home | login | register | DMCA | contacts | help | donate |      

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я


my bookshelf | genres | recommend | rating of books | rating of authors | reviews | new | форум | collections | читалки | авторам | add



13. Развитие научной медицины в Америке. Уильям Стюарт Холстед из госпиталя Джонса Хопкинса

Поздно вечером в третью пятницу ноября 1983 года автобус мускулистых студентов старшего курса из Гарварда отправился в Нью-Хейвен штата Коннектикут, чтобы на следующий день принять участие в футбольном матче с командой йельских крепышей. Это было сотое состязание между двумя учебными заведениями, чье спортивное противостояние имело большое значение для развития спорта в американских университетах и часто сопровождалось оглушительным шумом в средствах массовой информации и шквалом публикаций в прессе. За несколько дней до этого имена легендарных звезд, капитанов и тренеров прошлых лет запестрели в спортивных колонках газет большинства городов на северо-востоке страны. Были напечатаны даже биографии всех воплощений бульдога по кличке Красавчик Дэн – талисмана йельских команд. Все тосты были сказаны, бокалы выпиты (на самом деле, воспитанники университетов могут переплюнуть любого заправского алкаша), и все новые события, связанные с соперничеством давних конкурентов, отмечались всеми принятыми в таких случаях способами. Но ни одно имя кого-либо из футбольных знаменитостей обоих заведений, независимо от величины их таланта, в печати не было названо.

За исключением одного. Шестого декабря 1873 года, за два года до этого многообещающего инаугурационного состязания, Йель вывел первую в истории страны футбольную команду против отборного состава англичан, называвших себя Итонским колледжем. Современные сражения на зеленом поле, захватывающие внимание миллионов американцев каждый осенний уикенд, проходят по правилам, которые берут свое начало с этой легендарной встречи. За чередой многих матчей, состоявшихся в следующем столетии, имя капитана победоносной йельской команды было забыто. Речь идет об Уильяме Стюарте Холстеде, двадцатиоднолетнем выпускнике из Нью-Йорка.

Крепко сбитый молодой атлет был безразличен к наукам; назвать его успехи в обучении средними было бы большим преувеличением. После долгих изысканий один из его биографов был вынужден заключить: «В Йельской библиотеке отсутствуют записи о том, что он брал какие-то книги». Обучаясь также беспечно в Андовере, Холстед, как и многие его друзья, интересовался только спортом, не уделяя внимания интеллектуальной деятельности, которой следовало быть основной в жизни студентов Лиги Плюща. Футбол был не единственным его увлечением. Он был игроком бейсбольных команд группы и курса; а также был достаточно хорошим гимнастом, чтобы принять участие в представлении, устроенном ради сбора средств для его клуба по гребле. На фотографиях, сделанных в то время, он предстает красивым денди в безупречно сшитом по фигуре костюме (хотя и слегка лопоухим), в котором каждая деталь выдает отпрыска богатой семьи.

Отец этой комбинации Бо Браммела[22] и Фрэнка Мерриуэла[23] был президентом Холстед, Хайнс и Ко., семейного предприятия по импорту текстиля, учрежденного в конце девятнадцатого века. Предки старейшины Холстедов поселились в Хемпстеде, Лонг-Айленд, в 1660 году. В невесты он выбрал девушку из очень хорошей семьи – свою двоюродную сестру Мари Луизу Хайнс. Холстеды жили в городском доме на пересечении Пятой авеню и 14-й улицы в Манхэттене и за городом в Ирвингтоне штата Нью-Йорк. Именно в этом созвездии квинтэссенции американской аристократии 23 сентября 1852 года впервые взошла новая звезда Уильяма Стюарта Холстеда.

Определенно кое-кто из колдунов-врачевателей отправился к огромным владениям Холстедов, чтобы доставить младенцу, рожденному с серебряной ложкой во рту, подарки, которые будут развернуты и станут приятным сюрпризом лишь в отдаленном будущем, после окончания бессмысленного пребывания в Йеле. Если существовало какое-то растение, которое слишком долго росло в корень и зацвело с опозданием, то это ниспадающий из чаши с белыми разводами на листьях цветок Лиги Плюща, о так и не открывшихся в университете талантах которого никто не подозревал до того момента, пока его срок был уже почти на исходе. Логически продолжая витиеватую ботаническую метафору до ее конечной точки, можно сказать, что когда лепестки его интеллекта наконец раскрылись, распространяемой ими пыльцы хватило на все невозделанное поле тогдашней американской хирургии. В результате появились ростки нового духа, продвинутой технологии и в подлинном смысле этого слова оригинального типа лидерства. Для их описания использовалось прилагательное «холстедианские».

Профессионализм Холстеда достиг зрелости в особенно благоприятное время для развивающейся американской медицины. Большинство доморощенных врачей получали образование в основном в рамках старой двухлетней системы обучения с дополнительной, ежегодной, длящейся обычно три-четыре месяца стажировкой в одной из медицинских школ, принадлежащей, как правило, врачу-преподавателю. Те немногие студенты, которые могли позволить себе более качественную подготовку, традиционно отправились в страны Европы. В дни юности Холстеда чаще всего это были Германия и Австрия. Большинство начинающих врачей, не имевших возможности перенять европейский опыт, не знали даже основ научной медицины. Исключение составляли только те, кто мог получить какую-то информацию из рук более квалифицированных коллег или из журналов.

Пока сохранялось такое положение дел, в американской медицине царило затишье. Наука была основой всех новшеств в древнем искусстве исцеления, а их источником служила лаборатория. В 1870-х годах в медицинских школах США практически отсутствовали такие исследовательские центры. Чтобы совершенствовать дальше свою профессию, новому поколению американских врачей следовало обучиться методам интерпретации современных знаний и технологий, количество которых нарастало лавинообразно. Для этого требовались доступные тогда только в Европе виды обучения, а также взаимодействие с учеными и оснащение оборудованием, которое редко встречалось в Америке. Для выполнения поставленных временем задач американское медицинское образование должно было сменить место обучения с принадлежащих врачам частных школ на академическую атмосферу университетов.

Ориентиром служила немецкая система, а ее прототипом в Соединенных Штатах – медицинская школа Джонса Хопкинса в Балтиморе. Велением судеб Уильям Холстед станет первым профессором хирургии в этом первом американском медицинском колледже, обучающем по полноценной университетской программе. Эта возможность была вспышкой молнии среди темных туч, следствием ряда событий, которые помогли пережить личную трагедию и воспарить в высь, доступную только вписавшим свои бессмертные имена в историю медицины. Уильям Стюарт Холстед, завернутый в роскошные пеленки в городском доме своей семьи в Манхэттене тем поздним сентябрьским утром 1852 года, к тридцати пяти годам был близок к катастрофе. Но он смог возродиться и стать человеком, которого по праву называют отцом американской хирургии.

Медицинская карьера Холстеда, в которой позже он достигнет неоспоримых успехов, во время его жизни в Йеле была лишь на уровне эскизного проекта, о чем сам он написал годы спустя: «В колледже все свои силы я посвящал исключительно атлетике. В последний год обучения я приобрел учебник анатомии Грея и книгу по физиологии Дальтона. Они показались мне весьма интересными. Тогда же я посетил несколько клиник Йельской медицинской школы». Вероятно, он имел в виду амбулатории штата Нью-Хейвен, учреждения, в которых работали преподаватели медицинской школы. Там выпускники набирались опыта, поскольку руководство больницы Нью-Хейвена не предоставляло преподавателям и учащимся института полномасштабного доступа к подопечным стационара. Клиника открылась в 1871 году. Вскоре одного здания стало недостаточно, и появились другие, более просторные корпуса, один из которых во время учебы Холстеда располагался на Краун-стрит, всего в нескольких кварталах от студенческого городка. Невольно задаешься вопросом, посещал бы равнодушный к наукам молодой спортсмен клинику, если бы она находилась на другом конце города, а не совсем рядом с его апартаментами? Поскольку, невзирая на то, что дядя Холстеда был врачом, нет никаких свидетельств его заинтересованности медициной в юные годы. Таким образом, география города, возможно, определила выбор его жизненного пути. Однако более вероятно, что именно его увлеченность книгой Дальтона сыграла решающую роль.

Независимо от того, что стало основополагающим стимулом, осенью 1874 года Уильям Холстед поступил в нью-йоркский медицинский колледж, где его влиятельный отец был членом попечительского совета. Хотя официально это учреждение считалось медицинским филиалом Колумбийского университета, на самом деле оно функционировало абсолютно независимо. Фактически оно принадлежало преподавателям факультета, как и все восемь медицинских школ Нью-Йорка в то время.

Согласно правилам колледжа, каждому учащемуся, которых в 1874 году насчитывалось пятьсот пятьдесят человек, назначался персональный наставник из штата педагогов. Ментором Холстеда был профессор анатомии Генри Б. Сэндс, который в 1879 году станет преподавателем практической хирургии. Холстеду повезло не только с выбранным мэтром. Он был настолько удачлив, что стал учеником ассистента автора его любимой книги по физиологии Джона К. Дальтона. Холстед не только прошел трехлетний курс обучения, но, по-видимому, испытал удивительную метаморфозу: он получил степень магистра с отличием. Он входил в десятку лучших студентов своей группы, особо отличившись на устных экзаменах, где представил работу под названием «Противопоказания к хирургическому вмешательству». Высокие оценки давали ему право принять участие в конкурсном письменном экзамене, победителю которого полагалась награда в сумме ста долларов. Холстед выиграл этот приз. К стажировке в те дни можно было приступить до официального присуждения докторской степени. Интернатура Холстеда началась в октябре 1876 года в больнице Бельвью и продлилась восемнадцать месяцев. Впоследствии он служил лечащим врачом в нью-йоркской больнице с июля по октябрь 1878 года.

Трансформация, начавшаяся в последний год его обучения в Йельском университете, теперь была завершена. Щеголь и спортсмен, который когда-то, беззаботно прогуливаясь, преодолевал несколько кварталов до амбулатории Нью-Хейвена, начал серьезно изучать медицину. Следующий шаг, особенно с учетом наличия финансовых возможностей, был неизбежен. По окончании службы в нью-йоркской больнице Холстед на два года отправился на пароходе в Европу для дальнейшего обучения. 4 ноября 1878 гоых клиниках и ведущих мировых медицинских центрах.

Эти учреждения в период со второй половины девятнадцатого века до первой мировой войны служили фундаментом для развития медицинского образования и научного прогресса по ряду веских причин. Их превосходство основывалось, прежде всего, на специфике организации университетов. Большая часть студентов и младших преподавателей, стремящихся освободить высшее образование от мертвой хватки государственных министерств и синекур, предоставляемых в те дни более опытным консервативным профессорам, поддерживали революцию 1848 года. И хотя в политическом смысле она закончилась поражением, в академических кругах произошли серьезные изменения. Была провозглашена свобода в методах преподавания и обучения (Lehrfreiheit und Lernfreiheit), что привело к созданию более либеральной атмосферы в образовательных учреждениях. Вакантные должности на факультетах занимали утвержденные правительством высококвалифицированные специалисты, выбранные из нескольких выдвинутых коллегами кандидатур. Такая свободная и открытая конкуренция наряду со значительным количеством хорошо организованных государственных университетов побуждала молодых выпускников становиться высокопродуктивными уважаемыми преподавателями. Проводились исследования, служившие фундаментом для дальнейших разработок, и каждое новое открытие давало еще больше возможностей для новых достижений в лабораториях и клиниках. Поскольку медицина Франции и Англии утратила прежние лидерские позиции, а американская все еще находилась в относительном младенчестве, молодые врачи из всех западных стран и некоторых частей Азии приезжали учиться в Германию, Австрию, Швейцарию и Чехословакию.

С дореволюционных времен американцы отправлялись в Европу, чтобы учиться и набираться практического опыта в Англии и Франции; теперь каждый американский выпускник, который мог себе это позволить, приезжал в немецкий город, проживал в местной семье достаточно долго, чтобы овладеть языком, а затем отправлялся в путешествие, объезжая один медицинский центр за другим. Для врачей общей практики это было преимуществом; для любого юноши, желающего совершенствовать навыки в своей специальности, это была абсолютная необходимость.

Согласно данным, приведенным Томасом Боннером в подробном исследовании такого феномена, как массовое обучение американских медиков в немецких университетах; по крайней мере, от сорока до пятидесяти процентов ведущих врачей Соединенных Штатов, родившихся между 1850 и 1890 годами, проходили подготовку в Германии. В главе «Немецкий магнит» он утверждает, что «не менее десяти тысяч американцев в период с 1870 по 1914 год получили официальное медицинское образование в Вене». Имперский город Австро-Венгрии был, по словам Уильяма Генри Уэлша, «Меккой американских практиков». Ведь в Вене, кроме прочих привлекающих будущих докторов достопримечательностей, преподавал руководитель хирургической университетской клиники, самый известный тогда профессор Теодор Бильрот.

Холстед посещал его лекции и операции, а также работал в лаборатории с одним из его ассистентов Антоном Вельфлером, с которым они стали близкими друзьями. К тому же он уделял много внимания изучению анатомии, старательно овладевая искусством микроскопических исследований. За время, проведенное в Европе, он побывал в Вюрцбурге (где учился у Альберта Келликера), Лейпциге, Берлине, Киле, Галле, Гамбурге и вновь вернулся в Вену, где провел зиму 1879–1880 годов. К моменту возвращения домой он обладал ценным опытом работы с признанными в наши дни пионерами современной медицинской науки, внедрявшими новые методы лечения пациентов. Под их руководством он начал свои изыскания в области патологии, медицины, анатомии, эмбриологии и хирургии. Хотя он очень мало общался непосредственно с Рудольфом Вирховом, он получил знания теоретических основ учения, созданного «Папой немецкой медицины» от его верных последователей.

Масштабные лабораторные исследования, производимые немецкими учеными в области микроскопической анатомии, патологии, бактериологии, физиологии и химии, начали находить практическое применение в клинических новшествах, связанных с асептикой и хирургическими технологиями. Для экспериментаторов это было время открытий, а атмосфера немецких больниц была залогом неограниченных возможностей. Читая рассказ Холстеда о проведенных двух годах в Европе, понимаешь, что именно тогда в нем сформировался ученый, который всю жизнь будет применять взвешенный научный подход в своих клинических исследованиях. Хотя он создаст ставшую позже общеизвестной американскую школу хирургии, он до конца своих дней останется под влиянием немецкой научной мысли или, как выразился его коллега Уильям Ослер, «очень онемеченным».

Холстед вернулся в Нью-Йорк в сентябре 1880 года. Его богатый и разнообразный европейский опыт в сочетании с очевидным талантом делали его одним из самых уважаемых молодых хирургов в городе. Признание его способностей и энтузиазма, а также, надо признать, его связи открыли перед ним многочисленные возможности. Похоже, он не упустил ни одной. Анализируя следующие четыре года, трудно представить, как ему удалось так многого добиться за этот короткий период. За гиперактивность своей деятельности, поднявшей с реактивной скоростью его авторитет до небесных высот, ему пришлось заплатить чудовищную цену.

Способный молодой хирург стал демонстратором на кафедре анатомии медицинского колледжа. Доктор Сэндс предложил ему объединить их хирургические практики. Холстед согласился, и они начали прием в больнице Рузвельта, где позже Холстед открыл амбулаторное отделение. Возможно, он поступал таким образом, руководствуясь опытом, полученным за годы учебы в Йеле в клинике Нью-Хейвен, которая создавалась не только для ухода за пациентами, но и для обучения студентов-медиков. Много лет спустя в письме Уильяму Уэлшу Холстед писал, что в течение трех лет проводил в амбулатории каждое утро, не исключая воскресений, вплоть до весны 1884 года. Этот факт поражает, особенно если учесть объем и разнообразие работы, которую, как следует из его слов, он успевал выполнить во второй половине дня и вечером.

В 1881 году он получил назначение врача по вызову в благотворительную больницу – крупное государственное учреждение на острове Блэквелла. Хотя целью его визитов к пациентам было оказание им медицинской помощи, его профессионализм так впечатлял стажеров больницы, что, когда у них было время, в чрезвычайных ситуациях они с готовностью помогали ему проводить отдельные хирургические манипуляции в операционной во время его вечерних посещений. В 1883 году его обязанности расширились: он поступил на должность хирурга-консультанта в больницу для иммигрантов на острове Уорд штата Нью-Йорк. Эта работа занимала почти все его вечера. В том же году он стал хирургом по вызову в больнице Бельвью, где подружился с выпускником Йельского университета, также прошедшим обучение в Германии патологом Уильямом Уэлшем. Кроме этого, он служил хирургом в больнице «Чэмберс-стрит», где пациентам оказывали скорую помощь. К длинному списку забот к концу нью-йоркского периода прибавилась должность хирурга в пресвитерианской больнице. Он был все время занят, выглядел счастливым и быстро приобрел репутацию отличного, способного на риск хирурга, яркого лидера медицинского сообщества Нью-Йорка.

Те, кто работал с Уильямом Холстедом в Балтиморе, запомнили его как методичного, довольно высокооплачиваемого и самого востребованного профессора хирургии. Его бурная профессиональная деятельность в Нью-Йорке резко контрастировала со строгим имиджем, который Холстед приобрел позже, и еще больше с его поразительно сдержанной общественной жизнью в Балтиморе по сравнению с его неугомонностью в Нью-Йорке. Он арендовал жилье и офис вместе с Томасом Макбрайдом, успешным врачом на несколько лет старше Холстеда. Расположенная на 25-й улице, между Мэдисон и Четвертой авеню, холостяцкая берлога всегда была проходным двором, куда на обеды и музыкальные вечеринки собирались состоятельные молодые люди разных профессий и увлечений. Их дом располагался прямо за углом университетского клуба на перекрестке 26-й и Мэдисон-авеню, и веселые пирушки Холстеда-Макбрайда распространялись на оба здания. Многообещающий молодой хирург имел репутацию гостеприимного хозяина, хорошего компаньона и звезды университетского клуба боулинга.

Оживленная яркая жизнь в Нью-Йорке за несколько коротких лет сменилась периодом вялотекущего мучительного существования. Но прежде чем это произошло, он успел многого добиться, заложив основу важнейших достижений в области исследований и образования, которыми впоследствии Холстед будет знаменит. Известен один случай, красноречиво иллюстрирующий роль Холстеда в популяризации асептической хирургии среди своих упрямых коллег. Как и большинство американских врачей, хирурги Нью-Йорка скептически относились к теории бактериального инфицирования ран и принципам антисептики Листера. Вскоре после назначения Холстеда в больницу Бельвью для него стало очевидно, что надлежащий уровень стерилизации был недостижим в операционных этого учреждения. Благодаря своему европейскому опыту он был уверен в необходимости асептических мероприятий и отказывался делать операции в неудовлетворительных условиях. С помощью некоторых из его многочисленных друзей он собрал 10 000 долларов, чтобы возвести на территории больницы огромный навес, который мог бы служить его персональным операционным павильоном. Установленный на ровном полу из кленовых досок шатер снабжался газом и горячей водой. В тенте были сделаны окна для вентиляции и освещения. В таких контролируемых условиях Холстед имел возможность практиковать асептические методы, которые он освоил за границей. Почти через двадцать лет после первой публикации Джозефа Листера.

За период с 1883 по 1886 год, проведенный в Нью-Йорке, Холстед опубликовал и представил медицинскому сообществу в общей сложности двадцать одну научную работу на различные темы. Уже в первой статье он обнаружил дар предвидения. Ее название «Реинфузия крови при лечении отравления окисью углерода» также весьма знаменательно, поскольку эта работа, почти забытая среди более поздних трудов Холстеда, свидетельствует о том, что он был одним из первых хирургов, применивших прямое переливание крови. В статье он описывает спасение умирающего от отравления угарным газом человека, привезенного в больницу на Чэмберс-стрит. Он слил кровь из руки пациента, осторожно взбалтывая, очистил ее от фибриновых сгустков, одновременно обогащая ее кислородом из воздуха, а затем перелил обратно пациенту с добавлением небольшого количества донорской крови. В той же публикации он описал успешное переливание крови от донора («дородного немца-филантропа») пациенту с сепсисом и реанимацию одиннадцатилетнего мальчика после травматического шока. В последнем случае вместо крови он использовал солевой раствор. Техника аутотрансфузии и метод оказания эффективной экстренной помощи при кровоизлиянии путем внутривенного вливания солевого раствора были открыты заново через столетие после того, как Холстед рассказал о них в своих работах.

Факты, о которых сообщалось в этой публикации, не были первыми случаями переливания крови, сделанными Холстедом. Это событие произошло несколько лет назад в чрезвычайной ситуации. В 1881 году он отправился в Олбани штата Нью-Йорк, чтобы навестить свою сестру. До ее дома он добрался как раз в тот момент, когда она рожала. Вскоре его поспешно подвели к постели, где она лежала бледная, с едва уловимым пульсом из-за сильного послеродового кровотечения. Спустя несколько лет в своих заметках он написал: «Остановив кровотечение, я перелил моей сестре свою кровь, набрав ее шприцем из своей вены и сразу же впрыснув ей. Это было большим риском, но она была так близка к смерти, что я решился и добился быстрого результата». Это произошло за двадцать лет до того, как трансфузия стала совершенно безопасной благодаря открытию Карлом Ландштейнером групп крови в 1901 году в Вене.

А теперь о крушении, или выражаясь точнее, о фениксе. Легендарный египетский феникс – это самец птицы с исключительно красивым оперением, что как нельзя лучше соответствует предмету нашей истории. Говорят, что он сделал погребальный костер, на котором сгорел, а затем возродился из собственного пепла. Рассказ о фениксе – это один из классических мифов о воскрешении, которые без труда можно найти в литературе, Священном Писании, а также в биографиях некоторых мужчин и женщин. Он имеет множество вариаций, начиная возрождением целых наций и заканчивая модифицированной, популярной среди наших современников формой под названием «кризис среднего возраста». В случае с Уильямом Холстедом погребальный костер был посыпан кокаином.

О кокаине также сложено немало легенд. История первого его применения в искусстве исцеления, на самом деле, была приукрашена до такой степени, что точность описанных обстоятельств во все времена вызывала сомнения. Ниже следует краткое изложение версии, которую принято считать правдивой.

Несмотря на множество известных газетных заголовков, утверждавших обратное, в развитии медицинской науки насчитывается несколько неожиданных открытий, имевших прорывное значение. В реальности редко можно указать точную дату в качестве конкретного момента изобретения чего-либо. И все же, столь же необычными, сколь и знаковыми в истории анестезии можно назвать два дня. В первый из них – 16 октября 1846 года – Уильям Томас Грин Мортон впервые с помощью эфира погрузил в сон пациента перед хирургическим вмешательством в штате Массачусетс. Вторая дата – 15 сентября 1884 года. День, когда на собрании Немецкого офтальмологического общества в Гейдельберге доктор Йозеф Бреттауэр зачитал сообщение двадцатишестилетнего младшего преподавателя Венской медицинской школы, который не мог позволить себе расходы на поездку, чтобы представить свою работу лично. Небогатый исследователь, врач Карл Коллер описывал в своем ошеломляющем докладе короткую серию экспериментов, проведенных в течение нескольких недель прошедшего лета, доказывающих, что поверхность глаза может быть обезболена несколькими каплями кокаина – алкалоида, извлеченного из листьев американской коки erythroxylon coca. С 1862 года было известно, что этот препарат вызывает онемение слизистой оболочки полости рта (перуанские индейцы, разумеется, знали об этом многие века), но почти два десятилетия его анестетическое свойство никак не использовалось в практической медицине, пока двадцативосьмилетний невролог из Вены, некий Зигмунд Фрейд, не начал экспериментальные исследования по изучению его влияния на центральную нервную систему. Именно Фрейд предложил своему другу Коллеру начать собственные разработки в области возможного применения кокаина.

Новость об обнаружении местного анестетического действия этого вещества облетела хирургические сообщества по всему миру, и тут же начались опытные исследования в ряде крупнейших европейских центров. В собственной больнице Коллера старый друг Холстеда Антон Вольфлер изучал вопрос эффективности препарата в общей хирургии. Неизвестно, по личной инициативе или после знакомства с отчетом Гейдельбергского собрания, опубликованного 2 октября 1884 года в журнале «Медицинские записки», но Холстед начал собственную серию экспериментов. Он привлек небольшую группу своих коллег, а также ряд студентов-медиков к работе по изучению методов локальной инфильтрации и приемов блокировки основных нервных стволов. Участники экспериментальных групп проводили как самостоятельные, так и совместные исследования. В ходе работы молодые ученые познакомились с возбуждающим действием препарата. Не подозревая о том, что он способен вызывать привыкание, некоторые из них вдыхали измельченный в порошок кокаин, чтобы раздвинуть границы переживаемых ощущений. Небольшая порция вещества превращала самый скучный вечер в театре в феерию на грани истерики. На демонстрацию друзей приглашали домой, чтобы потенциальных участников исследования не могли увидеть посторонние.

Холстед и его соратники возлагали большие надежды на свои исследования, но цена, которую лично каждому из них пришлось заплатить за успех в решении этой задачи, была слишком велика. Некоторые из них стали наркоманами, включая их лидера. Несмотря на большое количество собранных данных, в сентябре 1885 года Холстед опубликовал свою единственную короткую статью о кокаине в Нью-Йоркском медицинском журнале. Написанное в момент, когда его зависимость достигла апогея, это исследование ужасающе выделяется среди других его работ, отличающихся точностью и ясностью изложения. Достаточно привести первое предложение, чтобы проиллюстрировать, до какой степени ухудшилось его состояние, и объяснить, почему не было дальнейших публикаций:


Не важно, сколько способов применения можно описать наилучшим образом, но невозможно понять, почему хирурги, имея при этом значительный интерес, который никак их не дискредитирует, едва уделяют внимание такому предмету, как местная анестезия, которая предположительно, если не наверняка, весьма полезна для большинства врачей, и особенно для них, все же я не думаю, что это обстоятельство или необходимость спасти хоть часть репутации хирургов, а не убеждение в том, что существует возможность в значительной степени помочь другим, заставило меня несколько месяцев назад взяться за написание более или менее внятной статьи на эту тему, которую плохое состояние здоровья мешало мне закончить.


Из небольшой группы молодых врачей, которые стали кокаинистами, у всех, кроме Холстеда, профессиональная и личная жизнь были в конечном итоге абсолютно разрушены. Даже его сосед по комнате Томас Макбрайд, который не принимал участия в исследованиях, похоже, стал наркоманом. Менее чем через год после публикации статьи он умер при подозрительных обстоятельствах на борту судна на обратном пути из Европы после путешествия, предпринятого для восстановления после какой-то неизвестной болезни. Корабельный доктор делал ему инъекции раствора то ли кокаина, то ли морфина из бутылки, которую пассажир сам принес на судно. Концентрация наркотика в растворе была известна только Макбрайду.

Что касается Холстеда, употребление кокаина положило начало его битве против отчаяния, угрозы физической гибели и уничтожения профессиональной карьеры длиною в жизнь. Все золотые кирпичи свершений, из которых выстроен памятник его славы, опираются на фундамент, заложенный им в состоянии нирваны, сначала вызываемом кокаином, а позже морфином.

Хотя он так и не смог избавиться от своей зависимости от наркотиков, Холстеду удалось ослабить их удушающую хватку. В конце концов, он очистился достаточно, чтобы вновь вернуться к работе, мыслить почти всегда ясно и казаться незнакомым коллегам скорее неординарно эксцентричным, чем вечно сражающимся с постоянной потребностью в морфине человеком. В этом смысле он победил свою зависимость. После его переезда в Балтимор даже те, кто знал о его нью-йоркской катастрофе, кажется, поверили, что последствия тех событий остались позади. Те, кто знал Холстеда лучше, хранили его тайну; они даже не обсуждали это между собой. Они лгали, объясняя причудами гениального интроверта его часто неадекватное поведение, ежегодные поездки в одиночестве в небольшие европейские отели и многочисленные эпизоды либо внезапного исчезновения из больницы, невзирая на срочные запланированные мероприятия, либо долгого отсутствия. То, о чем никто не говорил, было абсолютно очевидным: бесстрашный, даже дерзкий молодой хирург, чья карьера стремительно двигалась вперед к большому личному и профессиональному успеху в Нью-Йорке, прибыл в Балтимор, преобразившись в замкнутого, осмотрительного, маниакально увлеченного исследователя, находившего наибольшее удовлетворение, похоже, в неторопливом, тщательном сборе лабораторных данных, а вдохновляющие когда-то студентов лекции которого стали вялыми и скучными.

Даже после его смерти верные друзья, знавшие тайну Холстеда, преданно хранили его тайну. Однако, из благих намерений пытаясь спасти его репутацию, эти адвокаты на самом деле оказали ему медвежью услугу. После того, как почти полвека спустя после его смерти вся правда открылась, имя Холстеда засияло ярче, чем когда-либо, как пример несгибаемого мужества и силы, которыми иногда может быть исполнен человеческий дух. Большую часть информации о Холстеде, которая изложена в следующих параграфах, я узнал из превосходных исследований профессора Питера Олча из Университета Вооруженных сил и здравоохранения. Кое-что из того, о чем будет рассказано дальше, я позаимствовал из хранящейся в Йельском университете коллекции неопубликованных работ Харви Кушинга, основателя нейрохирургии и самого знаменитого ученика Холстеда. Остальное я взял из содержимого маленькой запирающейся черной книжечки, написанной первым профессором медицины Университета Джонса Хопкинса Уильямом Ослером, которая не открывалась до 1969 года. Ослер – не только лучший преподаватель медицины, который когда-либо рождался на этом континенте, но и один из самых талантливых летописцев. Одну из своих книг он назвал «Вся история больницы Джонса Хопкинса». В ней он рассказал об обнаруженных им свидетельствах того, что вскоре после назначения Холстеда на кафедру хирургии Университета Хопкинса его коллега принимал большие дозы морфина. Весьма вероятно, он начал использовать его, пытаясь избавиться от кокаиновой зависимости; по крайней мере, морфин оказывал на его жизнь менее разрушительное воздействие, чем кокаин. Вот что писал об этом Ослер:


Склонность к уединению, незначительное своеобразие, временами доходящее до эксцентричности (что его старым друзьям из Нью-Йорка казалось более странным, чем нам), были единственными внешними признаками ежедневного сражения, которое этот храбрый человек вел годами. Рекомендуя его в качестве заведующего отделением хирургии больницы в 1890 году, мы с Уэлшем считали, что он полностью избавился от наркотической зависимости. Холстед работал плодотворно и энергично. Казалось просто невероятным, что можно принимать морфин и делать так много.

Примерно через полгода после этого назначения я заметил у него сильный озноб и впервые заподозрил, что он все еще употребляет наркотик. Впоследствии мы не раз говорили об этом, и он полностью доверился мне. Ему так и не удалось снизить ежедневную дозу до двух гранул; но три позволяли ему спокойно выполнять свою работу и поддерживать отличную физическую форму (поскольку он был очень крепким мужчиной). Мне кажется, никто не догадывался об этом, даже Уэлш.


На самом деле, именно благодаря усилиям Уильяма Уэлша Холстед смог спасти остатки своей разрушенной карьеры. К моменту катастрофы, случившейся с Холстедом, патологоанатом перебрался из Бельвью в Балтимор, чтобы принять участие в открытии больницы Джонса Хопкинса, которое будет описано ниже. Осознав, в каком удручающем состоянии находится его друг, он вернулся в Нью-Йорк и убедил Холстеда отправиться в путешествие на Наветренные острова на парусной шхуне, которую нанял для этой цели лично в надежде на целительный эффект такого плавания. Состоявшийся в феврале – марте 1886 года круиз стал настоящим бедствием. Среди собранных Кушингом писем, хранящихся в Йельской библиотеке, есть краткая записка Джона Фултона, в которой он описывает разговор, состоявшийся 5 декабря 1930 года с тогда уже отставным нейрохирургом. Кушинг предупреждал его, что Холстед взял с собой «столько кокаина, что хватит почти на всю поездку, за исключением последних двух недель рейса». Фултон написал:


Смог ли он преодолеть свою зависимость? Нет. Он вломился в корабельную аптеку и продолжал употреблять наркотики до конца своих дней… Харви Кушинг тоже говорил мне сегодня об этом. Он сказал, что все пятнадцать лет знакомства с Холстедом (за это время он лишь дважды бывал в его доме!) не догадывался о его кокаиновой зависимости, и только многие годы спустя не без труда пришел к такой мысли.


По возвращении домой Холстеду пришлось признаться себе, что он никогда не справится со своей зависимостью самостоятельно, и тогда он обратился за помощью в частную психиатрическую лечебницу Батлера в Провиденсе. Он вышел из нее в ноябре 1886 года. По настоянию Уэлша, Холстед приехал в Балтимор, где оставался под наблюдением своего заботливого друга. В следующем месяце в больнице Хопкинса вместе с анатомом Франклином П. Моллом он начал лабораторные экспериментальные исследования методов наложения швов на кишечнике. Однако, несмотря на успехи в работе, к началу весны стало очевидно, что попытки Холстеда вернуться к полноценной профессиональной деятельности снова потерпели неудачу. В апреле 1887 года его опять положили в больницу Батлера, где он оставался до января 1888 года. Вполне вероятно, что именно во время своего пребывания в этом заведении он начал принимать морфий. Но можно только гадать, было это частью его лечения или он подкупал кого-то, чтобы получать наркотик тайно.

Таким образом, несмотря на то, что после переезда в Балтимор Холстед, видимо, уже не употреблял кокаин, он оставался зависимым от морфия всю оставшуюся жизнь. Он приехал в Хопкинс не столько для того, чтобы вернуться к обязанностям профессора хирургии, сколько для того, чтобы попытаться собрать воедино осколки своей разрушенной жизни. Повинуясь желанию Уэлша, он начал работу в больнице, при этом он никогда не пытался скрыться от бдительных глаз своего товарища. Для выздоравливающего Холстеда Уэлш арендовал апартаменты в пансионате и предоставил место в лаборатории, что согласно точной формулировке Питера Олча было скорее некой формой «трудовой терапии», чем академическим назначением.

А здесь нелишне напомнить о новом великолепном храме исцеления, в чертоги которого вступил в это время чудом спасшийся хирург. В 1874 году в Балтиморе умер торговец и банкир Джонс Хопкинс. Согласно его последней воле, в одной половине поместья стоимостью семь миллионов долларов следовало открыть университет, а в оставшейся части – больницу. В письме попечителям будущей лечебницы он в 1873 году сообщил, что собирал информацию о недостатках современного медицинского образования в Америке и способах их преодоления: «В отношении больницы вы должны иметь в виду, что я хочу, чтобы это учреждение стало частью медицинской школы при университете, который также будет учрежден согласно моему завещанию». Ни один из факторов не сыграл такую роль в быстром подъеме американской медицины до ее нынешнего положения в мире, как тот, что был сформулирован Хопкинсом: каждая медицинская школа должна быть не только частью системы обучения, но и иметь тесные связи с отлично оснащенной больницей, составляя во всех отношениях единое объединение – трехсторонний альянс усилий по исцелению, обучению и исследованиям.

Сначала основатель, а затем назначенные им попечители выбрали для работы в медицинской школе и больнице Джонса Хопкинса прекрасных консультантов и управленцев, что стало залогом их успеха. Все члены прекрасного (как в количественном, так и в морально-этическом смысле) сообщества попечителей, как и сам Хопкинс, были представителями религиозного «Общества друзей», чья преданность благородным принципам врачевания и образования была предметом их веры благодаря высочайшему уровню гражданской сознательности. Более того, подобно рачительному меценату, они знали цену каждому поступавшему в их распоряжение пени. Репутацию квакеров как щедрых филантропов можно сравнить лишь с их знаменитой бережливостью.

Для начала летом 1874 года в Балтимор были приглашены три ректора. Энджел из Мичигана, Элиот из Гарварда и Уайт из Корнелла. Когда они выполнили задачи, связанные с первичной организацией, и вернулись домой, каждый из них получил письмо с просьбой порекомендовать кого-нибудь на руководящие должности только что открывшегося института. Все трое, не сговариваясь, назвали одних и тех же людей: сорокалетнего президента Калифорнийского университета Даниэла Коита Гилмана и бывшего секретаря совета управляющих Йельской научной школы в Шеффилде Джона Шоу Биллингса. О выдающихся заслугах Гилмана в развитии Университета Джонса Хопкинса и американского медицинского образования в целом написано много, но самое главное можно выразить одним предложением: он оказался нужным человеком в нужном месте в нужное время.

Не менее выигрышным был выбор заведующего больницей доктора Джона Шоу Биллингса, знаменитого основателя библиотеки управления начальника медицинской службы Соединенных Штатов, которая в наши дни известна как Национальная медицинская библиотека. К его величайшим достижениям, прославившим его имя в последующие годы, относится учреждение и первоначальное планирование Нью-Йоркской публичной библиотеки, а также его самоотверженная служба в больнице Джонса Хопкинса.

Чтобы исполнить свою грандиозную миссию, Гилман и Биллингс консультировались с медицинскими и научными светилами по всему миру, а в 1876 году Биллингс отправился в Европу, чтобы посетить крупнейшие лечебные учреждения и собрать всю возможную информацию относительно проектирования и устройства больниц. Истеблишмент медицинского сообщества Америки был настолько заинтересован экспериментом Хопкинса, что вместе с Биллингсом в путешествие на континент поехал и доктор Э. М. Хант, президент отдела общественной гигиены Американской медицинской ассоциации. Шаг за шагом были разработаны планы организации и собран штат сотрудников факультета и больницы из лучших специалистов со всех концов страны и Европы. 7 апреля 1884 года Уильям Уэлш был назначен профессором патологии. По словам Алана М. Чесни, декана института в середине двадцатого века: «Это назначение, несомненно, стало одним из самых важных событий в истории как университета, так и больницы».

Как Гилман и Биллингс, Уэлш точно знал, что нужно делать. Эффективно используя собственный опыт обучения в научных лабораториях Германии и широкий круг знакомств среди самых именитых современных ученых-медиков Америки, он как никто другой был полезен в составлении учебной программы и подготовке планов. Перечень имен профессоров впервые открывшегося факультета медицинской школы им. Джонса Хопкинса звучит как почетный список основателей медицинской науки Соединенных Штатов: анатом Франклин П. Молл, фармаколог Джон Джейкоб Абель, физиолог Уильям Хауэлл, химик Айра Ремсен, патолог Уильям Уэлш, гинеколог Говард Келли и терапевт Уильям Ослер. Это было, говоря словами одного из авторов, освещавших историю Университета Джонса Хопкинса, «товарищество заразительного непревзойденного мастерства».

Стоит сказать отдельно несколько слов об Ослере. Он родился в небольшом городке Онтарио, а медицинское образование получил в Макгилле. В 1884 году в возрасте тридцати пяти лет он был приглашен в Университет Пенсильвании на должность профессора медицины. Несмотря на то что он учился в Берлине и Вене, он не был так «онемечен», как Уэлш и Холстед. Остроумный, учтивый, обладавший лингвистическим талантом, добросердечный почти до самоотречения, преданный делу подготовки молодых врачей даже больше Уэлша, если такое вообще можно себе представить, он стал звездой первой величины на факультете Хопкинса. Ослер был выдающимся преподавателем клинической медицины своего времени не только для своих студентов, но и для бесчисленных тысяч врачей, изучавших предмет по его книге «Медицинские принципы и практика», самому популярному учебнику в Америке, пережившему своего автора и выдержавшего шестнадцать переизданий, последнее из которых состоялось в 1947 году. Благодаря обаянию его незаурядной личности и широте знаний в медицине и других областях он со временем стал самым востребованным оратором и знаменитым врачом в мире. Именно его научные работы и выступления способствовали тому, что английский язык начал постепенно вытеснять немецкий и, в конечном итоге, занял место международного языка медицины. Среди прочих заслуг на посту профессора Университета Джонса Хопкинса Уильям Ослер блестяще справился с ролью вестника, возвестившего миру о рождении американской медицинской науки.

Торжественная церемония ввода в действие больницы состоялась 7 мая 1889 года. Однако открытие медицинского института было отложено по непредвиденным обстоятельствам, связанным с деньгами. Из полученных университетом по завещанию мистера Хопкинса трех с половиной миллионов долларов США полтора миллиона было инвестировано в обыкновенные акции железнодорожной компании B&O Railroad. Видимо, отчасти из-за контроля над железными дорогами, введенного Комиссией по торговле между штатами, учрежденной постановлением Конгресса в 1887 году, B&O столкнулась с большими финансовыми проблемами, в результате чего акционеры потерпели значительные убытки. Не только дата открытия, но и будущее университета в целом были под сомнением.

В конце концов, денежные трудности были даже полезны американскому медицинскому образованию. Ради их преодоления была исправлена величайшая историческая несправедливость и в университет смогли попасть студентки, на что раньше они рассчитывать не могли. За столь удачное решение проблемы потомки в долгу перед четверкой юных леди из Балтимора, дочерей попечителей института: мисс М. Кэри Томас, Мэри Элизабет Гаррет, Мэри Гвинн и Элизабет Кинг.

Балтиморский квартет руководствовался довольно простой и в высшей степени целесообразной идеей, особенно если учесть цели пожертвования, выраженные в завещании мистером Хопкинсом. Они потребовали, чтобы женщины также могли воспользоваться возможностью получить современное медицинское образование, которое обещало стать лучшим в Соединенных Штатах. Благодаря их усилиям был сформирован женский комитет, целью которого был сбор средств на открытие университета, при условии, что девушки смогут поступить в него на одинаковых условиях с юношами. Многочисленные отделения этой организации открылись в разных городах страны, при этом филиал в Вашингтоне возглавляла жена президента Бенджамина Харрисона. К осени 1890 года комитет собрал сто тысяч, которые были предложены попечителям в качестве первого взноса в счет общей недостающей суммы в пятьсот тысяч долларов. Попечители приняли дар и согласились на помощь женщин в обеспечении дальнейшего финансирования. Хотя комитет продолжал свою деятельность, результаты были неутешительными. В декабре 1892 года Мэри Гаррет, уже пожертвовавшая значительную сумму, решила внести всю оставшуюся часть, выдвинув ряд дополнительных условий: требования при приеме в университет должны быть такими, чтобы гарантировать уровень подготовки, соответствующий аспирантуре; программа колледжа должна включать курсы биологии, химии и физики, а абитуриенты должны свободно читать по-немецки и по-французски. Фактически только выпускники колледжей могли стать студентами медицинского факультета Университета Джонса Хопкинса.

Подобно другим членам факультета, Гилман скептически отнесся к этим пожеланиям, опасаясь, что требованиям, значительно превосходящим условия поступления в любой другой университет страны, сможет соответствовать лишь небольшое число студентов. Он пытался переубедить мисс Гаррет, но она оставалась непреклонной. В конце концов они пришли к компромиссу, допустив возможность приема студентов, официально не имеющих степени бакалавра, но способных выдержать экзамен, доказывающий, что они прошли подготовку, соответствующую этой степени. Ослер выразил в письме Уэлшу сомнение в том, что их бы приняли, если бы им обоим пришлось продемонстрировать соответствие таким строгим стандартам.

На основе этого соглашения, ставшего реальной победой Мэри Гаррет, в октябре 1893 года открытие университета состоялось. Ее общий взнос составил более трехсот пятидесяти тысяч долларов, но это было еще не все. Она поручила Джону Сингеру Сардженту написать портреты самых известных американских врачей: Уэлша, Холстеда, Ослера и Келли. Эта картина, названная «Четыре доктора», теперь висит в Мемориальной библиотеке медицинского института Уэлша, как и портрет самой Мэри Гаррет, принадлежащий также кисти Сарджента. По словам Чесни: «Этой леди больше, чем кому-либо другому, исключая только самого Джонса Хопкинса, медицинский институт обязан своим существованием».

Пятнадцать юношей и три девушки, поступившие на первый курс медицинского факультета, соответствовали самым строгим требованиям, когда-либо предъявлявшимся к студентам-медикам в учебных заведениях страны. Их приняла только что открытая кафедра, с нетерпением ожидавшая своих учеников. Им предстояло пройти первые полномасштабные медицинские лабораторные курсы, и дух возбуждения и азарта пронизывал атмосферу университета, распространяясь на все сообщество преподавателей. Американская медицина была готова начать свое восхождение на вершину славы; начинался величайший эксперимент в мировой истории.

Книги, в которых фиксировались научные достижения, сделанные в медицинском центре Хопкинса в течение первых десятилетий, продолжают писаться и в наши дни. Даже немцы вскоре признали, что не в состоянии идти в ногу с блестящими американскими молодыми профессорами в области физиологии, биохимии, фармакологии, анатомии, эмбриологии, патологии, бактериологии и клинических наук. Наиболее примечательным было то, что в тот момент почти все они только вступали в наиболее продуктивный период своей жизни. В 1889 году, когда открылась больница Хопкинса, Уэлшу и Ослеру было по тридцать девять, Холстеду – тридцать шесть, Келли – тридцать один, Абелю – тридцать два, а Моллу – двадцать семь лет; Хауэллу, поступившему на службу в 1893 году, исполнилось тридцать три года.


Врачи.

Фрагмент картины Джона Сингера Сарджента «Четыре доктора: Уэлш, Холстед, Ослер и Келли». (Предоставлено медицинским архивом Алана Мейсона Чесни медицинских учреждений Джонса Хопкинса, Балтимор.)


Тридцатилетний период успешной работы центра Хопкинса в начале двадцатого века совпал со славными, несомненно, десятилетиями деятельности парижских и венских университетов в отношении темпов научного прогресса, которых еще никогда не наблюдалось в истории медицины. Но у центра Хопкинса было одно преимущество: речь идет о совершенно новой среде, предоставлявшей практически полную свободу для инноваций, и гигантском пустующем пространстве в области академической науки, требующем заполнения открытиями и достижениями. Поэтому объединение университета и больницы Хопкинса служило образцом, на который равнялись все остальные американские медицинские образовательные и лечебные учреждения.

Переехав в январе 1888 года в Балтимор, Холстед остался там навсегда. Здесь его дела шли довольно гладко. Он работал в лаборатории Уэлша и вскоре открыл частную практику. Для всех, кто знал его по работе в различных больницах Балтимора, было очевидно, что он является хирургом высочайшего класса. Поскольку Уильям Макьюэн из Глазго отказался от должности профессора, больница Хопкинса к моменту открытия оказалась без заведующего отделением хирургии. Благодаря такому стечению обстоятельств и, почти наверняка, содействию Уэлша и Молла, в феврале 1889 года попечители временно назначили Холстеда профессором хирургии университета и главным хирургом амбулаторной клиники. Вскоре после этого его перевели на должность младшего профессора медицинского института. В марте 1890 года Ослер писал Гилману (к этому времени добившемуся огромных успехов и получившему в Англии почетные степени от Оксфорда и Кембриджа): «Холстед проводит интереснейшие исследования в области хирургии, и мне кажется, что его назначение на работу в университет и больницу было правильным решением». Справедливость его оценки подтвердилась двумя годами позже, когда Холстед стал профессором хирургии и главным хирургом больницы Джонса Хопкинса на постоянной основе.

Все достижения Холстеда за тридцатилетний срок пребывания в должности были результатом его работы в трех направлениях. Первое – это новый научный метод подготовки хирургов, который он применил вместо использовавшегося долгие годы бессиоперациям, заменивший прежнюю технику, сходную с разбойничьим нападением, осторожной, деликатной и анатомически точной диссекцией; третье – разработка новых операций, которые из простого инвазивного удаления больных тканей трансформировались в процедуру, нацеленную на восстановление нормальной физиологии.

В современном обучении хирургов-аспирантов мы до сих пор используем метод преподавания Холстеда, основанный по большей части на немецкой системе. Короче говоря, Холстед отвечал за подготовку хирургов, являясь фактически единственным старшим штатным хирургом. За исключением редких частных пациентов и тех немногих, которых он оперировал лично, все кровати занимали больные, лечением которых занимался лечащий хирург, чьи функции соответствовали обязанностям современного ординатора. Ему подчинялась группа врачей, сегодня называемых молодыми специалистами, которые годами набирались опыта под его руководством. Не было никакой гарантии, что члены этой команды сохранят в будущем свои места, более того, все они понимали, что лишь один из них попадет на вершину карьерной пирамиды и станет со временем лечащим хирургом. В свою очередь, эти специалисты управляли группой интернов, проходивших стажировку в течение одного года. На каждом уровне молодые хирурги отвечали за обучение и контроль над теми, кто был младше. Лечащие хирурги занимали должность в среднем по два года, а весь процесс подготовки длился около восемь лет, хотя в любой момент администрация могла пригласить на работу специалистов из других мест.

Так родилась программа профессиональной подготовки и повышения квалификации врачей этой страны. Изменения в американской хирургии были похожи на превращение шлака в золото в течение одного поколения. Из всех великих преподавателей искусства хирургии только один – Теодор Бильрот – основал еще более блистательную школу и оставил более достойных преемников своей профессии. Холстед подготовил семнадцать лечащих хирургов, одиннадцать из которых продолжили преподавание в других учреждениях по программе повышения квалификации, которую переняли у своих наставников; степень ординаторов получили сто шестьдесят шесть выпускников. Как указывалось ранее, Холстед открыл для Америки знания, в результате чего методы и техники, которые мы называем холстедианской хирургией, применяются в обучении большинства американских хирургов до настоящего времени. Деликатная, скрупулезная «безопасная хирургия», получившая распространение таким образом, стала ярко выраженным американским подходом в оперативном искусстве. Мы можем проследить профессиональную преемственность вплоть до источника нашего мастерства, и это является предметом гордости для тысяч специалистов в США. Даже после почти тридцати лет работы хирургом в минуты неуверенности в операционной я всегда успокаиваюсь, напоминая себе, что моим профессором был Густав Линдског, профессором которого был Сэмюэл Гарвей, чьим профессором был Харви Кушинг, а его профессором был Уильям Холстед. Цепочка имен моментально пролетает в голове, и дрожь исчезает в мгновение ока.

Говоря о том, до каких профессиональных высот поднялся Уильям Холстед на своем жизненном пути, У. Г. Маккаллум в написанной в 1930 году биографии ученого отмечает, что многие из нас, кто считает себя преемником научного наследия Холстеда, уверены в том, что «его величайшим достижением было то, что он разработал новый подход к оперативному вмешательству на человеческом теле, который навсегда должен стать единственно возможным для хирурга. Это осознание того, что существует нормальное физиологическое состояние тканей, которое врачу следует стремиться восстановить на основе глубокого изучения естественных способов защиты организма и причин его уязвимости». Вслед за Холстедом все хорошо образованные американские хирурги руководствуются принципами прикладной физиологии каждый раз, когда они входят в операционную. Бессознательное, часто бесполезное нанесение увечий прежних эпох осталось в прошлом, так как хирурги этой страны начали понимать, что ткани, обработанные деликатно, реагируют лучше тканей, обработанных быстро.

Рассуждая о философии Холстеда в отношении техники хирурга, нельзя не сказать о его работе над паховой грыжей. Он начал изучать тканевые слои паховой области еще в Нью-Йорке. Частота рецидивов была достаточно высокой, и немало людей умирало после операции. Приехав в Балтимор, он провел микроскопические исследования, чтобы собрать больше информации о том, как происходит заживление ран. Во многом опираясь на данные, полученные в ходе этих исследований и экспериментов с наложением швов на кишечник, он разработал фундаментальные концепции, послужившие основой для его новых оперативных методик. Речь идет об абсолютном контроле даже самого незначительного кровотечения, необходимости избегать незакрытых карманов в глубине ран, осторожной обработке тканей и их идеальной аппроксимации без чрезмерного натяжения или вмешательства в кровоснабжение. До введения его инноваций оперативные техники были грубыми, кровоостанавливающие зажимы использовались редко, контроль кровотечения был недостаточным, основное внимание уделялось скорости манипуляций, а осложнения при выздоровлении были многочисленными. Этот перечень факторов риска еще не включает в себя часто заканчивавшихся летальным исходом проблем, возникавших вследствие промедления с внедрением асептики в Америке.

Предполагая тщательное соблюдение своих концепций и учитывая знания как видимой, так и микроскопической анатомии, Холстед разработал операцию на грыже, основные принципы которой используются сегодня всеми хирургами. Восстанавливая нормальную анатомию в соответствии с физиологией пораженных тканей паха, он ввел первый надежный метод работы с грыжей. До этого появление нерассасывающейся выпуклости в паху сигнализировало о начале одного из самых смертельно опасных недугов. Неразрешимую ранее проблему он превратил в понятную, простую хирургическую процедуру, тем самым навсегда покончив с царством террора, которое эта болезнь несла человечеству с незапамятных времен. Так называемая II процедура Холстеда и сегодня остается золотым стандартом, поскольку она является не только самым распространенным методом лечения паховых грыж, но и точкой отсчета при подведении итогов. В первой серии операций на почти двух с половиной тысячах пациентов частота рецидивов составляла менее 7 %. Даже сегодня, с усовершенствованными асептическими, инструментальными и шовными материалами, сообщаемые по Соединенным Штатам данные не намного лучше.

Одним из дополнительных бонусов от чтения старых медицинских текстов является возможность получить некоторое представление о повседневной больничной жизни в прежние времена. В докладе, который Холстед сделал на ежегодном собрании медико-хирургического факультета штата Мэриленд 17 ноября 1892 года, он рассказал о двадцатилетнем пациенте, которого пришлось «выписать за неподчинение». Причиной послужило то, что, желая расшевелить свой кишечник, молодой человек нарушил предписанный ему строгий постельный режим и встал, чтобы принять без разрешения слабительное на седьмой день после операции. Похоже, нарушение правил больницы не прошли для него даром, поскольку имеется запись, что три года спустя он вновь обратился в больницу с рецидивом грыжи. Учитывая современный опыт, связанный с ограничением активности пациентов на раннем этапе послеоперационного периода в целях безопасности, можно с уверенностью сказать, что его новая грыжа, скорее всего, была случайностью, а не побочным эффектом описанного инцидента. Разумеется, это не исключает возможности непостижимого божественного наказания, которое настигало тех, кто не выполнял рекомендации ведущих хирургов тех дней.

Несколько последних десятилетий двадцатого века привели к пониманию, что операция по удалению паховой грыжи требует лишь нескольких дней госпитализации или вообще может быть выполнена в амбулаторных условиях. Как ни парадоксально, многим пациентам делают операции под местной анестезией, с применением методов, разработанных Холстедом еще во время пребывания в Нью-Йорке; хотя он больше никогда не экспериментировал с обезболиванием кокаином после своего едва не закончившегося трагедией опыта, другие продолжали заниматься этой проблемой, разрабатывая безопасные и эффективные методы.

Холстед добился больших успехов в хирургическом лечении щитовидной железы, желчных протоков, кишечника и аневризмы артерий. Как все хирурги того времени и все современные хирурги, он считал своим самым страшным врагом рак, и особенно рак молочной железы. Даже люди, которые очень мало знают о современной научной медицине, вероятно, слышали о радикальной мастэктомии по Холстеду.

Историческая ирония заключается в том, что величайший вклад Уильяма Холстеда в лечение, по существу, женского заболевания, стал поводом для жестокой критики, которую на него обрушили главные бенефициары его работы. Дважды ко мне обращались с просьбой редактировать присланные в медицинские журналы сердитые статьи с нападками на Холстеда, его подход к хирургическому вмешательству в целом и радикальной мастэктомии в частности. В каждом случае было сложно сказать, сознательно автор пожертвовал фактами в пользу собственной точки зрения или же невежество было основной питательной средой для этих обличительных пасквилей. Авторы обеих статей, как и нескольких других, которые каким-то образом избежали рецензирования и попали на страницы других прекрасных журналов, похоже, не слишком хорошо разбирались в клинической науке, чтобы достаточно профессионально интерпретировать медицинскую литературу, и в истории, чтобы правильно оценить ситуацию, в которой Холстеду приходилось работать.

На страницах этой книги я не собираюсь обсуждать современные представления о надлежащей терапии рака молочной железы. Достаточно отметить, что почти не осталось в Америке хирургов, по-прежнему выполняющих радикальную операцию по описанию Холстеда, отказавшись от нее в 1960-х годах в пользу модифицированной процедуры, в результате которой мышцы грудной клетки остаются неповрежденными. Более того, мы пришли к осознанию, что рак молочной железы является системным заболеванием с момента его возникновения, а это означает, что он может оказывать воздействие на отдаленные от места его локализации части тела на самых ранних этапах его развития. Поэтому хирургическое вмешательство является лишь одним из видов оружия, которое может быть использовано против него. Радиация, химиотерапия, гормональная коррекция и даже (по крайней мере, в ближайшем будущем) иммунотерапия могут играть важную роль в отдельных ситуациях. Сегодня лечение для каждого пациента подбирается индивидуально.

Кроме того, к удовлетворению почти всех врачей, занимающихся лечением этого заболевания, доказано, что рак молочной железы на ранних стадиях, а этот статус в настоящее время имеет примерно треть пациентов, эффективно лечится как местным иссечением и лучевой терапией, так и посредством других процедур. Современные исследования продвинулись далеко вперед в решении этой проблемы. Американские хирурги продемонстрировали свою готовность и даже энтузиазм к изменению методологии, когда актуальные исследования дают для этого основания. Все мы с надеждой смотрим в будущее.

Ничто из вышесказанного не умаляет успехов, достигнутых в лечении рака молочной железы благодаря разработанной Холстедом операции в последующие после ее введения десятилетия. Поскольку женщины вскоре узнали, что впервые появилась реальная возможность вылечиться, многие стали обращаться за помощью. Большинство жертв страшного заболевания раньше считали операцию бесполезной, как и многие врачи. Обреченная на язвы, гнойные выделения и отвратительные запахи, большая часть пациенток добровольно проводила свои последние месяцы в одиночестве, вдали от семьи и друзей.

Что касается показателей лечения, то ситуация в те дни лучше всего описана самим Холстедом в публикации 1894 года, посвященной мастэктомии:


Большинство из нас слышали от наших преподавателей хирургии признание в том, что им ни разу не удавалось вылечить больную от рака груди. Младший Гросс [умер в 1899] не спас ни одной из своей первой сотни. Хейс Агню [умер в 1892] заявил на лекции незадолго до смерти, что оперировал рак молочной железы исключительно ради эмоционального воздействия на пациентов, при этом он склонен считать, что операция скорее сокращает жизнь, чем продлевает ее… Я иногда интересовался у врачей, регулярно консультирующихся с нами, почему они никогда не направляют к нам пациенток с раком молочной железы. Они, как правило, отвечали, что диагностируют много таких случаев, но полагают, что они неизлечимы. Мы редко встречаем врача или хирурга, который может засвидетельствовать хоть один случай успешного лечения рака молочной железы.


Серьезной проблемой, связанной с хирургическим лечением до инноваций, введенных в практику Холстедом, было появление местного рецидива в течение нескольких месяцев после оперативного вмешательства. Широкие иссечения, которые обычно выполняли ведущие европейские хирурги, не гарантировали большинству пациенток, что вскоре вновь не начнется развитие опухоли в грудной стенке, хотя жизнь больной они продлевали. Согласно самым благоприятным статистическим данным, полученным в немецких клиниках, из 131 пациентки Ричарда Фолькмана в Лейпциге только сорок процентов избежали возврата заболевания в течение неполных четырех лет. Этот показатель у Бильрота составлял всего восемнадцать процентов.

Таким образом, для женщин с раком молочной железы прогноз был довольно мрачным, когда Холстед только начал изучать эту проблему в Нью-Йорке. Когда он посетил клиники Бильрота, Фолькмана и других хирургов в период с 1878 по 1880 год, у него появилась теория о том, что только увеличение площади иссечения может дать какую-то надежду на излечение или, по крайней мере, предотвратить быстрое появление местного рецидива.

Он заметил, что результаты Фолькмана улучшились после того, как он начал удалять волокнистую оболочку, лежащую на поверхности мышц грудной клетки. Несколько хирургов также утверждали, что удаление лимфатических узлов из рядом расположенной подмышечной области, которые, похоже, были связаны с опухолью, имело благоприятные последствия для их пациенток. Известен, по крайней мере, один прецедент иссечения всех лимфатических узлов.

В 1882 году Холстед проанализировал наиболее эффективные техники, применявшиеся ранее, и сделал следующий шаг. Оперируя, он удалял не только все содержимое из подмышки, но и мышцы грудной клетки, при этом он вырезал их одним большим блоком, чтобы избежать возможности повреждения даже микроскопической опухоли. В 1894 году на собрании Клинического общества штата Мэриленд он уже мог представить значительно улучшенные статистические данные. Его доклад стал триумфальным свидетельством его способности осмысливать опыт других врачей, обобщать лучшие из методик, разработанных его предшественниками, и синтезировать всю имеющуюся информацию в единый логический клинический подход. Успеху его метода способствовало скрупулезное изучение данных патологической анатомии и новые, тщательно продуманные оперативные техники.

На встрече Американской хирургической ассоциации в Новом Орлеане в 1898 году разработанные Холстедом операция на грыже и мастэктомия были объявлены стандартом, с которым следовало сравнивать эффективность других методов лечения. Он привел результаты лечения ста тридцать трех пациенток, из которых семьдесят шесть не имели рецидивов более трех лет после операции. Пятьдесят два процента из них были здоровы, что было поразительно, учитывая вполне удовлетворительное состояние, в котором большинство женщин находились в те дни. К тому же не менее важным был факт, отмеченный одним из участников дискуссии: «Холстед подарил надежду тем, кто прежде был в отчаянии». Далее он продолжил:


Я слышал, что известные представители этой ассоциации были уверены, что больные раком рано или поздно умрут от этой болезни, независимо от того, насколько удачно будет выполнена операция, если только им не посчастливится погибнуть раньше, от вызванного раком осложнения. Один уважаемый хирург настаивал на том, что попытки вылечить рак с помощью хирургической операции совершенно бессмысленны. Среди пациенток доктора Холстеда были случаи, считавшиеся в то время абсолютно неоперабельными, но благодаря хирургическому вмешательству продолжительность их жизней удалось увеличить и значительно облегчить их состояние. А самое замечательное состоит в том, что в некоторых очень серьезных случаях болезнь вовсе не вернулась по прошествии лет. Выдающийся автор доклада заслуживает огромной благодарности за тот свет, которым он озарил скрытые области хирургии.


дача которой заключается в облегчении страданий, вызываемых недугом. Я имею в виду так называемый паллиативный эффект. Даже если вылечить больного невозможно, хирургическая процедура зачастую может уменьшить проявления симптомов, обеспечить физический комфорт и некоторую степень эмоционального равновесия, недостижимые без операции. На протяжении многих лет и критики, и сторонники сосредоточивали все внимание на результатах лечения, недостаточно акцентируясь непосредственно на паллиативном эффекте, который достигался радикальным оперативным вмешательством. Рак молочной железы всегда был и сегодня остается ужасным заболеванием. Но после разработок Холстеда женщинам, по крайней мере, больше не приходилось переносить нестерпимые душевные и физические страдания, существуя с опухолью, ткани которой разлагались, выделяя зловонный гной, притом что лечение было неадекватным или не проводилось вообще. Тот факт, что некоторые из предположений Холстеда были ошибочными, а его операция могла, в конечном итоге, оказаться бесполезной, не умаляют масштабы изменений, которые произошли после введения его методологии. (Разработки Холстеда, хотя и чрезвычайно тщательные и убедительные, были не единственным прорывом в лечении рака молочной железы в то время. Вилли Мейер в Нью-Йорке, Уильям Уотсон Чейн в Лондоне и некоторые другие хирурги делали подобные операции. Каждый шел собственным путем, пропагандируя эту процедуру, в результате чего в лечении этой болезни произошел огромный скачок вперед. Результаты, как отмечалось ранее, становились все более впечатляющими, если оценивать, насколько далеко продвинулись хирурги в борьбе с большинством опухолей.)

Принимая в расчет многочисленные преимущества, которые получают женщины при применении более щадящих процедур, естественно, что наличие такой альтернативы заставляет пациенток обращаться к врачам на ранних стадиях заболевания, что само по себе спасает много жизней. Не следует также забывать, что в то время, когда была разработана радикальная мастэктомия, одним из наиболее важных побочных результатов ее внедрения стало оказание медицинской помощи женщинам, ранее считавшимся безнадежными, так как стало достоверно известно, что излечение возможно, а благоприятный паллиативный эффект был практически очевидным.

Благодаря четкому и выразительному стилю повествования работы Холстеда читаются как литературные произведения. Вышедшая в 1920 году статья, в которой он подробно рассказывает историю операции на щитовидной железе, включая описание эволюции его оперативных методик, является шедевром медицинской публицистики. Монография «Оперативное лечение зоба» – это единственный известный мне образец научной литературы, который подходит для чтения у костра. Это захватывающая хроника, где рассказчик, начиная повествование с далекого 1920 года, переходит к более поздним периодам разработки операции на щитовидной железе и раскрывает собственную историю изучения этой проблемы. Он делает обзор историй болезни, сохранившихся с древних времен и Средневековья, и подробно описывает зачастую душераздирающий оперативный опыт хирургов начала девятнадцатого века, пытавшихся удалять щитовидную железу. Читатель проникается ощущением, словно сам стоит плечом к плечу с самыми отчаянными хирургами прежних лет в тот момент, когда они сражаются с внезапным обширным кровоизлиянием, асфиксией, попаданием пузырьков воздуха в крупные вены и невыразимым ужасом, который такие операции вызывали как у хирурга, так и у пациента в те дни, задолго до изобретения общего наркоза. Наконец, он знакомит своих читателей с собственными наблюдениями на операциях, свидетелем которых он стал лично во время своих поездок к Теодору Бильроту в Вену и Теодору Кохеру в Берн. Он абсолютно справедливо утверждает, что «в десятилетие с 1873 по 1883 год в оперативном лечении зоба был достигнут значительно больший прогресс, чем за все предыдущие годы». В 1909 году Кохер стал первым из немногих хирургов, получивших Нобелевскую премию за выдающийся вклад в изучение физиологии щитовидной железы и методов лечения ее болезней.

Кохер и Бильрот оказали большое влияние на Уильяма Холстеда в отношении принципов хирургии в целом, но особенно в области исследования физиологии и оперативного лечения щитовидной железы. Он начал изучать структуру железы в начале своей карьеры в Вене в 1879–1880 годах. Во время последующих визитов в немецкие клиники у него была возможность оценить прогресс, достигнутый в данном направлении там и в Берне. Пребывание в Швейцарии принесло ему особое удовольствие, так как он нашел в Кохере единомышленника, так же как и он сам ставившего во главу угла точные техники, обеспечивающие минимальные кровопотери и деликатное обращение с тканями, что полностью отличало их от Бильрота, быстрые, радикальные хирургические методы которого не позволяли уделять достаточного внимания мелким деталям.

Каждый из этих гигантов хирургии сталкивался с характерным для его операционной техники лечения щитовидной железы осложнением, которое удручало их и заставляло размышлять о причинах его развития, которые они не могли понять. Кохер боролся с микседемой. Это состояние физического и умственного оцепенения, которое возникает, когда у пациента вырабатывается мало или вообще нет гормона щитовидной железы. А Бильрот сражался с низким уровнем кальция в крови из-за нефункционирующих крошечных желез, называемых паращитовидными и расположенных в непосредственной близости к щитовидной железе. Со временем причина обеих проблем стала очевидной. Холстед позже писал:


Я много размышлял над данным вопросом и пришел к выводу, что объяснение, вероятно, заключается в особенностях оперативных методов этих выдающихся хирургов. Кохер, аккуратный и точный, скрупулезно, относительно бескровно удаляет всю щитовидную железу, нанося небольшие повреждения за пределами ее капсулы. Бильрот действует быстрее и, насколько я помню его манеру (1879 и 1880), уделяет меньше внимания окружающим тканям и кровотечению, вследствие чего он мог легко оставить часть щитовидной железы и удалить паращитовидные железы или, по крайней мере, нарушить их кровоснабжение.


Очевидно, Холстед в силу своих взглядов отдавал предпочтение хирургической технике Кохера, которая была почти идентична оперативным методикам швейцарских хирургов и могла даже показаться их копированием. Неудивительно, что среди предшественников Холстеда и Кохера был лишь один выдающийся адепт такого тщательного подхода. Речь идет о Листере, хотя даже он казался слишком стремительным по сравнению с этими двумя въедливыми представителями грядущих поколений медиков. Подчеркивая максимальную деликатность и аккуратность, которую Холстед и Кохер проповедовали среди своих учеников, один из ведущих хирургов, пришедших им на смену, Харви Кушинг сказал на собрании Международного медицинского конгресса в Лондоне в 1913 году:


Ясные и подробно проработанные методики, сторонниками которых так долго были блестящие мастера своего дела Кохер и Холстед, распространились по всем клиникам; по крайней мере, они применялись там, где вы или я решились бы сделать себе операцию. Наблюдатели больше не опасались испытать потрясение в операционной; эффектные публичные представления прошлого больше не приветствовались. Им на смену пришли тихие, довольно утомительные операции, на которых могли присутствовать немногие, кроме самого хирурга, его ассистентов и непосредственного наблюдателя, изучающего процесс. Пациент на столе, как и пассажир в автомобиле, подвергается большему риску, если его водитель болтлив, срезает углы, превышает скорость или стремится вызвать восхищение своей лихостью.


Хирургия шагнула далеко вперед от впечатляющих спектаклей знаменитых специалистов, таких как Джеймс Сайм и Роберт Листон (последний проводил ампутацию за тридцать секунд). Исповедуя принципы абсолютно свободного от крови оперативного поля, анатомически точного рассечения каждой структуры, жесткую стерильность и максимально близкое стягивание каждого слоя ткани посредством тонких стежков шелковой нитью, Холстед разработал технику тиреоидэктомии, которая была тогда и остается сегодня вершиной хирургического искусства. Описанные им шестьсот пятьдесят случаев лечения гипертиреоза положили начало эффективной терапии этого заболевания в Соединенных Штатах. А такие лидеры американской хирургии, как Чарльз Майо, Джордж Крил и Фрэнк Лейхи с успехом продолжили развитие прогрессивных клинических методов лечения.

В работах Холстеда редко, но встречаются краткие эпизоды, позволяющие получить некоторое представление о его личной жизни. В 1881 году, тогда двадцатидевятилетний хирург, проходивший второй курс практики в Нью-Йорке, он сделал операцию своей матери:


Однажды вечером меня вызвали в Олбани навестить мою мать, которая уже более двух лет страдала от неизвестной болезни… Я нашел ее в очень плохом состоянии, со слегка пожелтевшей кожей, опухолью и болями в области желчного пузыря. Итак, в два часа ночи я провел операцию по удалению наполненного гноем желчного пузыря и извлек семь камней. Думаю, это была одна из первых операций по удалению желчных камней в нашей стране. Моя мать умерла примерно два года спустя после этого.


Другую личную историю, оказавшую гораздо более продолжительное воздействие на мир хирургии, он рассказал в опубликованной в 1913 году статье, которую посвятил обзору одной хирургической техники. В следующем абзаце, где упоминается раздражающее влияние стерилизующих растворов, неожиданно звучит глубоко интимный мотив:


Зимой 1889–1890 годов, я не могу припомнить месяц, дежурившая в моей операционной медсестра пожаловалась на то, что раствор хлорида ртути вызвал дерматит у нее на руках. Поскольку она была чрезвычайно квалифицированной женщиной, я отнесся серьезно к этой проблеме и, оказавшись в Нью-Йорке, обратился в компанию Goodyear Rubber Company с просьбой изготовить в качестве эксперимента две пары тонких резиновых перчаток. Их использование принесло более чем удовлетворительные результаты, поэтому я сделал дополнительный заказ. Осенью, по возвращении в город, я снабдил перчатками ассистента, который передавал мне инструменты и иглы с нитками во время операции. Сначала он надевал их, только когда вместе со мной выполнял первые разрезы. Со временем помощники настолько привыкли работать в перчатках, что стали носить их постоянно, как хирурги, считая, что без них они выглядят менее солидно.


Это, весьма вероятно, самая известная цитата из вышедших когда-либо в свет работ по хирургии. Дело в том, что она содержит не только рассказ о событии, благодаря которому во время операций стали использоваться резиновые перчатки, но и лишь однажды опубликованный в медицинском журнале случай начала истории любви исследователя. Той «чрезвычайно квалифицированной женщиной», химическое раздражение на коже которой привело к использованию хирургических перчаток, была Кэролайн Хэмптон, которая 4 июня 1890 года стала миссис Уильям Стюарт Холстед. Это был крепкий счастливый брак двух любящих друг друга людей. Ослер с живостью, отличавшей многие его работы, позже описал, как впервые заметил, что между этими двумя проскользнула искра. Однажды он вошел в лабораторию патологической анатомии и стал свидетелем того, как обычно сдержанный хирург демонстрирует анатомию сухой малоберцовой кости старшей операционной сестре. Через неделю они объявили о помолвке. В книге «Вся история больницы Джонса Хопкинса» Ослер писал о браке своего коллеги: «Он женился, следуя велению собственного сердца на женщине такой же необычной, как и он сам. Им не было дела ни до кого, кроме своих собак и лошадей».

Странность Кэролайн и Уильяма Холстеда не сводилась к незначительному своеобразию: их бездетный брак был исключительным примером того, как два столь неординарных человека могут найти общие точки соприкосновения. Трудно найти пару, прочность союза которой полностью зависела бы от способности каждого из них отпускать партнера, куда бы он ни направлялся, одного, не ограничивая его физически и не досаждая эмоционально. Это была особая форма конгениальности и весьма удивительная форма любви. Тем не менее их обоих это устраивало. В переписке Харви Кушинга с Холстедом, хранящейся в Йеле, есть двадцать страниц с напечатанными на машинке воспоминаниями о человеке, которого он всегда называл профессором. Там же можно найти описание Кэролайн Холстед и их с мужем трехэтажного кирпичного дома под номером 1201 на улице Eutaw Place. У них были отдельные квартиры: его – на втором этаже, а ее – на третьем. Они часто обедали вместе, но никогда не завтракали в компании друг друга:


Дом, как я уже говорил, был холодным и мрачным – своего рода «Холодный дом»[24] с высокими потолками в старых кварталах Балтимора. Печью никогда не пользовались, но в его комнате был камин… Его библиотека и кабинет располагались на втором этаже. На третьем жила миссис Холстед со сворой такс. Это была странная женщина, не носившая никаких украшений, с зачесанными назад и собранными в пучок волосами, одетая в черную, похожую на обычную мужскую одежду и обутая в ботинки на плоской подошве. Какой контраст с мужем! Она была одной из первых медсестер в J.H.H…[25] Поскольку она управляла операционной, я полагаю, их сближала работа. Они были любящей парой, хотя, насколько я помню, мне никогда не доводилось видеть их вместе, лишь однажды в компании… Кажется летом после войны Хойер и Монт Рид приехали с визитом в Хай Хэмптон, который был восхитителен. Миссис Холстед, дочь генерала Уэйда Хэмптона, железной рукой управляла альпинистами в своих владениях, в то время как «профессор» посвящал всего себя, главным образом, своей замечательной коллекции георгинов, на которых он специализировался.


Хай Хэмптон был семейным поместьем Кэролайн (она тоже была американской аристократкой в южном стиле) площадью две тысячи акров в Северной Каролине. По окончании каждого учебного года Холстеды уезжали из Балтимора на все лето. Проведя месяц в прохладе расположенного в горах Хай Хэмптона за выращиванием георгинов и изучением неба в собственный телескоп, профессор в одиночестве отправился в Европу, где подолгу останавливался в дорогих отелях, ни с кем не встречаясь. Мы никогда не узнаем, был ли его соседом по комнате морфин, хотя трудно представить себе что-либо иное.

Однако доподлинно известно, что во время своих ежегодных поездок за границу Холстед занимался обновлением своего гардероба в магазинах Лондона и Парижа. Что касается вопроса предпочтений в одежде, он не изменился со времен своей юности. Он по-прежнему носил идеально пошитые костюмы, но качество работы американских портных его не удовлетворило. Джордж Хойер, один из его лечащих хирургов, который позже стал профессором хирургии в Цинциннати и Корнелле, писал, что он всегда «выглядел превосходно». Его черный котелок без единой пылинки казался совсем новым, темно-синий костюм из отличного материала был идеально подогнан по фигуре и безукоризненно выглажен, в любое время суток безупречная сорочка, и завершали совершенный образ неброский дорогой галстук, абсолютно чистые перчатки и начищенные до невероятного блеска ботинки.

В своих заметках Кушинг отмечал, что даже сразу по прибытии в Балтимор, когда Холстед приезжал в больницу на трамвае, «он обычно был одет в сюртук и высокую шляпу, при этом всегда брал с собой трость, перчатки и последний номер немецкой периодики по хирургии».

Кушинг, который сам был щеголем, писал, что Холстед носил костюмы, пошитые в Лондоне, и узкие шевровые туфли во французском стиле «с заостренными, хотя и укороченными мысками». Он лично выбирал часть шкуры, из которой следовало брать кожу, и заказывал своему парижскому сапожнику по шесть пар за раз. Туфли, которыми он был недоволен, тут же выбрасывались. Его рубашки отправлялись в парижскую прачечную, поскольку Холстед утверждал, что невозможно найти ни одного заведения в Америке, где бы знали, как с ними надлежит обращаться. Конечно, я не единственный человек, которому приходил в голову вопрос, не были ли спрятаны в коробках с вернувшимися после стирки рубашками флаконы с наркотиками?

Имиджу истинного джентльмена противоречило поведение Холстеда. В нем не было и намека на беспечность; в этом кажущемся бонвиване было очень мало от весельчака и кутилы. Такие слова, как «активный», «энергичный» и их синонимы были бы неуместны в описании приехавшего в Балтимор Холстеда. Он был неуверенным и очень замкнутым в обычной жизни. Казалось, он окружил себя крепостным рвом, наполненным прохладной смесью отчужденности и тонкого сарказма. Чувствуя себя в безопасности в этом обособленном укрытии, он проводил рабочий день под защитой спасательного жилета отстраненности. В случае необходимости он мог отразить нападение на свою приватность точно направленным в цель дротиком ядовитой иронии.

Склонность Холстеда к сарказму была всем хорошо известна, поэтому студенты-медики зачастую теряли дар речи в его присутствии. Хотя это не имело никакого значения, поскольку Холстеда не очень-то интересовало преподавание. По сути, он практически не занимался обучением. Исключением был лишь его лечащий хирург. Поразительно, что человек, основавший передовую школу хирургии в Америке и воспитавший столько поколений ревностных последователей, не проявлял энтузиазма в передаче знаний тем, кто пришел у него учиться. И все же справедливости ради следует отметить, что он был великим преподавателем, увлекающим студентов своим примером, а не словами. Возможность принимать участие в его филигранно выполняемых лабораторных экспериментах, наблюдать за тем, как он делает обход пациентов в палатах, ассистировать ему на операциях и следить за тем, как он после операции всесторонне изучает под микроскопом извлеченные ткани, давала привилегию быть рядом с человеком, который определил критерии, по которым американские хирурги будут оценивать в будущем себя и друг друга. После общения с таким человеком было просто невозможно не повысить свой профессионализм.

Надо сказать, что его неуверенность проявлялась по-разному. С одной стороны, из-за этой черты характера он казался отшельником, но в то же время она выражалась в исключительной личной скромности, которая совершенно обезоруживала. Комплименты его смущали, и он старался избегать почти всех церемоний, которые устраивались в его честь. Он был одним из тех редких исследователей, кто щедро позволял считать свои достижения в клинической медицине результатом работы группы ученых. Часто он казался скорее застенчивым и нерешительным, чем замкнутым и безучастным.

Несмотря на все это, Холстед каким-то образом сохранил остатки присущей ему до истории с наркотиками жизнерадостности, которую он демонстрировал лишь в редкие моменты и только в кругу некоторых близких друзей. В компании Уэлша или кого-то еще из своих близких приятелей он иногда становился оживленным и общительным, внезапно проявляя незаурядное чувство юмора. Правда заключалась в том, что даже его сарказм был лишь способом защиты от грубости и колкостей, которых опасаются застенчивые люди с богатым воображением. Ирония помогала ему держать людей на расстоянии, и все, кто хоть сколько-нибудь знал его, понимали это. Преднамеренная недоброжелательность была не в его характере.

Гипотетический защитный ров, некоторая скрытность, присущая ему в периоды обострения наркотической зависимости, его внушительный международный авторитет – все это только увеличивало дистанцию между ним и большинством других людей. Тех, кому представлялся случай сблизиться с ним настолько, чтобы неожиданно для себя обнаружить в нем деликатность и сердечность, было немного. Хойер и некоторые другие его коллеги оставили трогательные описания проявлений по отношению к ним огромной доброты и братской привязанности этого одинокого человека, которому, на самом деле, просто не удавалось преодолеть холодность и отстраненность собственной натуры.

Психиатры, как любители, так и профессионалы, на протяжении полувека жонглировали различными теориями в попытках интерпретировать эмоциональную жизнь Холстеда. Вы и сами можете предположить некоторые из вариантов. Достаточно взглянуть на своеобразный брак, отношения с Уэлшем, зависимость от наркотиков, спасение сестры и матери, явное изменение характера между Нью-Йорком и Балтимором и даже выбор профессии хирурга, не говоря уже о его одержимости работой. Список очень длинный и вполне объективный. К счастью для моего авторитета, эта глава подходит к концу. В противном случае, я, подобно многим другим, поддался бы искушению выдвинуть свою версию психоанализа Холстеда и показался смешным. Безопаснее придерживаться уже проверенных фактов.

Я не знаю ни одного примера, более ярко характеризующего разницу между хирургией до и после Холстеда, чем описание Харви Кушинга своего первого рабочего дня в больнице Джонса Хопкинса в качестве его ассистента. После окончания учебы в Йельском университете Кушинг отправился в Гарвардскую медицинскую школу и окончил обучение в 1895 году. В течение года он проходил стажировку в Массачусетской центральной больнице, после чего был принят Холстедом на обучение хирургии. Хотя он приехал в Балтимор из одного из ведущих медицинских центров Америки, поступление в больницу Хопкинса стало для него переходом от кровавой помпезности хирургии девятнадцатого века к чистой физиологии двадцатого. Кушинг вспоминал:


Обстановка в J.H.H. была довольно необычной по сравнению с той, что я наблюдал в Массачусетской центральной больнице. Постоянные обсуждения патологии и бактериологии, о которых я знал очень мало, заставляли меня первые месяцы проводить все ночи в кабинете хирургической патологии в старом здании патологического отделения, изучая образцы с немецким учебником в руках… После хаоса в М.G.H.[26] меня больше всего поразил случай, когда мой новый начальник пришел однажды в палату «Г» и, как бы извиняясь, спросил, может ли он осмотреть конкретную пациентку. Потратив целый час на недавно поступившую больную раком молочной железы, он ушел, сказав, что устал и больше ничего не сможет сделать сегодня. Если бы он пожелал и попросил разрешения оперировать, он мог бы удалить грудь, поручить зашить рану и выполнить трансплантацию кожи кому-нибудь из врачей, а потом забрать ткани для дальнейшего изучения под микроскопом, изготовления бесчисленных образцов и бесконечного осмысления данных.


Позже Кушинг поступил на факультет Хопкинса, где шел от одной победы к другой как хирург, исследователь и педагог. Поскольку Холстед занимался всеми пациентами больницы, страдающими от опухоли головного мозга, на основе произведенных клинических исследований Кушинг разработал основные принципы, которых легли в основу новой специальности – нейрохирургии. Отказавшись от должности профессора в нескольких ведущих университетах, он принял предложение, поступившее из Гарварда, и стал первым руководителем новой больницы Питера Бента Бригэма, где учредил программу обучения и создал атмосферу сотрудничества по образу и подобию медицинского центра Хопкинса. Когда он ушел в отставку в 1933 году, на смену ему пришел Эллиот Катлер. Вот как много лет спустя Кушинг описывал Катлеру свое посвящение в новый мир хирургии в больнице Хопкинса:


В день приезда он не был допущен в операционную, хотя одну пациентку из его палаты надо было прооперировать. Молодой Кушинг с опасением наблюдал, как прошли два, а потом и три часа, а великий мастер [Холстед] продолжал с ювелирной точностью выполнять манипуляции, стараясь не травмировать ни одной лишней клетки больной. Наконец, когда пациентку вернули в палату через четыре с половиной часа в операционной, юный Кушинг был наготове со средством для приведения в сознание и другими лекарствами, которые обычно давали хирургическим пациентам, когда он стажировался в Массачусетской центральной больнице. Он уже собирался использовать медикаменты, которые в M.G.H. предписывали всем больным, чья операция длилась всего несколько минут, а не часов, когда доктор Холстед вошел в палату. Доктор Кушинг произнес: «Я собираюсь выполнить обычную процедуру».

Заметив, что больной находится в положении Тренделенбурга [используется при лечении шока], доктор Холстед спросил: «Моей пациентке плохо? Странно. Давайте посмотрим на нее». Обследование показало нормальную частоту пульса и нормальное дыхание. Затем он увидел шприц и поинтересовался: «Что вы собираетесь ввести?» – «Стрихнин, – ответил Кушинг, – ей это поможет».

Доктор Холстед задал третий вопрос. «Каким образом, вы думаете, стрихнин подействует на пациентку?» Кушинг, получивший образование в институте, где главными достоинствами были хорошая память и исполнительность, не мог ответить. Тогда доктор Холстед порекомендовал ему почитать о стрихнине. «Если то, что вы узнаете, убедит вас, что стрихнин полезен для пациентки, непременно используйте его», – резюмировал Холстед. Молодой Кушинг никогда не давал стрихнин своим пациентам и усвоил важнейший урок: никогда ничего не делай с больным, не понимая, зачем и почему.


Именно эти «зачем» и «почему» связывают Уильяма Стюарта Холстеда с когортой его выдающихся предшественников в научной медицине. Достижения всех поколений медиков, начиная с врачей, исповедовавших принципы Гиппократа и побуждаемых любопытством и прагматической потребностью в знаниях, сделали возможным исцеление многих болезней. Урок, полученный Кушингом в первый день в Балтиморе, это не что иное, как принцип, который Уильям Холстед примером всей своей жизни пропагандировал среди американских хирургов, которые следовали за ним.

Самого Холстеда часто одолевали разнообразные не очень тяжелые заболевания. Конечно, его периодическое отсутствие в больнице иногда было связано с его зависимостью, но время от времени оно было результатом его восприимчивости к респираторным инфекциям и других проблем со здоровьем. В 1919 году он заболел бронхитом и не выходил из дома целых два месяца: в феврале и марте. Однако весной стало очевидно, что он не выздоровел полностью, и даже целого лета, проведенного в любимых холмах Хай Хэмптона, не хватило, чтобы восстановить его силы. Затем, все еще ослабленный осложнением после бронхита, он почувствовал симптомы, характерные для желчнокаменной болезни, и вернулся в Балтимор в конце августа в довольно плохом состоянии. Второго сентября его оперировал один из бывших младших хирургов Ричард Фоллис, который извлек камни и удалил желчный пузырь. Выздоровление шло медленно. Возникли сложности, связанные с дренажом желчи через шов, но дело постепенно пошло на лад, и пациент наконец восстановился.

Холстед вернулся на работу. В 1920 году он опубликовал статью «Оперативное лечение зоба» и продолжил лабораторные эксперименты с кишечными швами. Но через некоторое время у него вновь возобновились приступы, схожие по симптомам с желчнокаменной болезнью, постепенно учащаясь и становясь все тяжелее. Во время отдыха в Хай Хэмптоне в первой половине августа 1922 года он снова почувствовал себя очень плохо: при постоянной лихорадке его мучили боли, и кожа стала желтой. 23 августа он вернулся на поезде в Балтимор, прихватив с собой запас морфина и отчет о ежедневных дозах, которые он принимал летом во время болезни.

Похоже, никому не пришло в голову в то время или позже проверить концентрацию наркотика в растворе, который использовал Холстед. По прибытии в Балтимор он сказал своим помощникам, что он изготовлен в пропорции один кристалл морфина на сто шестьдесят капель воды, чему они поверили, не имея никаких оснований подвергать сомнению его слова, и даже отметили, что их мужественный профессор контролирует боль совсем небольшим количеством лекарства. Вспомнив обстоятельства смерти Томаса Макбрайда и книгу «Вся история больницы Джонса Хопкинса», не кажется нелепым предположить, что концентрация морфина в маленьком флаконе Холстеда была немного выше, чем думали врачи.

Двое его бывших младших хирургов Хойер и Монт Рид, к которым Холстед испытывал большое уважение, были вызваны из Цинциннати, где они с недавних пор возглавляли новое отделение хирургии. Утром 25 августа они обследовали желчный канал своего профессора и удалили единственный камень, перекрывавший его. Зашивая проток, они использовали технику, разработанную их пациентом. В послеоперационном периоде возникли осложнения: 3 сентября во второй половине дня началось кровотечение в желудочно-кишечном тракте. Несмотря на переливание крови, ситуация ухудшалась, и утром в четверг, 7 сентября 1922 года, Хойер и Рид потеряли своего боготворимого наставника из-за развившейся послеоперационной пневмонии.

После аутопсии кремированные останки самого выдающегося в мире хирурга доставили назад в Нью-Йорк, чтобы захоронить их на кладбище Гринвуд в Бруклине. Уильям Холстед нашел последнее пристанище на этом участке в два квадратных километра, раскинувшемся на пологих зеленых холмах на берегу Нью-Йоркской бухты, откуда открывается потрясающий вид на Нижний Манхэттен, где талантливый врач одержал свои первые победы в хирургии и пережил ужасные мучения. Недалеко от его могилы похоронены такие важные для истории Америки личности, как Гораций Грили, Генри Уорд Бичер, Питер Купер и Сэмюэл Ф. Б. Морзе. Они достойны находиться в одной компании с величайшим хирургом и ученым, когда-либо рожденным в США.


12.  Забота о телесном сосуде бессмертного духа. Антисептическая хирургия Джозефа Листера | Врачи. | 14.  Триумф медицины двадцатого века. Хелен Тауссиг и хирургическое лечение врожденного порока сердца