выздоравливают, несмотря на теоретически идеальное лечение, должно быть что-то, чем они не похожи на подавляющее большинство своих собратьев. Характер заболевания может не соответствовать представлениям столетней давности, когда бактериологи доказали давнее предположение о существовании унитарной причины каждого недуга. Пришла пора начать думать в рамках новой парадигмы, в которой психологические и экологические исследования соседствуют с результатами изысканий иммунологии, генетики и бактериологических лабораторий. Именно на базе этой интеграции будет формироваться будущий образ медицины. Когда это произойдет, мы исполним ожидания наших предков, Гиппократа и его мировоззренческих противников – коллег книдийцев. В слиянии двух этих философий лежит будущее целительства.

История пересадки сердца Рэя Эдвардса берет начало в классической древности. На самом деле, она начинается с мифа, который стал для западных языков источником того слова, смысл которого выражает не только то, что представляет собой трансплантация, но и то, чем она не является. В «Илиаде» Гомер рассказывает о Беллерофонте, бесстрашном убийце монстров, которому повелитель Ликии поручил уничтожить сотворенную богом Химеру. Беллерофонт отправился на крылатом коне Пегасе с приказом «убить Химеру, к которой никто не мог приблизиться; бессмертное создание, не похожее на человека: спереди как лев, сзади как змея, в середине как коза, при этом изрыгает огромные клубы яркого пламени».

Слово «химера» имеет в английском языке два значения. Первое из них относится к существу, созданному, как Химера из частей нескольких различных особей или существ разных видов. Второе используется для обозначения идеи, которая так же, как животное Химера, причудлива и абсурдна, в смысле невозможности ее существования. Прилагательное «химерический» в Большом словаре Вебстера означает «воображаемый, причудливый, фантастический, дикий или нереализуемый; то, что может существовать только в воображении».

Разгадав загадку трансплантации, ученые подтвердили понятие химеры в первом ее значении, и опровергли во втором. В конечном счете, химера оказалась не такой уж химерической. В организмы первых, созданных в лабораториях химер были введены ткани или клетки животного-донора, при этом оба партнера по транзакции находились на ранней стадии эмбрионального развития. С того времени, когда проводились эти эксперименты с элементарными зоологическими формами жизни, прогресс не стоял на месте, и сегодня мы являемся свидетелями осуществления пересадки полностью сформированных сложных органов от одного взрослого человека другому. Мы живем в эпоху, когда выполняется трансплантация почек, печени и сердца, а скоро мы услышим об успешных операциях с поджелудочной железой и кишечником, не говоря уже о тканях самого головного мозга. Возможно, наступит день, когда только пересадка мозга целиком будет по-прежнему проблемой для наших медицинских технологов, но существует вероятность, что их изобретательность и проворные пальцы справятся и с этой грандиозной задачей.


Врачи.

Иллюстрация из сделанного Тальякоцци описания реконструкции утраченного носа. Шина удерживает предплечье рядом с головой до тех пор, пока кожный лоскут не включится в кровоснабжение сосудов лица. Фотография Уильяма Б. Картера. (Любезно предоставлено Библиотекой медицинской истории Йеля.)


Процесс, посредством которого «нереализуемая» идея химеры превратилась в повседневную реальность, стал возможен только благодаря Везалию, положившему начало новому этапу развития медицины. Если опустить благочестивые легенды средневековых святых и восточных мудрецов, повествующих об обмене различными частями тела между некоторыми из их пациентов, мы стремительно промчимся через три тысячелетия, от тринадцатого века до нашей эры к шестнадцатому веку нашей эры, где встретимся с Гаспаром Тальякоцци, хирургом и одновременно профессором анатомии и медицины Университета Болоньи. После его смерти в 1599 году отцы города поставили в память о нем статую в университетском анатомическом театре. Чтобы увековечить самое важное достижение почившего, он был изображен с человеческим носом в руке. Именно Тальякоцци разработал методику реконструкции столь важного обонятельного орудия у тех, кто по тем или иным причинам его утратил. В эпоху, когда ампутация носа была распространенной формой наказания, как законной, так и преступной, такой человек действительно был весьма ценным горожанином.

Для нас не важна техника операции Тальякоцци; достаточно сказать, что она была связана с приращением к лицу того, что сегодня мы называем кожным лоскутом на питающей ножке, который остается соединенным с верхней частью руки. В течение двенадцати дней рука фиксировалась специально сконструированной шиной, чтобы закрепить трансплантат в нужном положении. После этого трансплантат отрезался от конечности, и новому носу постепенно придавалась надлежащая форма в процессе серии незначительных процедур. Количество операций с удачным результатом было велико, и метод успешно применялся для реконструкции губ и ушей. По разным причинам, он не прижился в Европе, хотя утверждают, что в восемнадцатом и девятнадцатом веках восстановление носа пользовалось большой популярностью среди некоторых хирургов в Индии.

Самым важным достижением Тальякоцци является не столько его технические инновации, сколько понимание уникальности тканей каждого человека. Он дал толчок к размышлениям об использовании донорской кожи, но, в конце концов, от этой идеи отказались, прежде всего из-за невозможности удерживать двух человек связанными вместе в течение двенадцати или более дней. Но существовала и другая причина, которая в нескольких простых предложениях обнаруживает главную тайну трансплантации:


Особые качества человека не позволяют нам использовать ткани другого человека. Ибо такова сила и мощь индивидуальности, что если кто-то думает, что можно ускорить и улучшить сращивание при реализации даже самой незначительной части работы, он, по-моему, просто фантазер и плохо разбирается в физических науках.


Эти «сила и мощь индивидуальности» стояли на пути предсказуемо успешной трансплантации тканей от одного взрослого человека к другому. Тальякоцци, хотя он не оставил никаких записей об этом, пытался пересаживать кожу, полученную от донора, но каждый раз терпел неудачу. Каким-то образом он пришел к осознанию того, что человеческое тело обладает способностями опознавания собственных тканей и отторжения чужеродных. Формула «кость от кости моей, плоть от плоти моей», в буквальном смысле, справедлива и для трансплантации. Все, что признается чужеродным, отторгается. Только Адам, Ева и однояйцевые близнецы могут быть донорами друг для друга.

Таким образом, рассказ о прошлом трансплантации становится историей развития нашего понимания того, что клетки каждого из нас скрывают внутри себя нечто уникальное, что делает их неизменно неповторимыми. За неимением лучшего термина мы можем использовать слово «самость». Как только наука определила существование самости, стало необходимо исследовать ее составляющие: каковы специфические качества, делающие клетку и всех ее сотоварищей исключительной частью одного человека и чуждой всем остальным? Каков механизм, с помощью которого организм животного узнает клетки другого существа и каким образом он их отторгает, уничтожая как нежеланных захватчиков? И, выяснив природу этих механизмов, как их можно преодолеть? Как добиться, чтобы потенциальный реципиент перестал быть ксенофобом и не разрушал донорскую протоплазму? Иначе говоря, как сделать человека более толерантным к пересаженным тканям другого?

У нас уже имеется длинный список вопросов, и их появится еще больше по мере продолжения повествования. Перечень же тех, кто пытался ответить на них, в тысячу раз длиннее. И даже если называть только имена тех, кто сделал самый значительный вклад в развитие этой области медицины, потребуется слишком много места и нарушится легкость восприятия моего рассказа. Поэтому данная глава посвящена не одному исследователю, а медико-биологической науке конца двадцатого века, усилиям не столько отдельных людей, сколько больших групп талантливых ученых. Сегодняшние и завтрашние исследования проблем трансплантации являются частью международного сотрудничества и соревнования многих ученых, работающих в этом направлении. Речь пойдет о нобелевских лауреатах и никому не известных аспирантах, исследованиях в области фильтрации и прагматических клинических решениях, а также о тайном стремлении каждого из нас к бессмертию, если не тела, то хотя бы имени. Список включает также, и это правильно, ряд нравственных вопросов, стоящих перед нашим обществом. Для врачей, в конечном счете, самым важным аспектом их деятельности являются их пациенты, которые подобно Рэю Эдвардсу приходят к ним в надежде обрести утраченное здоровье, а иногда и продлить годы жизни.

Время от времени врачам удавалось пересадить небольшую часть тканей от одного организма к другому. Похоже, что эти эксперименты были успешными лишь в редких случаях, а в случае с человеком и вовсе единичными. Чтобы проиллюстрировать один из таких уникальных случаев, когда трансплантат якобы прижился, несмотря на все сложности, приведу историю Уинстона Черчилля, рассказанную им в его автобиографической книге «Мои ранние годы». Случилось она во время Суданской войны в 1898 году. Вот подробное описание пожертвования лоскута кожи раненому товарищу по оружию:


Благодаря героизму одного из солдат Молино был спасен из опасного сражения с дервишами. Теперь он направлялся в Англию под присмотром медсестры из госпиталя. Я решил составить ему компанию. Во время нашей с ним беседы пришел доктор, чтобы сделать перевязку. Рука была ужасным образом рассечена, и доктор решил немедленно сделать пересадку кожи. Он что-то тихо сказал сестре, и она обнажила свою руку. Они отошли в уголок, и он начал делать надрез на ее коже, чтобы снять лоскут для пересадки Молино. Бедняжка побледнела как смерть, и доктор повернулся ко мне. Это был высокий тощий ирландец. «Что ж, придется позаимствовать у вас», – заявил он. Выхода не было, и, когда я закатал рукав, он добродушно добавил: «Слыхали, наверное, как шкуру сдирают живьем? Вот сейчас мы примерно этим и займемся». После чего он принялся срезать с внутренней стороны моего предплечья клочок кожи с прилегающим к ней кусочком плоти размером с шиллинг. То, что я испытал, пока он орудовал бритвой, медленно водя ею взад-вперед, вполне можно сравнить с муками ада. Однако я выдержал все, и в руках доктора оказался прелестный лоскутик кожи с тонким слоем подкожных тканей. Эта драгоценная заплатка была пересажена на рану моего приятеля, где и находится по сей день, служа ему верой и правдой. Мне же в качестве сувенира достался шрам.


На этот забавный рассказ можно посмотреть с любой из трех возможных точек зрения: может быть, все это правда, и в таком случае он представляет собой описание одного из чрезвычайно редких примеров успешной пересадки неподготовленному реципиенту; или лоскут, который Черчилль счел успешным трансплантатом, был просто отторгнут и мумифицирован, послужив покрытием на руке счастливчика Молино, пока его кожа не затянула относительно небольшую область раны; и, наконец, всегда есть вероятность, что эта легенда – просто выдумка. Молино никогда не представлял публике собственную версию событий, как и «высокий тощий ирландец», освежевавший предплечье Черчилля. Из уважения к памяти великого человека, терзаясь сомнениями, между рациональной и снисходительной версией я выбираю вторую, поскольку в ней наилучшим образом предстает чудо, создаваемое искусством хирурга.

В результате работы нескольких исследователей девятнадцатого века постепенно выяснилось, что аутотрансплантаты (ткани одного животного), аллотрансплантаты (ткани животных одного вида) и ксенотрансплантаты (ткани животных разных видов) ведут себя совершенно по-разному при пересадке от экспериментального донора к реципиенту. В первые два десятилетия двадцатого века некоторые проницательные исследователи предполагали, что практически стопроцентное отторжение аллотрансплантатов обусловлено какими-то еще неизвестными свойствами иммунитета. Согласно их дальновидной гипотезе, трансплантаты отторгались потому, что тело реципиента было невосприимчиво к ним так же, как к любому другому инородному материалу. Но, кроме этого, невосприимчивость оказалась весьма специфичной в отношении конкретных доноров, становившихся источником чужеродных тканей. В процессе экспериментов были обнаружены некоторые явные указания на то, что каждый организм обладает особым «я», которое особое «я» реципиента воспринимает как чужого, и вызывает направленную против него иммунную реакцию. Как и при других иммунных реакциях, инородное вещество содержит вещества, называемые антигенами, которые являются специфичными только для собственного организма. Когда хозяин обнаруживает чужой антиген, он производит антагониста к нему, подобного антителу, которое борется с бактериями или вирусами. Антигены вируса вызывают у пациента выработку антител для борьбы с микробами, включающимися в процесс, в результате которого они погибнут. Точно так же антигены тканей трансплантата запускают каскад событий, которые приводят к образованию клеток-убийц, атакующих его.

Процесс отторжения трансплантата со временем стали считать подобным реакции «антитело – антиген». Проще говоря, хозяин узнает инородность пересаженной ткани и производит клетки-убийцы, которые помогают ее уничтожить. Из наблюдений нескольких исследователей из разных стран стало понятно, что каждый индивидуум обладает собственным весьма специфичным видом антигенов, таким же уникальным, как его отпечатки пальцев. Теория иммунного ответа на трансплантацию полностью подтвердилась в 1944 году, когда молодой зоолог из Оксфорда Питер Медавар разработал эксперимент, несомненно доказывающий, что повторная трансплантация от одного и того же донора приводит к ускорению реакции отторжения. После этого он провел серию блестяще продуманных опытов, которые легли в основу большей части современных исследований в области трансплантационной биологии и явлений невосприимчивости и толерантности.

Таков механизм одновременного узнавания и отторжения. Жидкости и клетки хозяина узнают антигены донора, поскольку они ему не принадлежат, и создают вещества, которые приводят к разрушению инородного трансплантата. Дальнейшие попытки пересадки только увеличивают свирепость процесса отторжения.

Как только была установлена природа невосприимчивости, начался поиск методов типирования антигенов тканей согласно тому же принципу, что и антигены разных групп крови. Аналогия между кровью и другими тканями очевидна: переливание крови – это, в конце концов, лишь вид трансплантации, но это трансплантация субстанции с большой долей основных антигенов, что делает переливание сравнительно безопасной процедурой. Однако антигены, участвующие в трансплантации органов, гораздо разнообразнее. Тем не менее их, к счастью, тоже можно разделить на те, что являются основными, и те, значение которых не так велико. Поиск основных трансплантационных антигенов начался в конце 1940-х, а к началу 1950-х годов стало возможным примитивное типирование тканей, аналогично тому, как образец крови типируется и сопоставляется с кровью потенциального реципиента.

Спустя три декады успешных исследований типирование тканей достигло такого уровня, что метод стал потенциально полезным инструментом в определении совместимости планируемого для трансплантации органа донора с организмом реципиента. Изменилось даже его название – теперь он называется «тест на гистосовместимость». Сегодня известно, что на шестой хромосоме каждой клетки нашего тела существуют особые зоны, где находятся основные антигены гистосовместимости. Эти методы были разработаны для того, чтобы установить присутствие самого сильного из антигенов гистосовместимости, или антигенов трансплантации. В зависимости от степени сходства антигенов донора и реципиента, результат тестирования классифицируется как A-, B-, C- или D-совпадение. Если бы я мог сказать, что А-совпадение означает идеальную совместимость, то эту сагу можно было бы и закончить, но это, безусловно, не так, поскольку на результат операции влияет множество других, менее сильных антигенов. В настоящее время тестирование на гистосовместимость служит важным критерием для трансплантации. Нет ничего невозможного в том, что в ходе дальнейшего развития научной медицины появится гораздо более надежный метод сопоставления реципиента с донором.

Поскольку типирование тканей представляет собой достаточно непредсказуемый процесс, на него нельзя полагаться как на способ исключения возможности отторжения аллотрансплантата. Остаются два других логических пути: либо сделать иммунную систему реципиента более толерантной к трансплантационным антигенам донора, либо изменить донорскую ткань так, чтобы она стала менее зловещей. Последний подход пока не привел к значительным успехам. Однако первый – достижение приобретенной толерантности – настолько хорошо зарекомендовал себя в лабораторных условиях, что был принят в качестве практической основы для дальнейших исследований. В сущности, на этом принципе разработаны методики трансплантации сегодняшнего дня.

В идеале однажды у нас будут методы, с помощью которых будет возможно оптимальное сопоставление тканей донора и реципиента. Когда мы добьемся этого, то сможем комбинировать его с инъекциями соответствующей сыворотки реципиенту (или каким-то другим специфическим способом управления иммунной системой), чтобы приобретенная толерантность к донорским антигенам, как к основным, так и менее значительным, быстро встраивалась в борьбу с остаточной несовместимостью. Тогда проведение аллотрансплантации будет относительно безопасно. За достижения в исследованиях, прояснивших причину отторжения и основу толерантности, было присуждено уже несколько Нобелевских премий. Макфарлейн Бернет и Питер Медавар, вероятно, самые известные из ученых, проливших свет на мрак, так долго скрывавший природу этих механизмов.

Пока наука не достигла безупречной иммунологической толерантности, будут использоваться менее эффективные методы, чтобы избежать отторжения донорской ткани при трансплантации. Единственная ситуация, когда не возникает никаких иммунологических проблем, это если донор и реципиент – однояйцевые близнецы, поскольку происхождение из одного и того же яйца обеспечивает им одинаковые антигены. Иммунные механизмы одного близнеца не считают антигены другого чужеродными, потому что они точно такие же, как и его собственные. Первая успешная пересадка почки была выполнена между такими близнецами в бостонской больнице Питера Бента Бригэма в 1954 году. С тех пор сделано много таких операций.

Поскольку точные методы пока недоступны, врачи, работающие с трансплантацией, вынуждены полагаться на общие приемы полного подавления иммунного механизма реципиента. Когда тормозится способность реципиента к эффективной иммунной защите, у него меньше шансов побороть антигены донорской ткани. Но беда в том, что не существует методов ограничения ингибирования, чтобы ослабить только те оборонительные силы организма, которые направлены непосредственно против трансплантированной ткани; подавление иммунной системы подрывает способность противостоять любой чужеродной субстанции, в том числе бактериям, вирусам и другим разнообразным агентам-захватчикам. Цена иммуносупрессии – инфекция.

Между Сциллой сепсиса и Харибдой отторжения трансплантологи добились непревзойденного мастерства в достижении баланса. Хрупкое равновесие между двумя угрозами достигается с большим трудом и легко нарушается самым минимальным изменением обстоятельств. Чтобы предотвратить падение пациента в пучину отторжения, в распоряжении врача-клинициста имеется множество подавляющих иммунитет лекарств, а чтобы оградить реципиента от риска попасть в загребущие руки грозной инфекции, существует еще более впечатляющий арсенал антибиотиков и асептических технологий. Хирург-трансплантолог осторожно шагает по туго натянутому канату, с набором лекарств от всех болезней в каждой руке, в то время как пациент пытается удержаться у него на спине. Конечно, хирург не одинок, и его поддерживает консилиум консультантов: иммунологов, генетиков, фармакологов и терапевтов. Неожиданный выкрик или слишком громкий звук, раздавшийся среди аудитории, – и он может сорваться и упасть. Всегда балансирующий на опасной высоте, трансплантолог – один из наиболее решительных врачей в больнице и самая уязвимая химера, наполовину герой, наполовину осел, в какую-то минуту кажущийся первым, а спустя мгновение – уже вторым.

Когда иммуносупрессия достигла такой стадии развития, что стало возможным ее практическое применение, началась эпоха клинической трансплантации органов. Хирурги задолго до ученых работали в лабораториях с пересадкой различных структур между разными видами и особями, хотя технические навыки – не единственное, что имело значение. Так было в самом начале двадцатого века. Между 1904 и 1910 годами новатор-исследователь Алексис Каррель, сам трансплантировавшийся из Франции в Чикаго, провел со своим коллегой Чарльзом Гатри серию экспериментов по пересадке почек, сердца и других органов. Именно в этот период он разработал метод анастомоза кровеносных сосудов, который стал основой стандартной технологии, применяемой хирургами с тех пор. За это достижение в 1912 году он был удостоен Нобелевской премии. Хотя его конечной целью была разработка операции для лечения пациентов с почечной недостаточностью, он вскоре понял, что такое решение для клинических случаев невозможно, пока основная биологическая проблема отторжения не будет решена. В 1914 году он писал швейцарскому хирургу Теодору Кочеру:


Относительно гомопластической трансплантации [аллотрансплантатов] органов, таких как почка, положительных результатов, которые стоило бы отметить, я никогда не встречал… тогда как при аутопластической трансплантации [аутотрансплантатов] результат всегда был позитивным. Биологическая сторона вопроса должна быть исследована гораздо больше, и необходимо выяснить, как предотвратить реакцию организма на новый орган.


На самом деле, помощник Карреля, Гатри, нашел ключ к разгадке «биологической стороны вопроса» двумя годами ранее, когда написал:


Никто, несмотря на большое количество экспериментов, пока не смог сохранить животному жизнь на протяжении сколько-нибудь продолжительного периода времени, пересадив ему почку или почки другого животного после удаления его собственных… В любом случае прогноз неутешительный, и свойства иммунитета, которые дают такие блестящие результаты во многих других областях, по-видимому, стоит протестировать и в этом случае.


Поскольку стал понятен биологический источник отторжения, попытки трансплантировать ткани и органы между донором и реципиентом, не являющихся родственниками, продолжились. Несмотря на то что одна неудача следовала за другой, в результате этих экспериментов были разработаны более совершенные методы преодоления чисто технических проблем, связанных с включением органов одного человека в систему кровообращения другого. Почти все операции проводились в лаборатории, но в течение долгого времени дерзкие эксперименты по пересадке человеческой почки отчаявшимся пациентам были неудачными.

Да, практически всегда. В 1947 году три предприимчивых молодых хирурга из Гарварда – Чарльз Хуфнагель, Дэвид Хьюм и Эрнест Ландштейнер (последние два прошли курсы подготовки ординаторов) – имплантировали почку из свежего трупа в верхнюю часть предплечья умирающей от острой почечной недостаточности молодой женщины. Поскольку пациентка была едва жива, было решено не отправлять ее в операционную. При строгом соблюдении методов асепсии почка от мертвого донора была доставлена в маленькую комнатку в больнице Питера Бента Бригэма и трансплантирована при свете двух небольших настольных ламп. Она немедленно вступила в действие и начала выделять капли прозрачной мочи, постепенно наполняющие расположенную под ее выводным протоком – мочеточником – чашу. Орган просуществовал всего несколько дней до отторжения, но в течение этого недолгого периода он функционировал достаточно хорошо, чтобы очистить кровь пациентки в конечной стадии уремии от примесей настолько, что она вышла из состояния, близкого к коме, и становилась более активной по мере реабилитации организма. К счастью, ее собственные нерабочие почки все еще сохраняли способность к восстановлению, и короткого периода, в течение которого донорский орган замещал их, оказалось вполне достаточно. Через два дня после удаления отторгнутого трансплантата у нее начала самостоятельно выделяться моча, угроза смерти отступила, пациентка пошла на поправку и выздоровела без каких-либо осложнений.

Тем временем Питер Медавар и другие добились значительного прогресса в изучении теоретических основ трансплантационной иммунологии. В выпуске журнала «Природа» от 3 октября 1953 года Медавар в соавторстве с двумя коллегами опубликовал статью о серии экспериментов, направленных на развитие так называемой «активной приобретаемой толерантности», которой они пытались добиться путем прививки одной мыши клеток другой, когда она находилась внутри утробы материнского организма и еще не имела развитого механизма иммунологической защиты. Клетки выживали, и их антигены стали опознаваться созревающим животным как свои собственные. Соответственно, в течение жизни реципиента кожу от той же донорской мыши можно было трансплантировать другому животному без каких-либо негативных последствий. Принцип, лежащий в основе этих экспериментов, был выражен во втором предложении этой знаменательной статьи: «У млекопитающих и птиц в течение жизни не развивается вообще или развивается лишь до ограниченной степени иммунологическая реакция против клеток чужой гомологичной ткани, которые прививаются им на достаточно ранней стадии формирования плода».

Большое значение работы Медавара заключалось в том, что, хотя и в лабораторных условиях, не предполагая никаких клинических последствий, ему удалось преодолеть доселе непроницаемый барьер, мешавший успешной трансплантации донорских тканей или органов. Статья была интересной не только в чисто научном смысле, она давала другим исследователям мощнейший импульс для дальнейшей работы, а это имело огромное значение. Не только ученые в лабораториях, но и врачи в больницах поверили, что решение проблемы отторжения трансплантата может быть найдено в обозримом будущем, если действовать в рамках концепции самой Природы. Вскоре после этого в Бостоне произошло событие, которое способствовало повышению градуса воодушевления в еще большей степени: другая группа хирургов в больнице Питера Бента Бригэма успешно пересадила почку от одного однояйцевого близнеца другому.

Но положительный результат не распространялся на проблему иммунологической толерантности, поскольку все однояйцевые близнецы имеют одинаковую генетическую структуру и, как следствие, одни и те же трансплантационные антигены. Тем не менее это было клиническое достижение огромного масштаба, доказавшее совершенство существующих хирургических методов, и что требуется лишь приемлемое решение задачи, связанной с отторжением аллотрансплантата.

Оглядываясь в прошлое, можно сказать, что первая клиническая попытка разобраться с этой проблемой была больше похожа на стрельбу из огнемета, чем на точно запущенную стрелу. Вместо того чтобы попасть в яблочко, была почти уничтожена сама мишень. Нескольких пациентов в Бостоне и в Париже целиком подвергли рентгеновскому облучению, полагаясь на данные предварительной опытной демонстрации в лаборатории, которые свидетельствовали о том, что такое грубое вмешательство в жизнедеятельность организма вызывает угнетение иммунной системы. Результаты оказались слишком непредсказуемыми и опасными, поэтому эксперименты в этом направлении прекратили. У некоторых из пациентов иммунитет настолько ослаб, что им потребовалась пересадка костного мозга, чтобы помочь организму бороться с бесконечными инфекциями, к которым проведенная процедура сделала их восприимчивыми. Только одному из оставшихся в живых среди двенадцати облученных пациентов сделали трансплантацию почки в больнице Питера Бента Бригэма в период между 1958 и 1962 годами.

Во время проведения клинических испытаний облучения всего тела научные лаборатории фундаментальных исследований активно трудились над разработкой препарата, который достигал бы той же цели, но более безопасными средствами. Поскольку было очевидно, что задолго до того, как концепция Медавара об активной приобретенной толерантности могла принести какую-то пользу пациентам, вполне логичный метод фармакологического подавления иммунной системы был всегда к услугам трансплантологов. И опять в статье, появившейся в научно-популярном издании «Природа», сообщалось о том, что этот план может быть практически осуществлен: 13 июня 1959 года Роберт Шварц и Уильям Дамашек из медицинского университета Тафтса объявили, что им удалось ослабить процесс отторжения у кроликов с помощью ежедневных инъекций антиметаболического агента под названием «6-меркаптопурин». Данный препарат хотя и модифицировал иммунный ответ пациента, но не подавлял его так мощно и всеобъемлюще, как облучение. Авторы подчеркивали, что их сообщение с поразительным энтузиазмом встретили все исследователи, имеющие даже самое отдаленное отношение к трансплантации: «Очевидно, что хотя производство антител у животных, получавших препарат, полностью и не блокируется, но возникает дисфункция механизма хранения информации в целом». Другими словами, лекарство нарушало процесс опознавания чужеродных клеток. В заключение статьи была проведена аналогия между исследованиями Медавара и Шварца с Дамашеком: «В любом случае эти эксперименты показали, что термин «приобретенная иммунологическая толерантность», ранее применявшийся только для названия ответной реакции нерожденных животных, следует распространить на медикаментозно индуцированную толерантность».

Работа кипела: и в лабораториях, и в клиниках разрабатывались соответствующие препараты для иммуносупрессии и надлежащие критерии для их использования. Молодой английский хирург Рой Кальн начал экспериментировать с «6-меркаптопурином» на собаках, и его опыты прошли удачно.

В июле 1960 года его наградили стипендией, чтобы он мог продолжить свою работу в Гарвардском медицинском университете и создать мастерскую в лабораториях больницы Питера Бента Бригэма под общим руководством заведующего хирургическим отделением, вдохновителя всех исследований по трансплантации в Бригэме доктора Фрэнсиса Д. Мура, преемника Харви Кушинга и Эллиота Катлера. Работая с одним из хирургов, сделавшим первую трансплантацию близнецам, Джозефом Мюрреем, Кальн подготовил протоколы для первых операций по пересадке почки пациентам, с использованием медикаментозной иммуносупрессии. Применяя сначала «6-меркаптопурин», а затем близкородственное соединение под названием азатиоприн, команда Бригэма добилась успеха. Вскоре во многих американских и европейских центрах были разработаны безопасные и эффективные методы трансплантации почки, и число реципиентов стало увеличиваться. Использование искусственной почки, очищающей кровь от примесей, позволяло пациентам дожидаться подходящего донора, чтобы пройти процедуру пересадки.

Как и следовало ожидать, результаты трансплантации между однояйцевыми близнецами всегда были превосходными, за ними следовали близкие родственники, у которых тесты на гистосовместимость показали наименьшие различия между их антигенами. Но для большинства реципиентов донором становился молодой человек, объявленный мертвым незадолго до операции. При правильном подборе и аккуратном применении иммуносупрессии так называемая трупная почка представляет собой отличную возможность для успешной имплантации. Крупные современные центры трансплантации сообщают сегодня о девяноста пяти – ста процентах удачных операций по пересадке почек между однояйцевыми близнецами, а показатели за два года по органам, полученным от родственников и трупов, составляют более восьмидесяти процентов. Хотя некоторые улучшения статистики связаны с постоянно повышающимся качеством тестирования гистосовместимости, в основном высокие показатели объясняются более умелым регулированием иммуносупрессией. Общий подход предполагает снижение ее интенсивности до минимума, необходимого каждому пациенту. В результате сокращается количество случаев инфицирования, естественно, без какого-либо увеличения частоты отторжений.

В сегодняшнем оптимистическом прогнозе для большинства пациентов, перенесших трансплантацию, важную роль играют два других серьезных фактора: использование стероидов и изобретение циклоспорина – вещества, получаемого из гриба, который был найден совершенно случайно, когда его первооткрыватель выкопал один экземпляр из земли в турпоходе по Норвегии. Известно, что стероиды, соединения кортизона, вырабатываются наружной частью или корой надпочечников и обладают иммуносупрессивным действием. Сами по себе они не являются достаточно эффективными для предотвращения отторжения. Однако при сочетании стероидов с азатиоприном иммунодепрессивный эффект каждого из них усиливается. Более того, при внезапном возникновении угрозы отторжения органа в течение недель или месяцев после операции кратковременное увеличение дозы стероидов часто может предотвратить катастрофу.

О том, что циклоспорин обладает иммунодепрессивными качествами, впервые стало известно в 1974 году. А с 1983 года он быстро становится основным лекарственным средством, используемым при трансплантации. В отличие от азатиоприна, он не снижает активность костного мозга и, следовательно, опасность развития сепсиса у пациентов значительно снижается. Более того, он, по-видимому, меньше подавляет иммунную реакцию, что очень важно для профилактики бактериальных и вирусных инфекций. Благодаря этому дару грибного царства снизился уровень заболеваемости сепсисом и увеличился процент выживших при всех типах трансплантации. На самом деле, не будет преувеличением сказать, что введение циклоспорина стало революцией в области безопасной иммуносупрессии, и сегодня отторгается только 10 процентов трансплантируемых почек.

Сегодня ни одно промышленно производящееся действующее вещество не имеет серьезных побочных эффектов, но циклоспорин оказался более предсказуемым, чем другие. Но дело не только в этом. Его использование позволяет снизить требуемую дозу стероидов, что, естественно, приводит к уменьшению вызываемых ими побочных эффектов. В дополнение к другим достоинствам, циклоспорин делает проверку гистосовместимости не столь важным определяющим фактором успеха.

Существуют и другие способы иммуносупрессии, такие как моноклональные антитела, антилимфоцитарный и антитимоцитарный глобулины, которые в настоящее время имеют ограничения в клиническом использовании, но обещают светлые перспективы в будущем, прежде всего потому, что они основаны на многообещающих теоретических изысканиях в различных областях науки. Вполне логично, что переливание крови подавляет иммунитет к аллотрансплантатам, хотя основной механизм по-прежнему остается загадкой. Поскольку донорская кровь сама является аллотрансплантатом и в незначительной степени обладает несовместимостью с реципиентом, возможно, что предоперационные переливания крови каким-то образом подготавливают иммунный механизм хозяина для возможного «большого трансплантата» путем увеличения количества определенных ингредиентов крови, подавляющих отторжение. Все это звучит сегодня слишком непривычно и немного трудно для понимания, поэтому вполне достаточно простого упоминания.

Трансплантация почек стала прототипом для трансплантации всех остальных органов. Доктор Томас Старзл из Университета Колорадо так верил в возможность успешной аллотрансплантации печени, что не поддался чувству разочарования, даже несмотря на смерть первых пяти пациентов в течение трех недель после операции в 1963 году. Наконец, в 1967 году была проведена успешная операция полуторагодовалой девочке со злокачественной опухолью печени. Она прожила тринадцать месяцев и умерла не из-за отторжения или сепсиса, а от рецидивирующего рака. Все восемь следующих пациентов Старзла прожили от двух до тридцати месяцев. Таким образом было доказано, что операция выполнима. Хотя ряд других центров позже начали выполнять пересадку печени, доктор Старзл, сегодня работающий в Университете Питтсбурга, продолжает оставаться мировым лидером в этой области. Печень – гораздо более сложный орган, чем почка или сердце, однако показатель выживаемости при аллотрансплантации печени составляет семьдесят пять процентов в год для детей и шестьдесят для взрослых. Тестирование на гистосовместимость не играет ключевой роли при трансплантации печени. Подходящий труп для донорства настолько трудно получить, что используют почти любую печень, которая более или менее подходит по размеру.

«Почти любую печень, которая более или менее подходит по размеру». Вдумайтесь в эти слова на мгновение. Это утверждение противоречит всему сказанному выше и любым заумным рассуждениям специалистов по трансплантации. Какая польза от экстраординарных достижений в исследованиях Медавара и Бернета? Какое значение имеет кавалькада глав этой книги, описывающих постепенное слияние науки с медициной? После всего сказанного и сделанного мы трансплантируем печень и сердца, спасая жизни в первую очередь с помощью лекарства, по счастливой случайности обнаруженного (выкопанного, выражаясь буквально) в неизвестном скандинавском грибе, лекарства, реальное воздействие которого все еще настолько неуловимо, что до сих пор не поддается нашему пониманию. Мы используем циклоспорин, потому что это работает, – возможно, позже мы сможем объяснить и это. Это одна из тех многочисленных ситуаций, когда мальчики и девочки из лаборатории должны просто поговорить со своими коллегами-клиницистами из больничных палат, вместо того чтобы указывать им в напыщенной научной манере, как выполнять их работу. Их объяснения могут на многое пролить свет в будущем, но врачи-клиницисты еще на какое-то время останутся впереди.

Из всех неуклюжих конструкций, являющихся частью витиеватых формулировок, используемых в юридических документах, кандидатом на наименее удачную является болезненная фраза «претендует на звание и представляется как», когда она используется против ремесленника или специалиста, которому предъявляется иск за неудачный результат его труда. Этими грубыми словами получателю повестки в суд сообщается, что вопреки его многолетнему профессиональному опыту он на самом деле не квалифицированный член своей гильдии, а лишь некто, претендующий на это почетное звание. Я видел, как самые уверенные в себе хирурги, образно говоря, съеживаются, говоря о своих ощущениях, когда подобная терминология выпрыгивает на них из тесно напечатанных строчек гиперболизированной прозы, сочиненной каким-то ревностным адвокатом. Тогда почему, несмотря на то, что мне так неприятно думать об этом, я поднимаю эту тему и представляю раздел этой книги, посвященный одному из величайших триумфов искусства врачевания?

Моя цель – напомнить всем нам, врачам и непосвященным, что даже сегодня, в эпоху самого глубокого и всестороннего внедрения науки в медицину в реальности всегда присутствует некоторая степень заблуждения, даже если обманывают доктора, прежде всего, самих себя. Как медики, мы, безусловно, претендуем на звание целителей и стремимся использовать в нашем деле самые современные методы, предлагаемые медицинской наукой. В большинстве случаев мы являемся именно теми, кем представляемся, но не всегда. Иногда предъявляемые в повестке обвинения абсолютно справедливы. Мы считаем себя теми, кем на самом деле не являемся. В сущности, мы не совсем ученые. Мы обнаружили эмпирическим путем, как в подобных случаях делали наши предки, знатоки гомеопатии, что лекарственное средство, названное циклоспорином, влияет на иммунную систему таким образом, что пересаженный орган от одного человека другому не отторгается. Путем проб и ошибок, почти случайно, мы наткнулись на чудо-гриб, реальные свойства которого никому не известны. Хотя исследования наших лабораторий ежедневно приближают нас к некоторому пониманию его биологии, необходимость лечить пациентов уже сегодня потребовала его использования в клинических целях до выяснения всех основных механизмов. Становятся ненужными тестирование на гистосовместимость, приобретенная толерантность и все истинно научные подходы, разработанные к этому моменту в истории медицины. Никому не пришло бы в голову ставить под сомнение, что открытие циклоспорина – это наука в действии. Но это не так. Применение этого лекарства является проявлением искусства медицины. Если препарат работает и не нарушает условия «Главное – не навреди», мы непременно должны его использовать, а позже по мере возможности представить научное обоснование. Здесь мы имеем дело с вечным конфликтом между ученым и целителем. Пока медицина остается искусством, а именно так всегда и должно быть, их спор всегда будет решаться в пользу целителя.

Я отношусь к тем людям, кто считает, что сам термин «медицинская наука» представляет собой оксюморон. В шестнадцатом и семнадцатом веках наука начала овладевать сознанием целителей. Только гипотетически ее достижения можно было соотнести с диагностикой болезней до начала девятнадцатого века, а с лечебным процессом – еще на пятьдесят лет позже. С тех пор наука о биологии человека превратилась из служанки в самого главного партнера медицины на все времена. Но не следует путать этих союзников друг с другом. Исцеление больных остается искусством и требует целого арсенала навыков и огромного спектра знаний, где важно все – от строения клетки до особенностей психики. Иногда для достижения благих намерений в ход идут даже уловки. До тех пор, пока врачебное мнение, клиническая интуиция и постановка диагноза являются основными компонентами лечения больных людей, да здравствует искусство медицины! И да здравствуют оба самых ненаучных ресурса врача: жалобы пациента и беспокойство о нем.

Врачебное мнение, клиническая интуиция и постановка диагноза – вкус и запах, если хотите, пациента, его нужды, сопутствующие болезни обстоятельства и патофизиология процесса, который привел его к врачу, – это сущностные ингредиенты искусства кардиологической трансплантации. Наука привела нас к тому, что мы осмелились на эту химерическую фантазию, и она же дала нам технические средства для ее претворения в жизнь. Решающим фактором, определившим успех этого предприятия, было удачное, в клиническом смысле, стечение обстоятельств, то есть появился подходящий пациент с подходящей стадией болезни в подходящее время. К тому же его состояние не оставляло места для сомнений в том, что случится, если ему не сделать операцию.

Этим подходящим пациентом, о котором я хочу рассказать, был Рэй Эдвардс, а подходящее время – 10 марта 1986 года. Он был бенефициаром восьми десятилетий лабораторных изысканий и почти двадцати лет клинических исследований, которые привели к совершенствованию хирургических методов, а также быстрого прогресса в разработке средств для предотвращения отторжения. Алексис Каррель и Чарльз Гатри начали свои эксперименты в 1905 году, пересадив сердце щенка в шею большой взрослой собаки, и наблюдали за его нормальной пульсацией в течение двух часов. В последующие годы несколько исследователей провели длинную серию подобных опытов, но никогда не пытались применить свои достижения в клинических условиях.

Ситуация кардинально изменилась в 1953 году, после изобретения аппарата «искуственное сердце – легкие», поскольку он позволял заменить оба этих органа в течение времени, необходимого для устранения аномалий основных сосудов, а также предсердных и желудочковых камер. Таким образом, новое оборудование сделало возможным искусственное кровообращение и кардиальную трансплантацию. При использовании такого аппарата Ричард Лоуер и Норман Шумвей из Стэнфордского университета в начале 1960-х годов сообщили о серии успешных попыток пересадки сердца у собак. Хотя у всех выживших животных произошло отторжение нового сердца в течение нескольких недель после операции, эксперименты позволили установить, что сердце может нормально функционировать, даже когда нервные окончания, ведущие к сердцу, перерезаны. По мере решения технических и физиологических проблем Лоуер и Шумвей продолжили работу по разработке предотвращающих отторжение механизмов: в первую очередь исследования теста на гистосовместимость, а также эксперименты с азатиоприном и стероидами.

Третьего декабря 1967 года мир поразило и восхитило сообщение доктора Кристиана Барнарда о первой трансплантации человеческого сердца пациенту по имени Луи Вашкансколько исследователей, которые не покладая рук трудились над решением проблемы отторжения. Они знали, что методы тестирования на совместимость тканей по-прежнему оставались неудовлетворительны, и они опасались, что хирурги по всему миру поспешат повторить несвоевременный подвиг Барнарда. Их самые страшные опасения оправдались. Три дня спустя хирург из Бруклина пересадил сердце мальчику семнадцати дней от роду, который умер через несколько часов. Луис Вашканский скончался 21 декабря, за день до того, как Барнард отправился в шестидневный тур по Соединенным Штатам, во время которого его чествовали как героя. По прибытии в Нью-Йорк его приветствовал мэр Джон Линдсей, а президент Линдон Джонсон подготовил для него такую программу развлечений, какую можно себе представить только на ранчо техасского миллионера.

Барнард, узнавший о трансплантации от Шумвея, завладел воображением американцев и европейцев, подобно Линдбергу[27] сегодня. Он мгновенно стал звездой СМИ. Уже наметив второго пациента, он улетел назад в Кейптаун тридцатого декабря, о чем лондонские газеты сообщили драматическим заголовком «Барнард летит на следующую пересадку сердца». Второго января Филипп Блейберг получил новое сердце. Он был еще жив 10 января, когда хирург из Бруклина снова произвел трансплантацию, через восемь часов после которой его пациент умер. Блейберг прожил девятнадцать месяцев, достаточно долго, чтобы его хирург вошел в круг знаменитостей – сам Либераче[28] приезжал к нему в больницу с визитом.

Давление нарастало, и даже осторожный Шумвей не мог дольше сопротивляться. Шестого января 1968 года он трансплантировал сердце своему первому пациенту, который прожил пятнадцать дней после операции. Когда к первым кардиохирургам присоединился многоуважаемый профессор Стэнфорда, трансплантационная феерия приобрела определенную легитимность; все больше и больше хирургов торопились вступить в гонку. Отчеты о подобных операциях поступали из Англии, Бразилии, Аргентины, Франции, Канады и нескольких медицинских центров в Соединенных Штатах. В конце концов, даже Ричард Лоуер, работавший тогда в медицинском колледже штата Вирджиния, поддался пересадочной лихорадке. Он по-прежнему беспокоился, как и Шумвей, о нерешенной иммунной головоломке, но прооперировал своего первого пациента 25 мая. Только в предыдущем месяце тринадцать человек прошли трансплантацию сердца в больницах по всему миру. Больной Лоуера умер на шестой день. За пятнадцать месяцев после операции Луи Вашканского было сделано сто восемнадцать операций в восемнадцати странах. Подавляющее большинство пациентов умерли в течение нескольких недель или месяцев.

Наконец, безрассудно ринувшиеся в бой хирурги, полные неоправданных надежд, столкнулись с грустной реальностью и осознали, что поторопились. С девяносто девяти трансплантаций в 1968 году количество операций снизилось до сорока восьми в 1969-м, семнадцати в 1970-м и девяти в 1971-м. Пятьдесят шесть из пятидесяти восьми трансплантирующих сердце бригад, существующих на тот момент в мире, прикрыли лавочку и вернулись к стандартным операциям на сердце. Но Барнард и Шумвей не сдавались. Программа Шумвея в Стэнфорде стала единственной в Америке, поскольку исследования в его научной лаборатории велись на таком высоком уровне, что могли обеспечить весьма неплохие клинические результаты. В августе 1970 года, все еще преисполненный веры в то, что когда-нибудь добьется успеха, он с осторожным оптимизмом отметил в статье, опубликованной в журнале «Медицина Калифорнии»: «На данный момент мы полагаем, что трансплантация сердца пока остается в рамках клинических исследований».

Без лишнего шума группа ученых из Стэнфорда продолжала свою работу. По мере совершенствования их методов улучшались и их клинические результаты. Воодушевленные сообщениями Шумвея, другие коллективы постепенно, образно говоря, тоже собрались с духом. Длительный мораторий на сердечную трансплантацию шаг за шагом приближался к концу. В 1984 году двадцать девять центров в Соединенных Штатах Америки провели около трехсот пересадок. На момент написания этой книги функционирует около ста практикующих американских бригад. Уровень выживаемости сейчас не просто удовлетворительный, а совершенно поразительный. Семьдесят пять процентов пациентов, которые погибли бы без трансплантатов, прожили год после операции, шестьдесят пять – три года и почти шестьдесят – пять лет. При этом есть все основания полагать, что эти цифры, как бы замечательны они ни были, далеко не предел.

Для того чтобы стать кандидатом на сердечную трансплантацию, ожидаемая продолжительность жизни пациента без пересадки сердца не должна превышать несколько месяцев. Такое состояние обозначается как класс IV по классификации, учрежденной Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов несколько лет назад; оно означает терминальную стадию сердечной недостаточности. Большинство таких пациентов страдают от тяжелой атеросклеротической болезни и значительной потери функциональности желудочков, развивающейся в результате непроходимости многочисленных сосудов. В другую большую группу входят пациенты, у которых наблюдается прогрессирующая деградация сердечной мышцы по неопределенным причинам. Такое состояние называется идиопатической кардиомиопатией. Несмотря на то что оно часто является осложнением после вирусной инфекции, основная причина кардиомиопатии обычно определяется с трудом.

Именно кардиомиопатия, имевшая, по-видимому, вирусное происхождение, впервые привела Рэя Эдвардса к кардиологу. Без каких-либо видимых причин осенью 1975 года он начал задыхаться и ощущать непроходящую усталость. В январе 1976 года его состояние ухудшилось настолько, что он отправился в отделение неотложной помощи больницы Милфорд, где дежурный врач диагностировал у него «классический случай гипогликемии». К счастью, ему посоветовали обратиться за рекомендациями к терапевту Анри Коппису. Когда на следующий день Рэй пришел к нему на прием, он дышал с таким трудом, что едва смог добраться от автостоянки до офиса. Доктор Коппис сразу признал у нового пациента сильную сердечную недостаточность, госпитализировал его и с помощью кардиолога вывел его из опасного состояния.

Программа лечения окончилась неудачей. Поначалу доктору Коппису удавалось поддерживать удовлетворительное самочувствие своего пациента, но в 1983 году ситуация начала быстро ухудшаться. В поисках решения проблемы Коппис предложил Рэю обратиться за консультацией к Лоуренсу Коэну, доктору, за скромность и чувство юмора прозванному коллегами Эбенезером К. Хантом, именем одного из профессоров медицины Йельского университета. Благодаря тщательному титрованию микстур Коэн смог добиться некоторого улучшения, но недостаточного для оптимистичного прогноза. Состояние Рэя осложнилось микроинсультом, перенесенным им в июне 1985 года и диагностированным по ставшей невнятной речи. Его сердечный ритм снизился с соответствующих нормальному уровню семидесяти двух ударов в минуту до двадцати восьми. Ему поставили кардиостимулятор, чтобы вернуть его в норму и улучшить производительность желудочков.

Уже в середине 1984 года доктор Коэн впервые начал рассматривать в качестве лечения Рэя трансплантацию сердца. По мере ухудшения его состояния, эта возможность казалась все более приемлемой. В октябре 1985 года были проведены катетеризация сердца и ядерное сканирование, показавшие настолько обезнадеживающие результаты, что другого выхода, похоже, не оставалось. С каждым ударом сильно увеличившийся левый желудочек Рэя выбрасывал только пятнадцать процентов поступавшей в него крови. Отказ такого неэффективного насоса был вопросом всего нескольких месяцев. К моменту зондирования Рэй принимал такое количество лекарств, что дальнейшее фармакологическое наступление на болезнь могло только ускорить неизбежный исход.

Девятого января 1986 года Рэй встретился с бригадой трансплантологов, медсестер и ординаторов из больницы Йель – Нью-Хейвен. Директор команды, доктор Александр Геха, описал ему последовательность мероприятий, которые необходимо провести до предлагаемой операции, и то, что должно последовать за ними. Даже если бы Рэй Эдвардс был менее стойким экземпляром янки из Коннектикута, его решение было бы таким же. Вздохнув на всю глубину своих переполненных кровью легких, он сообщил доктору Гехе о своем согласии.

Следующие недели для Моники и Рэя Эдвардсов были трудными. Даже тщательная медикаментозная коррекция доктора Коэна не остановила коварной деградации сердечной мышцы Рэя. Каждый день долгого тоскливого ожидания подходящего донора ему грозил внезапным полным коллапсом сердца. Наконец после двух месяцев беспокойной тревоги раздался звонок. Вечером 9 марта 1986 года Моника собрала для Рэя небольшую сумку, помогла ему дойти до их доджа и отправилась за сорок километров в Нью-Хейвен.

В другом городе Новой Англии вторая пара также переживала трагедию, но совершенно иного рода. В отличие от Рэя Эдвардса, у них не было надежды на чудо, которое могло бы их спасти. В ночь на 6 марта их семнадцатилетнего сына со смертельными ранами после автомобильной аварии привезли в местную больницу. Его грудь была раздавлена при столкновении, но его крепкое, здоровое сердце осталось не повреждено. Оно по-прежнему билось с юношеским задором в бессильном желании помочь умирающему телу. Со всей возможной деликатностью лечащие врачи сообщили родителям мальчика, что его мозг погиб.

Каковы должны были быть смелость, альтруизм и любовь этой скорбящей пары, чтобы принять такое решение! Лишившись надежды, они сохранили веру и милосердие. Они попросили, чтобы сердце и почки их сына анонимно пересадили в тела трех нуждающихся в этих органах людей.

Ранним утром 10 марта доктор Джон Элефтериадис в сопровождении одного из хирургов Йельского университета отправился на вертолете из Нью-Хейвена в этот маленький городок Новой Англии, где их ждал донор, жизнь которого, в глазах закона, закончилась в момент удара автомобиля за четыре дня до этого, но его сильное молодое сердце все еще билось, как будто в надежде на отсрочку. Мальчика со всеми механическими системами жизнеобеспечения отвезли в операционную больницы. Доктор Элефтериадис со своим помощником сделали разрез посередине грудины и заготовили живое сердце.

Здесь я не могу не приостановить свой рассказ: обратите внимание на это слово «заготовили». Трансплантаторы используют его так естественно, но всем остальным следует сделать паузу и подумать об этом. Возможно, вам никогда не приходилось слышать, чтобы кто-то использовал его в таком смысле. Это слово подразумевает, что земля дарит свои сокровища, чтобы накормить человечество; оно означает обряд поклонения, получение благословения плодородной почвы; оно означает Божий дар изобилия; оно означает пищу и жизнь. Сердце неизвестного молодого человека стало золотой нивой для Рэймонда Эдвардса.

Элефтериадис (еще одна пауза – само это имя вызывает в мыслях образ рощи оливковых деревьев или эвкалиптов на острове Кос и целителя-философа, врачующего раны своего пациента чудесным бальзамом), осторожно неся контейнер с успокоившимся сердцем в ванне с замороженным солевым раствором, быстро вернулся к вертолету и приземлился на посадочной площадке рядом с широко раскинувшимся кампусом больницы Йель – Нью-Хейвен. Оставшуюся короткую часть пути он проделал позади полицейской патрульной машины с ревущей сиреной.

Рэй Эдвардс был к тому времени анестезирован и подключен к машине искусственной вентиляции легких. Как только доктор Геха был уведомлен о том, что вертолет приземлился в Нью-Хейвене, он запустил систему искусственного кровообращения и начал иссекать ослабленную сумку больной сердечной мышцы из груди пациента. Когда жалкое подобие сердца Рэя было извлечено, его место занял донорский орган, а затем были быстро восстановлены необходимые сосудистые связи. Как только все швы были надежно закреплены, а зажимы, которые все еще отделяли Рэя от его донорского органа, были удалены, мгновенно началась идеальная спонтанная пульсация. Однако радость операционной бригады была несколько преждевременной, поскольку неритмичные фибриллирующие движения вскоре превратили сердечную мышцу в дрожащую массу распухшей плоти. Хирург немедленно индуцировал импульс электрической стимуляции от дефибриллятора, и трансплантат возобновил свою размеренную, упругую пульсацию, быстро превращаясь в динамичную часть еще не очнувшегося пациента, чье спящее тело готовилось стать для него новым гостеприимным домом. Этот одиночный удар вернул Рэя Эдвардса к жизни. Через час он был в кардиореанимационном блоке, постепенно приходя в себя и осознавая, что он и сердце его молодого благодетеля начали свое совместное путешествие в новую жизнь.

Когда я навестил Рэя через два дня после пересадки, он выглядел лучше, чем спустя пару суток после аппендэктомии. Мы недолго побеседовали, больной был в прекрасном настроении. За несколько дней до этого другой пациент прошел ту же процедуру, и он тоже чувствовал себя отлично. Оба мужчины принимали азатиоприн, циклоспорин, стероиды и антибиотики. Выздоровление обоих проходило без единого осложнения. Говоря словами, которые часто используют врачи: «Они даже глазом не моргнули!» С тех пор я пристально следил за Рэем. Несколько раз у него возникала угроза отторжения, которая определялась только при биопсии сердечной мышцы. Эта процедура не так ужасна, как кажется. Под местной анестезией длинный, гибкий, похожий на провод зонд, называемый биоптомом, вводится в шейную вену и затем опускается в правый желудочек.

На его кончике находятся два крошечных зажима, которые операционный хирург может замкнуть таким образом, чтобы срезать маленький кусочек сердечной мышцы для микроскопического исследования. Угрозы отторжения у Рэя были настолько незначительными, что они остались бы не обнаруженными, если бы не биопсия, которая проводилась с регулярными интервалами. В каждом случае после назначения увеличенной дозы стероидов повторные исследования показывали норму.


Врачи.

Два пациента, отправляющиеся домой, и некоторые члены бригады по пересадке сердца в больнице Йель – Нью-Хейвен. Рэймонд Эдвардс – в центре фотографии. Крайний справа – доктор Лоуренс Коэн. Доктор Александр Геха стоит между ними. (Любезно предоставлено Рэймондом Эдвардсом.)


Между тем Рэй нашел не только новое сердце, но и другую профессию. Его любовь к метеорологии омрачало бремя административных обязанностей, связанных с его должностью начальника местной метеостанции. Теперь он вернулся в колледж. Он изучал медицинские технологии с таким же любопытством и решимостью, как и свой прежний предмет: от метеорологии он обратился к литературе по трансплантации сердца.

Пока Рэй чувствовал себя удовлетворительно, он увлеченно занимался альпинизмом, покоряя покрытые деревьями вершины горных хребтов Новой Англии. Среди его любимых маршрутов была гора Монаднок на юго-западе Нью-Гэмпшира, крутые извилистые тропы которой представляют собой серьезную проблему для самых выносливых сердец и ног. Четвертого октября 1986 года с легким ранцем на плечах Рэй вернулся туда и поднялся по склону на высоту девятьсот шестьдесят метров уже через шесть месяцев после того, как получил залог новой жизни от молодого человека, которого никогда не забывает в своих молитвах.

Рэй Эдвардс был одним из примерно тысячи американцев, перенесших кардиальную трансплантацию в 1986 году. Хотя, согласно оценкам, для трансплантации потенциально доступно ежегодно более двадцати тысяч сердец и кандидатами могут быть тысяча девятьсот пациентов, на государственном уровне предпринимается еще недостаточно усилий, чтобы гарантировать использование каждого возможного донорского органа. По крайней мере, треть пациентов с последней стадией заболевания умирают, ожидая подходящего сердца. Через Североамериканскую организацию координаторов трансплантатов и региональные программы поиска были созданы механизмы для скорейшей идентификации и транспортировки органов из одной части страны в другую, но основная трудность касается личного аспекта проблемы. Слишком немногие американские семьи считают трансплантацию чем-то большим, чем пример медицинских инноваций, заслуживающий освещения в печати в самых драматических тонах. То, что необходимо для будущего, – это личная вовлеченность каждого, осознание своего рода неминуемой возможности, что однажды любому из нас придется решить, что последняя милость кого-то, кого мы любим, может подарить жизнь другому.

Кроме этого, необходимо оказать сопротивление собственной смерти, чтобы многие стали добровольными донорами в случае внезапной гибели. В 1985 году, несмотря на принятие на национальном уровне Закона об унитарном анатомическом даре, донорскую карточку имели менее четырех процентов тех людей, чьи органы были пересажены после смерти. Если добавить к этому факт, что менее тридцати процентов сердец, трансплантированных в 1986 году, стали доступны в результате оформленного предложения семьи, становится ясно, что многим из нас нужно долго и серьезно думать о последнем даре жизни. Было подсчитано, что в нынешних условиях в Соединенных Штатах будет доступно не более полутора тысяч сердец ежегодно. До того дня, когда концепция имплантируемого постоянного искусственного сердца станет реальностью, трансплантация останется единственным средством спасения.

Дискуссия о пожертвовании органов раскрывает совершенно новую область будущего медицины. Исцеление все меньше и меньше становится транзакцией между врачом и его пациентом; теперь оно все больше и больше является отражением всего общества и его ценностей. Медицинские технологии слишком дороги и затрагивают слишком много областей, вызывающих озабоченность у каждого гражданина, чтобы они могли и дальше существовать независимо от всего происходящего в окружающем их мире. Стоит какому-нибудь диктатору третьего мира выкрикнуть несколько антиамериканских проклятий, и наше правительство тратит на перемещение военных кораблей столько денег, что хватило бы заплатить годовую арендную плату за все федеративные детские кардиологические клиники в стране. Или, если говорить более конкретно о Рэях Эдвардсах из Америки: департамент здравоохранения и социальных служб подсчитал, что расходы на процедуры, связанные с трансплантацией сердца, составят как минимум сто пятьдесят миллионов долларов в год, даже если будет доступно минимальное количество доноров; если же подходящее сердце будет найдено для каждого пациента, которому оно необходимо, затраты могут возрасти до 4,4 миллиарда долларов. Как бы нам ни хотелось, чтобы было иначе, финансирование ограничено. Из многих медицинских неологизмов, появившихся в последнее время в социально-экономическом лексиконе каждого доктора, одним из наиболее неприятных и в то же время самых императивных, является термин «рентабельный». Хорошо известная необходимость оптимизации расходов в настоящее время учитывается при принятии решений у постели каждого пациента в западном мире. Если мы потратим 4,4 миллиарда долларов на старшую возрастную группу пациентов с больными сердцами, мы не сможем заплатить арендную плату за все эти кардиологические клиники и не сможем финансировать все необходимые исследования для лечения рака у детей. Такие вопросы решает не врач, а общество.

Общество должно также определиться со значением слова «смерть». Сердцебиение уже не является окончательным клиническим показателем. Когда целителям потребовались в большем количестве сердца и печень для трансплантации, они разработали новый критерий – прекращение деятельности головного мозга. Они обратились за ратификацией к обществу, и согласия долго ждать не пришлось. Священники и ответственные чиновники подумали и сошлись во мнении, что этично и правомерно использовать органы тех, кто не может восстановиться из безнадежного состояния. Таким образом, был установлен принцип: у живых есть моральное право на применение органов мертвых.

Диагностические исследования, которые до недавнего времени считались фундаментом для надлежащего изучения каждого болезненного процесса, в настоящее время пересматриваются на индивидуальной основе и очень часто исключаются из клинического арсенала. В 1960-х годах медицинское обслуживание считалось плохим, если каждому пациенту с желчными камнями не проводили рентгеновского обследования желудочно-кишечного тракта; но с тех пор как такие исследования сочли нерентабельными, тратить на них деньги не рекомендуется. В библиографический раздел, хранящий биографические материалы некоторых из наших самых выдающихся клиницистов, начали попадать недавно написанные статьи об экономических и социальных аспектах исцеления. Наши ведущие журналы изобилуют редакционными статьями по таким вопросам как эффективное использование мест в стационаре и неэффективное использование ресурсов.

И в раю бывает все не так гладко, как хотелось бы. Чрезмерно старательное отношение врача к учебе два или три десятилетия назад делает его во время работы в клинике доктором, которого постоянно обвиняют в пренебрежении к издержкам и неуверенности в суждениях. Те немногие дополнительные лабораторные анализы и еще один день в больнице «просто для того, чтобы убедиться» – это недопустимая роскошь. И ладно бы, мы могли таким образом сохранить какие-то деньги, но любая экономия глубоко зарыта в расходах на ошеломляюще сложные новые диагностические и терапевтические методы, эффективность которых, кажется, вовсе не очевидна, кроме того факта, что мы можем исцелять больше людей, чем когда-либо прежде. Единственное, что не вызывает сомнений – это общественное участие. Идет ли речь о финансах, об этике или законах, голос людей будет, должен быть услышан.

К примеру, кто скажет, следует ли убеждать некоего человека пожертвовать почку для трансплантации своему уремическому брату? Принцип «Главное – не навреди» относится к уходу за больными, но этот потенциальный донор не является пациентом. Ему наносится серьезный вред: во-первых, он подвергается сложной операции, а во-вторых, он остается с одной почкой. Хотя все это, возможно, не оказывает долгосрочного воздействия на его здоровье, но тем не менее это вред. Теологи, этики и юристы решили, что это допустимо в интересах большего блага. Они формулируют ценности общества.

На примере с донором почки общество функционирует как консультант врача, скорее – даже как его адвокат. Но бывают ситуации, когда он должен действовать как противник. Для врача, исповедующего принципы Гиппократа, нет ничего и никого важнее его пациента; в этом всегда заключался руководящий принцип клинической медицины. Другие больные, будущие пациенты и остальная часть человечества отходят на второй план, когда врач принимает решение у постели страждущего. Это время также осталось позади. Ограниченность в ресурсах является причиной изменения отношения лишь отчасти. На клинической арене постоянно появляются все новые методы лечения, и их нужно оценивать, особенно, когда речь идет о раке и инфекционных заболеваниях. Необходимо проводить статистические исследования большой выборки пациентов, когда одни методы лечения сравниваются с другими, а также с плацебо. Это так называемые рандомизированные проспективные исследования, для которых пациенты выбираются для испытания того или другого предлагаемого лечения без учета каких-либо критериев, за исключением порядкового номера, под которым они попадают в выборку. Если тестируемое лечение является лекарственным средством, протокол исследования должен быть двойным слепым, в том смысле, что ни исследователи, ни субъекты не знают, какие из различных лекарств любой конкретный пациент получает.

Для того чтобы проспективное рандомизированное двойное слепое исследование имело ценность, необходимо, чтобы каждый привлеченный доктор не был заинтересован в результате. И все же любой врач практически не может не иметь предвзятого мнения о том, чем закончится исследование. Сам характер такой исследовательской работы означает, следовательно, что участвующие в испытаниях врачи отказываются от отдельных пациентов, и терапевтический выбор делается случайно, где есть только 50, 331/3, 25 или меньше процентов возможности, что больной получит лекарство или операцию, которые врач считает наилучшим средством для лечения данного болезненного процесса.

Это новая морщина старой дилеммы, с которой люди сталкиваются все чаще, с тех пор, как некоторым из нас впервые доверили заботу о здоровье других: иногда возникает конфликт между тем, что лучше для отдельного пациента, которого я вижу сегодня в своем кабинете, и что является самым лучшим в долгосрочной перспективе для наибольшего числа людей. В прошлом конфликт всегда разрешался в пользу индивидуальности и сиюминутности; но все чаще наука и общество заставляют делать выбор в пользу большего блага для человечества. Теперь, когда дилемма признана и провозглашена, мы будем всегда иметь ее в виду в процессе принятия решения для каждого из наших пациентов.

Эта дилемма может вскоре проявиться в форме, которая станет серьезным испытанием для все еще слабой структуры, которую мучительно стараются выстроить биомедицина, этика, право и финансы. Когда (не если, но когда) организованные усилия по борьбе со СПИДом приведут к созданию эффективной вакцины или неоспоримо перспективных методов лечения, что будет делать общество и чего потребуют его наиболее заинтересованные элементы? Будут ли члены групп высокого риска, их семьи и все мы сидеть спокойно, проводя рандомизированные проспективные двойные слепые исследования, в то время как жертвы будут продолжать страдать и умирать? Неминуемый выход из столь затруднительного положения будет приветствоваться с радостью и благодарностью теми самыми исследователями, чьи долговременные усилия будут больше всего нарушены, даже если этот выход может привести к явлениям, угрожающим научной методологии и, возможно, даже здоровью еще нерожденных пациентов, которые будут страдать от еще неизвестных болезней. Разрыв между лабораторными учеными и клиницистами будет нарастать до предела, и когда-нибудь непременно станет окончательным. Так и должно быть. Это подтвердит наши ценности как общества людей; и подтвердит значение концепции Гиппократа для медицины.

Философы и конгрессмены, этики и бухгалтеры, руководители корпораций и администраторы больниц, богословы и актуарии, защитники прав пациентов и юристы – у всех найдется, что сказать о пользе Искусства и Науки, и они скажут. Задача доставки богатых плодов медицинского прогресса гражданам мира не может быть целиком выполнена одними целителями. Хотя врачи сначала скептически относились к вторжению социальных, экономических и политических институтов на арену, которую мы всегда считали своей, мы признаём, что старая парадигма осталась в прошлом. Нам нужна вся помощь, которую общество может нам предоставить.

Тем не менее, если говорить о трансформациях, совершенных в современной медицине новыми мощными двигателями прогресса и недавно разработанными многочисленными видами топлива, существует один особый ингредиент исцеления, которому нельзя позволить исчезнуть. Этим ингредиентом, простым и неизменным, является участие; оно рассеяно в тишине палат и в кабинете врача. Здесь, в чертогах безопасности, заключается сделка, которая в своем фундаментальном смысле является актом дарения и касается элементарных отношений, возникающих между двумя людьми, когда они слушают, прикасаются и разговаривают. Достигает ли она кульминационной точки при трансплантации органа или в нескольких словах ободрения, единственное, что я ощущаю в это мгновение, – благоговение, потому что процесс исцеления – это единение врача и пациента, в котором один человек имеет привилегию помочь другому. Эта привилегия стала благословением всей моей жизни.


14.  Триумф медицины двадцатого века. Хелен Тауссиг и хирургическое лечение врожденного порока сердца | Врачи. | Тотем медицины. Гиппократ