home | login | register | DMCA | contacts | help | donate |      

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я


my bookshelf | genres | recommend | rating of books | rating of authors | reviews | new | форум | collections | читалки | авторам | add



8. Без точного диагноза нет адекватного лечения. Рене Лаэннек – изобретатель стетоскопа

Плод исцеления растет на древе понимания. Без диагностики, нет рационального лечения. Прежде всего осмотр, потом составление суждения, а затем можно решать, как помочь.

Карл Герхардт, Вюрцбург, 1873

Завтра день выпускников в моей медицинской школе. Мне нравится думать, что поскольку после ее окончания я остался в Нью-Хейвене, в то время как мои сокурсники разъехались на стажировку по всей стране, то я служу университету незыблемым напоминанием о старых добрых днях – днях наивной юности, оставшихся далеко позади. На самом деле, это не я такой незыблемый, а скорее сам мой образ наводит на мысли о прежних выпускниках. В буйстве ярких воспоминаний, бурлящих подобно игристому вину, каждый выпускник и выпускница остаются вечно молодыми, как будто какой-то деликатный консервант сохранил их всех такими же, какими они были в дни счастливого окончания четырехлетнего профессионального обучения. Когда я приветствую старого однокурсника, я вижу перед собой того же парня, что видел в день окончания в 1955 году, и говорим мы в начале разговора о том же, о чем говорили тогда. Эти первые мгновения каждой новой встречи невозможно переоценить. Они возвращают юность и возрождают оптимизм и решимость, с которыми мы когда-то намеревались победить, почти в буквальном смысле слова, все болезни человечества.

Прежде чем мы, прежние однокурсники, перейдем к обсуждению сегодняшних проблем, нам нужно в полной мере насладиться шутливыми разговорами в стиле «А помнишь то время, когда?..» Даже если не произносить вслух все мысли, навеянные встречами в эти выходные дни, поток вполне характерных воспоминаний захватывает с появлением каждого вновь прибывшего знакомого лица. Наш выпуск был небольшим – всего семьдесят шесть парней и четыре девушки. Мы вместе провели эти насыщенные событиями четыре года, и много чего пережили за это время. Первые два года мы не расставались вообще, а в последние два нас разделяли лишь несколько коридоров. Мы все купили наши первые стетоскопы одновременно.

Теперь мы вспоминаем о том дне, как об одном из самых замечательных в нашей жизни. Церемония приобретения стетоскопов, которые студент из Оклахомы немедленно окрестил слуховыми аппаратами, ознаменовала второй из четырех ритуалов на долгом пути, который последовательно вел нас к моменту, когда мы стали полноправными наследниками Гиппократа. Первым был пугающий момент знакомства с трупом – самый главный момент инициации в священство медицины. Затем, к концу второго курса, нам даровалось право владеть священным значком стетоскопа, который мы приобретали в обмен на семь-восемь долларов в местном медицинском книжном магазине, называемом «Белым магазином» и возглавляемом опекающим студентов торговцем по фамилии Мейеровиц. Шесть месяцев спустя, с чуть меньшим трепетом, чем незабываемый страх при первом вскрытии трупа, мы получали разрешение на осмотр живого пациента. И, наконец, наступал четвертый этап: когда курсы были завершены, экзамены пройдены и баланс счета казначейства обнулялся, мы становились настоящими врачами, по крайней мере, нам выдавался соответствующий сертификат университетом, который готовил медиков на протяжении почти 150 лет и считался государственным лицензирующим органом, без сомнения, вполне компетентным.

Из всех четырех остановок на нашем пути все мы без исключения считали самым значительным событием покупку стетоскопа. Благодаря этому знаку отличия в нас немедленно начинали узнавать врачей. В те дни медсестрам предоставлялась возможность пользоваться этим инструментом для измерения кровяного давления, но никто другой не осмеливался прикоснуться к нему или носить его вокруг шеи, подобно украшению. Он был одновременно и медалью за достижения, и знаком отличия, и символом, обозначающим власть; все мы, в том числе женщины, ассоциировали его с фаллосом врача. Будучи студентами-медиками третьего курса, мы быстро научили наше стетоскопическое «я» вести себя в соответствии с окружающей атмосферой, наполненной одновременно беззаботностью и мудростью. Я не знаю более выразительного проявления современного эгалитаризма в отношении статуса всех профессий, связанных со здравоохранением, как их эвфемистически называют сегодня, чем тот факт, что стетоскоп теперь является исключительной собственностью врача не более, чем белый халат. Никогда у наследников давно умершего Мейеровица не было так много работы, как в наши дни.

Какова бы ни была его функция как символа ранга, стетоскоп был весьма эффективным инструментом в те дни, когда я впервые узнал, как им пользоваться, и остается сегодня не менее результативным, несмотря на МРТ, КТ и другие современные средства диагностики, скрывающиеся за подобными сложными аббревиатурами. Хотя это не более чем устройство для усиления звука в ухе, его изобретение в 1816 году открыло перед врачами новые возможности, и на протяжении более ста лет медики находили все новые способы его применения для обнаружения неуловимых проявлений заболеваний. Легко подпрыгивая в кармане халата врача, он был всегда под рукой, чтобы оказать поддержку в постановке диагноза и неоценимую помощь в демонстрации студентам элементов патологических процессов. Эта глава посвящена его изобретению и его изобретателю.


В Гиппократовом корпусе содержится первое упоминание о том, что полезно прослушивать звуки, исходящие при простукивании различных участков тела. В De Morbis можно найти следующее описание: «К этому моменту вы должны понимать, что в груди есть вода и нет гноя; если на некоторое время сбоку приложить ухо, вы услышите шум, похожий на тот, что издает кипящий уксус». Хлюпанье воздуха и жидкости в грудной клетке, называемое шумом плеска, еще один звук, описанный одним из авторов корпуса Гиппократа, как и «скрип, как у новой кожи», который появляется, когда часть поврежденного легкого трется о внутреннюю часть стенки грудной клетки. В семнадцатом веке Роберт Гук и Уильям Гарвей описали звук биения сердца. И именно Гук предсказал диагностические возможности, которые будут обнаружены в последующие столетия вследствие изучения шумов, производимых внутренними полостями организма. Гук был настолько дальновиден, что предположил, что, возможно, удастся улучшить способность уха оценивать отдельные звуки и различия между ними:


Независимо от того, идет ли речь о животном, растении или минерале, существует возможность определить смещение внутренних частей организма и изменение функций, выполняющихся в некоторых структурах и отделениях тела, по звуку, который они производят, и тем самым обнаружить, что инструмент или двигатель вышли из строя… Еще больший оптимизм внушает тот факт, что у меня есть личный опыт в этом отношении: я отчетливо слышал биение человеческого сердца; нет ничего необычного в звуках, которые издают газы, движущиеся взад и вперед по кишечнику и в некоторых мелких сосудах; воспаление легких легко обнаружить по хрипам; воспаление мозга – по жужжащим и свистящим шумам; вывих суставов во многих случаях сопровождается потрескиванием и тому подобное… По-моему, такого рода изменения отличаются лишь постольку-поскольку, и поэтому для их определения либо эти отклонения требуется увеличить, либо ухо нужно сделать более чувствительным и разборчивым (попробовать приспособить искусственную барабанную перепонку), чем оно есть. Мне кажется это вполне возможным, и во многих случаях такое устройство могло бы быть полезно.


Современный процесс осмотра пациентов приобрел свой нынешний вид благодаря Джованни Морганьи. Его работа неизбежно привела к развитию искусства физического осмотра пациента. В своем трактате De Sedibus Морганьи представил около семисот случаев, в которых симптомы заболеваний были сопоставлены с посмертными описаниями органов, вызвавших происхождение болезненных проявлений. Сегодня, двести лет спустя, может показаться странным, что его выводы стали откровением, которое многие его современники встретили с изумлением, поскольку привыкли объяснять заболевания такими туманными причинами, как вредные ветра, нравственное несовершенство, миазмы и многократно оклеветанный Господь. После недолгого момента удивления наступил продолжительный период, в течение которого основной целью медицинских исследователей был поиск средств выявления патологии органов при жизни больного, что, безусловно, является и задачей современного физического освидетельствования пациента: осмотр, простукивание и прослушивание, позволяющие обнаружить признаки болезни и определить орган ее происхождения. В процессе эволюции этого искусства решающую роль сыграло изобретение первого и самого полезного диагностического прибора – стетоскопа, который стал результатом уникального французского подхода к открытию Морганьи.

Но прежде чем перейти к истории стетоскопа, имеет смысл коротко рассказать о происхождении почти за полвека до его изобретения другого метода постановки физического диагноза – техники перкуссии. Большинство пациентов, грудь которых простукивал семейный врач, наверняка задавались вопросом о том, какого рода информацию можно получить с помощью этой таинственной процедуры. Врач кладет руку ладонью вниз на корпус тела и по выпрямленному среднему пальцу производит несколько легких ударов средним пальцем другой руки. Полученный звук, если слушать внимательно, будет либо глухим, либо резонирующим, в зависимости от того, плотная или полая структура расположена в исследуемой области грудной клетки или живота. Отзвук от удара может быть раскатистым, как грохот барабана, или невыразительным, как стук по деревянному блоку. Если нужно определить, сколько пива, например, осталось в початом бочонке, можно начать перкуссию снизу, постепенно перемещая руку выше. Как только будет достигнута заполненная воздухом верхняя часть бочонка, глухой звук сменится глубоким гулким тоном. Неудивительно, что перкуссия была изобретена сыном владельца гостиницы, австрийским врачом Леопольдом Ауэнбруггером.

Хотя история может быть не вполне достоверной, говорят, что молодой Ауэнбруггер сделал свое открытие, определяя таким образом количество жидкости в пивных бочонках своего отца. Но известно наверняка, что исследование этой техники он проводил уже после того, как стал главным врачом больницы Святой Троицы в Вене. Осознав возможности перкуссии, он в течение семи лет изучал метод на своих пациентах, проверяя полученные результаты при вскрытии. Помимо этого, он проводил эксперименты над трупами, чтобы проверить свои предположения.

Ауэнбруггер был опытным музыкантом. Он разбирался в таких вещах как резонанс, высота и тональность звука и с успехом применил свои знания в процессе изучения перкуссии. Но, будучи скромным добродушным парнем, он был не склонен думать, что другие непременно оценят или просто смогут понять его практику. Вот несколько фраз из предисловия к книге, в которой он описал свое открытие:


Я прекрасно сознавал опасность, которой себя подвергаю; поскольку таков всегда был удел тех, кто разъяснил или улучшил искусство и науку своим открытием, чтобы быть окруженными завистью, злобой, ненавистью, отвращением и клеветой… Все написанное мной, я доказывал снова и снова, посредством моих чувств, прилагая кропотливые утомительные усилия; при этом, стараясь избежать соблазна самолюбия.


Предисловие завершается предложением, которое должно служить неукоснительным правилом для всех авторов научных работ: «Я не был амбициозен, объясняя свой метод или выбирая стиль письма, а преследовал лишь одну цель – чтобы меня поняли».

Ауэнбруггер, похоже, все-таки столкнулся с небольшой порцией зависти, злобы, ненависти, отвращения и клеветы, поскольку такая реакция означала, что на его работу обратили внимание. Научное сообщество Европы отнеслось к его открытию с пренебрежением и равнодушием. Поскольку он не был одним из тех, кто стремится быть на виду, кроме публикации второго издания своей книги два года спустя, Ауэнбруггер не предпринял ничего для популяризации и распространения своего метода. Фактически к моменту повторного выхода своего детища в свет он уже оставил свой пост в больнице в возрасте сорока лет, предпочитая наслаждаться уютной жизнью успешного венского практикующего доктора, фаворита императрицы, любителя оперы и обожаемого мужа красивой жены.

Перкуссия, несомненно, очень полезная техника, но миру медицины она была представлена слишком рано. Еще не стала широко известной работа Морганьи, а поэтому и разработка методов физического обследования еще не началась. Ауэнбруггер сообщил о своем открытии в то время, когда измерение частоты пульса и дыхания были единственными признанными методами оценки состояния грудной клетки. Его книга была написана как раз в тот момент, когда исследования Морганьи привели к поиску физических проявлений заболеваний, составляющему важную часть процесса постановки диагноза. Перкуссия пребывала в неизвестности до тех пор, пока полвека спустя в 1808 году, за год до смерти Ауэнбруггера, французский врач вновь не открыл ее. Жан-Николя Корвизар перевел немецкий текст на французский язык и всячески популяризировал новую методику, демонстрируя множество способов ее применения. Работа Ауэнбруггера была настолько забыта, что Корвизар мог бы легко выдать перкуссию за собственное открытие, но он этого не сделал, говоря позже о своем предшественнике: «Именно о нем и о прекрасном изобретении, принадлежащим ему по праву, я хочу напомнить».

Корвизар был одним из ранних представителей того периода, который можно назвать золотым веком французской медицины. С 1800 года начался переходный этап, который возглавили парижские врачи, делавшие принципиальный акцент на точности диагностики, основанной со времен Гиппократа, в первую очередь, на непосредственном всеобъемлющем наблюдении за больным. Это была эпоха младенчества той клинической медицины, которую мы знаем сегодня. Из Италии к северу свежие ветры несли на своих крыльях идеи Морганьи, стремительно разгоняя прежние причудливые теории о причинах возникновения заболеваний и вчерашние методы диагностики. Французы стали наследниками учения Морганьи, сосредоточив внимание на отдельных патологических процессах, следуя знаменитому падуанскому изречению, гласящему, что болезненные проявления и симптомы – это «крик страдающих органов».

Франция, как ни одна другая из всех европейских стран, была готова к освежающему бризу новых медицинских открытий. В конце концов, именно Франция была родиной великой революции. Результатом всех этих событий стали закрытие старых медицинских колледжей в 1789 году и широкое распространение во врачебной среде исследовательского духа, критерием которого оказались пристальное наблюдение и беспристрастная интерпретация данных. В этой атмосфере французские медики начала девятнадцатого века вдохновлялись примером Корвизара и некоторых других талантливых врачей, сосредоточивших свое внимание на поиске взаимосвязи между симптомами, проявлявшимися при жизни больного, и результатами аутопсии. Корвизар был не только одаренным целителем, но и опытным патологоанатомом. Он был основателем Французской медицинской школы, в которой каждый пациент проходил широкомасштабное трехступенчатое исследование: во-первых, определялись способы последовательного возникновения определенных групп симптомов, сопровождающих определенное заболевание, которое могло быть систематизировано в соответствии с общими принципами классификации болезней; затем выявлялись анатомические изменения, ответственные за проявившиеся симптомы; наконец, к описанию каждого заболевания добавлялся перечень результатов наблюдений, полученных врачом в процессе тщательного физического обследования. Таким образом, Корвизар оказал неоценимое содействие рождению современной клинической медицины.

Неудивительно, что в те дни иностранные гости, посещавшие французские больницы, писали домой своим коллегам о «чувственном» характере Парижской школы. С медицинской точки зрения, это слово подразумевало высокую оценку. Оно означало, что парижские врачи отказались от построения гипотетических теорий и вместо них использовали видимые, осязаемые, слышимые, вкусовые и даже определяемые по запаху характеристики, доступные их пяти чувствам. Гипотезы и догадки больше не считались предметом гордости в диагностическом арсенале, который, таким образом, стал скорее полезным набором инструментов, чем собранием трюков и уловок. Корвизар является олицетворением нового объективного подхода, смысл которого изложен в его широко известной книге «Очерк о болезнях и органических поражениях сердца и магистральных кровеносных сосудов», представляющей собой «работу, основанную исключительно на практических наблюдениях и опыте». На стене его лекционного зала было начертано предупреждение: «Никогда не делайте ничего важного, опираясь лишь на чистую гипотезу или поверхностное мнение».

Как и некоторые другие известные в медицинском мире личности, среди которых был и Везалий, Корвизар поддался очарованию и блеску придворной жизни; в 1804 году он стал врачом Наполеона, и его выход на пенсию совпал с окончательным поражением императора в 1815 году. Но прежде чем он позволил втянуть себя в мир подобострастия и грубой лести первому консулу, его неограниченное влияние на французскую медицину привлекло в его группу обучения выдающихся учеников. Ни один из них не прославил своих коллег-медиков и Францию так, как это сделал болезненный молодой британец, вошедший в историю науки благодаря изобретению стетоскопа, – Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек.

Жизнь Рене Лаэннека (1781–1826) протекала сначала в лучшие и худшие периоды диккенсовской Англии, а затем в наполеоновские и постнаполеоновские времена. Это были весьма неспокойные годы для Франции – страны, проклятой и благословленной одновременно, что в полной мере можно отнести к жизни ее замечательного сына Лаэннека, туберкулезного гения, ставшего величайшим врачом начала девятнадцатого века.

Далеко на западной половине полуострова Бретань, лежащего южнее английского города Плимут, среди покрытых вереском и лесами холмов расположился очаровательный провинциальный городок Кемпер. В архиепархии Ренна недалеко от великолепного собора можно увидеть статую, установленную врачами Франции в честь Лаэннека. Здесь 17 февраля 1781 года его родила мадам Мишель Лаэннек, которая, вероятно, умерла от туберкулеза, когда мальчику было всего лишь шесть лет. Его отец Теофиль на протяжении всей своей жизни был тщеславным, несколько эксцентричным человеком, который мнил себя поэтом, но зарабатывал на жизнь незначительными политическими статейками. Оставшись один с Рене, его младшим братом Мишо и однолетней Мари-Энн на руках, он решил избавиться от бремени родительских обязательств. Девочку он отправил на воспитание к своей тете, обоих сыновей определил жить сначала с дядей, который был приходским священником, а через год в соседний город Нант на попечение другого дяди – доктора Гийома Лаэннека.

Гийом был не просто местным врачом. Он начал изучение медицины в Париже, позже перешел в один из немецких университетов, а степень получил в старинной школе в Монпелье. Увлеченный учением Джона Хантера, он перебрался в Лондон и попытался поступить на хирургическое отделение в больницу Святого Георгия. Когда его прошение было отклонено, в 1775 году он вернулся в Кемпер и, в конечном счете, поселился в Нанте, где его таланты были так высоко оценены, что не прошло и двух лет, как его назначили ректором факультета.

Таким образом, в 1788 году двух осиротевших мальчиков благосклонно приняли в доме одного из самых выдающихся горожан Нанта на воспитание вместе с их трехлетним двоюродным братом Кристофом, который однажды станет известным адвокатом. Мишо, умерший в возрасте двадцати семи лет, также делал большие успехи в этой профессии. Тому, что все три мальчика достигли таких внушительных результатов на выбранном ими поприще, в немалой степени способствовал пример Гийома. Будучи человеком с высоким интеллектом и обширными научными знаниями, он с энтузиазмом взял на себя ответственность за их воспитание и установил для талантливых ребят соответствующие академические стандарты.

Ни в революционном, ни в контрреволюционном движении, начавшемся в 1789 году, братья Лаэннеки не принимали участия до тех пор, пока в феврале 1793 года на западе не разразилась так называемая Вандейская война, охватившая часть Бретани. Она началась восстанием крестьян, протестующих против воинской повинности и налогообложения; распространение народных волнений привело к жестоким репрессиям со стороны республиканского правительства. «Вандея», другое название мятежа, по сути, была только предтечей куда большего движения, которое начиналось по всей стране. Недовольство указами Национального конвента, гнев, вызванный казнью Людовика XVI в январе 1793 года, и ухудшение военной ситуации привели к развитию контрреволюционного движения с некоторыми промонархистскими элементами по всей Франции. В результате Национальный конвент назначил печально известный комитет общественной безопасности, положив начало царству террора. В течение года, начиная с лета 1793 года, были казнены более сорока тысяч «врагов революции». Наконец, в июле 1794 года ультрареволюционеры свергли руководство радикальных робеспьеристов и приступили к ликвидации их завоеваний; в октябре 1795 года было учреждено новое правительство, утверждена консервативная конституция и исполнительная директория из пяти директоров.

В Париже террор отличался особой жестокостью, но Нант, где было казнено три тысячи граждан, также сильно пострадал от действий революционеров. Гильотина была установлена на площади де Буффай, на которую выходили окна Лаэннеков. Но гильотина была недостаточно быстрым орудием уничтожения, чтобы удовлетворить ревностных патриотов Нанта. Они решили, что можно убивать людей более эффективно посредством массовых утоплений в реке – квазисудебная форма казни, которая стала известной как «наяды Луары», с особенно унизительным вариантом le mariage (республиканская свадьба), когда обнаженных мужчин и женщин связывали вместе и бросали несчастную пару в воду. Практиковался также несколько более милосердный способ уничтожения – массовые расстрелы.

Хотя мальчиков старались держать в задней части дома, Рене увидел приблизительно пятьдесят голов, скатившихся в корзину гильотины. Скорее всего, он слышал о расстрелах и утоплениях и, весьма вероятно, даже тайно присутствовал на некоторых из них. В течение шести недель он жил в постоянном страхе за своего дядю, которого местное «правительство» бросило в тюрьму, заподозрив его в недостаточном сочувствии революции.

Однако даже в разгар убийств продолжали осуществляться некоторые обычные виды деятельности, создавая некоторое подобие нормальной жизни: среди них – обучение. Трое мальчиков Лаэннеков продолжали учиться, впитывая все, что не попадало под ограничения террора, и получали академические премии за достигнутые успехи.

На протяжении некоторого короткого периода Рене рассматривал карьеру в области техники, но благодаря увлечению природой и влиянию ученого дяди он выбрал менее престижную профессию медика. В месяц Вандемьера[12] (сентябрь) III революционного года (1795) в возрасте четырнадцати лет он поступил в Нантский университет, чтобы начать свое профессиональное обучение. Не сумевший установить эмоциональную связь со своими детьми отец Рене, женившийся на хорошо обеспеченной вдове и назначенный на должность судьи по договору, как всегда, не имел достаточных средств для поддержки образовательного предприятия сына, письма которого к Теофилю в течение следующих нескольких лет пестрят просьбами о материальной помощи. Рене продолжал зависеть от своего дяди Гийома и в плане духовного руководства, и в отношении средств к существованию.

Во время обучения Рене в больницах, связанных с Нантским университетом, проявились первые признаки его физической слабости. Ростом меньше большинства своих сверстников, с наследственной предрасположенностью к туберкулезу, он постоянно находился под бдительным (и очень заботливым) наблюдением своего верного дяди. Когда умер собственный ребенок Гийома, не дожив четырех месяцев до своего второго дня рождения, став, как удрученный отец писал в письме к Теофилю, «бессознательной жертвой революционной ситуации», дядя начал еще пристальнее следить за здоровьем своего астенического племянника. В том же письме, отправленном в мае 1796 года, он выразил надежду, что достижения Рене утешат его в потере собственного ребенка.

Было ясно, что Гийом питал надежду, что в один прекрасный день племянник унаследует его практику. Но ему было недостаточно, чтобы мальчик стал его профессиональным преемником, он должен был стать таким же высококвалифицированным специалистом, как и сам ректор. Он постоянно призывал Рене быть прилежным в обучении, чтобы в будущем он мог справиться с ответственностью, которая в конечном итоге ляжет на него. «Наше призвание, – говорил Гийом мальчику, – похоже на кандалы, которые необходимо носить все дни и ночи напролет».

Теофиль, со своей стороны, очень хотел, чтобы Рене стал бизнесменом или адвокатом, поскольку представители этих профессий занимали более высокое социальное положение в обществе, чем медики. Мальчик, однако, решил продолжить начатое образование, вероятно, скорее под влиянием дяди, чем из-за уверенности в том, что поступает правильно, и приступил к работе с пылким рвением, которым будет отличаться его профессиональная деятельность на протяжении всей его дальнейшей жизни. Не довольствуясь обычными знаниями, которые в те дни давала клиническая подготовка, он изучал химию и физику, которые, по его мнению, были необходимы для правильного понимания функционирования человеческого организма. Но и этого было недостаточно. Он выжимал у скупого отца достаточное количество денег, позволяющее ему посещать курсы латинского и греческого языков, а также заниматься живописью и танцами. Он освоил игру на флейте, инструменте, который принесет ему множество часов радости и вдохновения в нелегкие годы, ждущие его впереди.

Пройдет совсем немного времени, и свеча его жизни загорится с обоих концов, а воск в ее середине начнет проявлять первые признаки неспособности сопротивляться жару огня. Весной 1798 года у него развилась продолжительная лихорадка, вызвавшая истощение и некоторые трудности с дыханием. Его лечили слабительными средствами, как предписывала современная медицина, полагая, что тело нуждается в очищении от некоего «нежелательного потока». Он выздоровел после долгих недель болезни, вероятно, вопреки лечению, и, уж конечно, не благодаря ему.

Молодой Лаэннек физически ослаб, но не утратил решимости продолжить обучение. В течение следующих двух лет, когда все еще продолжались небольшие вспышки гражданской войны, он и дядя Гийом пытались убедить Теофиля обеспечить Рене материальную поддержку на время учебы в Париже. Между тем он не оставлял работу в больнице на незначительных должностях, что позволяло ему расширять свой опыт в лечении раненых. Наконец 10 ноября 1799 года в истории Франции и жизни Рене Лаэннека произошли разительные перемены к лучшему. В тот день в городе Нант звонили колокола, пушки грохотали салютом, а горожане кричали благодарное «ура» небесам – Наполеон Бонапарт был назначен первым консулом республики.

Оптимизм, витавший в атмосфере Франции, похоже, растопил даже скупое сердце Теофиля Лаэннека. Отправив Мишо в Париж учиться на юриста, он не мог больше противостоять назойливым домогательствам начинающего молодого врача и его дяди. В апреле 1801 года с отцовскими шестьюстами франками в кармане Рене Лаэннек пешком отправился в Париж. За десять дней он прошел триста двадцать километров пути и к концу месяца добрался до цели своего путешествия уставший, но в приподнятом настроении. Поселившись в комнате своего брата Мишо в Латинском квартале, он без промедления поступил в качестве студента-медика в одну из крупнейших парижских больниц Шарите. Сделать выбор не составило труда: в клинике Шарите работал ведущий преподаватель медицины во Франции Жан-Николя Корвизар.

Даже если бы молодой Лаэннек пытался планировать, он не смог бы выбрать для начала профессионального обучения более удачного момента. Благодаря новой философии, принесенной революцией, вся система образования во Франции подверглась полной ревизии, при этом медицина была одним из основных бенефициаров этих реформ. Основой преподавания стала больница, а методика обучения приобрела клинический характер в том смысле, что в качестве основных примеров рассматривались случаи госпитализированных пациентов, живых и мертвых. Париж обеспечивал идеальную почву для практики такого рода. В последние десятилетия восемнадцатого века и первые – девятнадцатого в город устремились потоки молодых людей, которые либо были вынуждены оставить родные места, либо решили попытать счастье в мегаполисе. Волны двух революций – сначала французской, а затем промышленной – выбросили их на улицы столицы. Увеличение численности населения и стесненные обстоятельства, в которых находились многие мигранты, а также их жизнь вдали от любящих семей создали хронический кризис, результатом которого были переполненные палаты сорока восьми больниц города (в 1788 году согласно стационарной переписи было зарегистрировано 20 341 больной) и не пустеющие кабинеты аутопсии. Бесконечная человеческая трагедия, развернувшаяся на улицах Парижа, стала зловещей питательной средой для быстрого развития французской медицины.

В течение всего этого периода происходила реорганизация лечебных учреждений. После 1790 года все больницы принадлежали государству. С 1801 года ими централизованно управлял общий совет. Факультет медицины Парижа, который контролировал обучение со времен Средневековья, был распущен в 1790 году, а обучение врачей в соответствии с требованиями новой философии республики попало в сферу индивидуального предпринимательства. Возможно, такая система обладала какими-то достоинствами для других видов деятельности, но для медицинского образования она не принесла ничего, кроме хаоса. Вскоре после этого в стране началась война, потребность во врачах стала еще более острой, чем раньше, и проблема требовала оперативного решения. Для этого были учреждены три новые медицинские школы, по-французски – 'ecoles de sant'e, в Париже, Монпелье и Страсбурге.

Порядок денежного вознаграждения преподавателей, установленный в 'ecoles de sant'e, был предтечей сегодняшней географической штатной системы. Для того чтобы профессора не зависели от прямых гонораров тех, кого они учили, им платили достойную зарплату, хотя и не позволявшую вести роскошную жизнь; кроме этого, им разрешалась неограниченная частная практика – привилегия, которой, похоже, никто особо не злоупотреблял.

Как нетрудно себе представить, престиж, доход и азарт работы в одной из новых школ делали должность профессора весьма желанной для ведущих представителей медицины. В соответствии с революционными принципами Национальный конвент учредил публичные состязания, называемые конкурсами, для претендентов на созданные места профессоров и адъюнкт-профессоров. Кроме того, в каждом институте был декан, библиотекарь и куратор анатомической коллекции. Как часто случалось при зарождении великих м к нему в ученики, был уже признанным светилом в Шарите.

Поскольку госпитализированный пациент или его труп при вскрытии служили наглядным пособием в процессе обучения, поступивший в больницу студент посещал палаты и кабинет аутопсии с самого первого дня занятий. Его учили, руководствуясь заповедью «Читай мало, смотри много, делай много» (Peu lire, beaucoup voir, beaucoup faire). В начале девятнадцторая не стоила даже цены свечи, сгоревшей при ее прочтении.

Больница Шарите, расположенная на улице Сен-Перес, была основана в 1607 году братьями милосердия из религиозного ордена Святого Жана де Дье по инициативе Марии Медичи, женщины, прославившейся добрыми делами. Двести лет спустя не было в мире больницы, студенты которой были лучше обучены в области заболеваний сердца и легких, а возможно, и болезней других органов. В книге под названием «Больницы и хирурги Парижа» американский врач Ф. Кэмпбелл Стюарт перечислил следующие наиболее часто встречавшиеся диагнозы во французских больницах в начале века: чахотка, пневмония, тиф, рак, пятнистая лихорадка (особенно оспа), послеродовой сепсис, болезни сердца и мочевыводящих путей.

Прогрессивные, почти футуристические, медицинские исследования, проведенные в больнице, опровергли устаревшую доктрину, в рамках которой они были сделаны. Практически никакого прогресса в заботе о больных не было достигнуто с тех пор, как братство впервые приехало из Италии, поскольку не было необходимости, а потом и денег для модернизации уже имеющейся материально-технической базы. Больница представляла собой ряд беспорядочно расположенных зданий разного размера и стиля, разделенных несколькими дворами и садами, где выздоравливающим пациентам было разрешено заниматься физическими упражнениями. Построенные на небольшом холме сооружения были снабжены хорошо работающей системой стока воды и даже закрытой дреной[13], что было нехарактерно для больниц тех дней. Необычным также было то, что палаты были светлыми и просторными: в мужском отделении расстояние между кроватями составляло девяносто сантиметров и один метр восемьдесят сантиметров – в женском. Пятеро из шести пациентов, вошедших в Шарите, могли рассчитывать, что покинут больницу живыми. Такая статистика, превосходная для начала девятнадцатого века, по мнению одного английского медика, посетившего тогда Шарите, во многом была обусловлена «большими, хорошо проветриваемыми палатами и правилу класть по одному пациенту на кровать».

Последнее из указанных обстоятельств было новым словом в медицине. До создания республики нередко по четыре, пять или даже шесть человек с тяжелыми заболеваниями, невзирая на пол, размещались на одной кровати, разделенные лишь простынями. Таким образом, во время эпидемии недавно прибывший пациент имел серьезный шанс проснуться однажды в холодный предрассветный час, тесно зажатым застывшими трупами. Вероятно, это ужасная некрофильская идея небес, вроде репетиции ада на Земле.

К моменту поступления молодого Лаэннека в Шарите на смену террору, царившему в больницах всего два десятилетия назад, пришел осторожный оптимизм. Хотя методы терапии, имевшиеся в распоряжении врачей, оставались такими же умозрительными, как и прежде, больничные палаты оставались для людей оазисом заботы и передышки от повседневных дел. Почти триста коек Шарите были заполнены мужчинами и женщинами, полными надежды, что доброта и внимание сестер ордена Св. Винсента и Павла помогут им вернуть здоровье. Восемь тысяч страждущих ежегодно прибегали к деликатному попечительству монахинь. Теперь появился некоторый шанс на реальную помощь врачей. В соответствии с научной концепцией Морганьи и Корвизара каждый пациент подвергался тщательному освидетельствованию, а профессора и студенты всегда были в поиске все новых проявлений болезней, которые могли привести к определению диагноза. Обходы проводились не реже одного раза в день старшими профессорами в сопровождении свиты студентов и врачей, количество которых постоянно увеличивалось за счет медиков, прибывавших из Америки и многих стран Европы. Больничные палаты стали лабораторией, где развивалась новая диагностическая медицина, которая спустя почти столетие приведет к современным успешным методам терапии.

Как будто зная, что скоро ему придется участвовать в гонке с собственной преждевременной смертью, Рене Лаэннек с маниакальной решимостью с головой погрузился в изучение медицины. Он не пропускал ни одной лекции или аутопсии; когда Корвизар делал обход больных, он был рядом; если проводились специальные курсы, он не пропускал и их. Лаэннек всегда оказывался там, где можно было почерпнуть новые знания. Он посещал занятия по анатомии, физиологии, химии, фармации, materia medica (сегодня называемой фармакологией), ботанике, юридической медицине и истории медицины. Одновременно, в Центральной школе он работал над совершенствованием своего греческого в те моменты, которые удавалось выкроить от посещения основных занятий – он мечтал прочитать Гиппократов корпус в оригинале. К тому же он возобновил обучение игре на флейте, хотя невольно задаешься вопросом, оставалось ли у него время, чтобы дышать.

Лучше всего внешность Лаэннека можно описать следующим образом: невысокий, всего метр шестьдесят ростом, худой, настолько, что кости, казалось, могут проткнуть его бледную кожу. Рене выглядел слабым, но был быстрым, как вихрь; по словам одного из его биографов, «он был глотком свежего воздуха, и считал себя Геркулесом». У него были голубые глаза и каштановые волосы, как у многих его коллег-бретонцев, унаследовавших эти черты от дальних кельтских предков. Если субтильное строение тела не производило особого впечатления, то, увидев однажды его лицо с выдающимся лбом и высокими скулами, забыть его было непросто. Он был одним из самых необычных людей, и этого невозможно было не заметить.

Студент-медик, проходивший обучение в Париже, мог быть отмечен за успехи двумя способами: по приглашению своего педагога стать членом Общества медицинского образования, в котором учащиеся встречались, чтобы критиковать друг друга за недостатки, допущенные в клинической работе и аутопсии, или пройти конкурсный экзамен, позволяющий быть зачисленным в Школу практики, созданную для специальной группы учеников, которые в течение трех лет дополнительно изучали химию, искусство вскрытия и оперативную хирургию. Лаэннек был удостоен обеих привилегий.

В начале 1802 года он опубликовал свою первую научную работу, посвященную исследованию сужения одного из сердечных клапанов, так называемого митрального стеноза, причиной которого, возможно, являлась ревматическая лихорадка. Несколько месяцев спустя он издал труд о венерических болезнях, а позже в том же году – статью о перитоните. Последняя работа, сделанная студентом, которому едва исполнился двадцать один год, имела огромное значение. Совсем незадолго до этого была признана важная роль внутренних оболочек тела в возникновении и течении заболеваний. Открытие было сделано в Шарите глубоко уважаемым молодым учителем и другом Лаэннека Мари Франсуа Ксавье Биша, который умер в июле 1802 года в возрасте тридцати лет от туберкулезного менингита, но своей работой побудил Лаэннека к изучению функции брюшины – серозной оболочки, выстилающей брюшную полость и покрывающей расположенные в ней органы, – и серозной оболочки грудной клетки, называемой плеврой, а также синовиальных оболочек суставов и выстилок внутренних органов. Первоначальным результатом стала статья о перитоните, где впервые была изложена ключевая дифференциация заболеваний органов брюшной полости от заболеваний тканей, покрывающих эти органы и выстилающих полость, в которой они находятся. Лаэннек был первым исследователем, давшим в своей работе о различных формах перитонита описание спаек, ложных мембран и излияния внутрибрюшной жидкости, вызванного воспалением.

В своем первоначальном виде работа Биша и Лаэннека по величине своей значимости выходила за рамки непосредственной полезности. Она ознаменовала вступление в новую фазу понимания процессов заболевания, на более глубокий уровень, если можно так выразиться. Морганьи продемонстрировал, как по проявленным симптомам определять больные органы; Биша представил анатомическую концепцию, суть которой заключалась в том, что органы и системы органов состоят из листов протоплазмы, называемой тканями; и, наконец, Биша и Лаэннек вместе показали, что понятие болезни должно включать не только органы, но и ткани, из которых они состоят. Позже, в девятнадцатом веке, разработка принципов микроскопических методов исследования позволит увеличить угол зрения на эту проблему в буквальном и фигуральном смысле этого слова, что даст возможность берлинскому патологу Рудольфу Вирхову доказать, что в самих отдельных клетках, составляющих ткани и органы, необходимо искать причины болезни. (Эта было не только изменение фокуса, но и расширение географии, поскольку научные идеи в области медицины последовательно распространялись из Италии сначала во Францию, затем в немецкоязычные страны и, наконец, в Соединенные Штаты.)

Работа по перитониту и другие труды Лаэннека, написанные в студенческие годы, привели его к серии важных исследований в сфере нормальной и патологической анатомии. Именно в это время он описал волокнистые оболочки, покрывающие многие органы брюшной полости. Исследуя рубцовую печень алкоголиков, он обратил внимание на приобретаемый ими характерный тускло-коричневый цвет. От греческого слова kirrhos или tawny, которое Лаэннек использовал для описания этого оттенка, произошло эпонимическое название болезни «цирроза Лаэннека». Спросите любого современного врача, что для него значит имя Лаэннека, и он обязательно скажет о циррозе, а не о стетоскопе, поскольку мало кто помнит в наши дни, что это более важное открытие также принадлежит ему.

Рене намеревался получить знания, которых было бы достаточно, чтобы вернуться в Бретань и работать вместе со своим дядей Гийомом. Но в нем уже зародилась страсть научного исследователя. Его увлекали не только изыскания в области патологии, он жаждал добиться признания. Молодому человеку из провинции было трудно противостоять своим амбициям. Его попросили остаться в Париже сначала Биша, а затем и Гийом, понимавший, что, отправив своего племянника изучать медицину, он положил начало успешной карьере, которая не должна ограничиться Нантом. Теофиль писал Рене о его дяде: «Он как Пигмалион в экстазе перед своим шедевром».

Молодой Лаэннек был успешным не только как исследователь, но и прекрасно справлялся со своей основной обязанностью хорошо учиться. Когда в 1803 году правительство учредило награды студентам всех специализированных школ в Париже, он принял участие в конкурсе, выиграв первый приз по медицине и единственный приз по хирургии. Вместе награды составляли денежную сумму в шестьсот франков, которые несколько улучшили его трудное финансовое положение. Тем не менее ему пришлось взять в долг у отца, чтобы приобрести достаточно приличный костюм и достойно выглядеть на церемонии вручения призов, состоявшейся в Лувре.

Была ли тому причиной его бесконечная упорная работа, нищета или слабое от природы здоровье, в это время у Лаэннека начались приступы затрудненного дыхания, которые он называл астмой, но которые в действительности были, вероятно, проявлениями коварно прогрессирующего туберкулеза. Однако он игнорировал собственные легкие, концентрируясь более чем когда-либо на изучении легких других. Он взял на себя новые обязательства. В ноябре 1803 года он начал давать частные уроки по патологической анатомии, значительная часть учебного материала которых состояла из результатов исследований, сделанных им самим и одним из его коллег Гаспаром Лораном Бейлем. Именно в презентациях для занятий он определил понятие основного патологического признака при туберкулезе – туберкулезного бугорка.

Слово «бугорок» происходит от латинского tuberculum, что означает «небольшая неровность» или «комок». Болезнь получила свое название из-за крошечных, похожих на зернышко сгустков, образуя которые тело пытается защитить себя с помощью процесса воспаления от вторжения организма, вызывающего болезнь Mycobact'erium tubercul'osis. Белые клетки крови направляются в область микробного вторжения с целью уничтожить опасные бактерии, и сами, в свою очередь, поглощаются более крупными клетками.

Эти более крупные клетки меняют форму и свойства, потом начинают собираться вместе, формируя скопление, которое называется «бугорок» или гранулема. Поначалу микроскопические, постепенно бугорки достигают достаточно больших размеров и становятся видимыми невооруженным глазом. Лаэннек не пользовался примитивными микроскопами того времени и делал все свои наблюдения либо невооруженным глазом, либо с помощью маленькой увеличительной линзы. Поэтому то, что он видел, могло быть обнаружено любым врачом, который взял бы на себя труд провести такое исследование, особенно если учесть, что бугорки имеют тенденцию увеличиваться и объединяться, приобретая значительные размеры, после чего нередко происходит казеозный некроз центра бугорка, в результате которой образуются хорошо известные полости, часто наблюдаемые на поздних стадиях заболевания. Хотя о существовании видимых бугорков было известно уже более ста лет, считалось, что они образуются только в легких. Лаэннек показал, что они могут поражать любой орган тела вплоть до костей. В результате его работы от старого, времен Гиппократа названия диагноза «чахотка» постепенно отказались, заменив его на анатомически точный «туберкулез». Такое преобразование само по себе являлось констатацией прогресса медицинской науки. Терминология, которая берет свое начало в работах Корвизара, Бейля и Лаэннека, является отражением того факта, что болезнь с тех пор рассматривалась как результат анатомо-патологических трансформаций. Избавившись от «чахотки», греческого слова, означающего истощение или разложение, мир медицины начал отказываться и от греческого способа классификации болезней с использованием единственного известного им метода анализа основных симптомов, которые могут быть визуально определены или описаны живым пациентом. Использование термина «туберкулез» стало признанием того, что терминология, связанная с болезнями, в том числе название диагноза, должны опираться на патологические изменения в тканях и органах.

Даже самые величайшие из исследователей, заканчивая обучение, должны пройти строгое заключительное тестирование, чтобы получить степень доктора. Названия курсов, по которым Лаэннек сдавал квалификационные экзамены в конце зимы и весной 1804 года, дают некоторое представление об учебной программе лучших медицинских школ того времени, включающей анатомию, физиологию, внутреннюю патологию и нозологию (формально закрепившую классификацию, основанную на органических нарушениях), фармакологию и фармацию, гигиену и судебную медицину и, наконец, терапию.

После успешной сдачи экзаменов Лаэннек переехал в новую квартиру, располагавшуюся на месте нынешнего бульвара Жермен. Возможно, преподавание патологии обеспечивало ему достаточный доход, чтобы он мог позволить себе арендовать более презентабельные апартаменты, но, скорее всего, он рассчитывал, что вскоре сможет получать достойный доход от частной практики. Мишо покинул Париж, чтобы занять место атташе при префекте Уаза, и вместо него соседом Рене по комнате стал старший сын дяди Гийома Кристоф.

Лаэннек начал работу над докторской диссертацией, темой которой была доктрина Гиппократа применительно к практической медицине. 11 июня 1804 года он успешно защитил ее перед жюри, состоящем из трех профессоров, одним из которых был Корвизар. Теофиль, никогда не упускавший перспективных возможностей, советовал сыну посвятить работу одному влиятельному министру правительства. Но Рене, не сомневаясь ни одной секунды, посвятил ее своему горячо любимому Пигмалиону – дяде Гийому.

Молодой выпускник добился наивысшего успеха, достижимого для французского студента-медика. Его избрали членом Общества медицинского образования – организации, которая в дореволюционные дни называлась Королевским медицинским обществом. Мало того, что он платил взносы за участие в собраниях его участников, он также автоматически становился официальным спонсором престижного журнала, посвященного вопросам медицины, хирургии и фармации (Journal of Medicine, Surgery, and Pharmacy). Хотя он опубликовал в нем ряд статей еще в студенческие дни, регулярное появление в печати его работ после окончания медицинской школы все больше способствовало его известности в научных кругах.

Среди своих многочисленных занятий Лаэннек каким-то образом находил время для изучения заинтересовавшей его культуры Бретани. Тогда в Париже вошло в моду все бретонское, и Рене также не избежал влияния этого своеобразного Ренессанса. Его отец прислал ему бретонскую грамматику, словарь и несколько книг, и Рене начал изучать язык с таким упорством, как будто от него зависело его сохранение для будущих поколений. Не прошло и года, как он смог продемонстрировать приобретенное мастерство в письмах домой; кроме того, в больницах Парижа он имел возможность разговаривать с многочисленными ранеными бретонцами, которые были счастливы общаться на кельтском диалекте с молодым врачом, чья забота казалась особенно целебной благодаря звучанию родного языка.

В этот же период Лаэннек обратился к католической вере своих предков. В детстве Рене религия не занимала большого места, поскольку его отец не был преданным адептом церкви. Повзрослев, Лаэннек изменил свое отношение к католицизму, очевидно, находя в прочной связи с религией и бретонской культурой внутреннюю опору, которая поддерживала его вдали от родины. Его явные роялистские политические наклонности, возможно, были неочевидным, на первый взгляд, проявлением потребности иметь в своей жизни источник авторитета и признания.

Наконец настал момент для только что получившего профессиональную квалификацию молодого врача начать свою практику. Он уже был известен как отличный врач, искусный хирург и преподаватель, а его больничные обходы и лекции привлекали все большее число студентов. Он был постоянным спонсором, а теперь стал и редактором крупного медицинского журнала. Лаэннек написал почти тысячу страниц чернового варианта работы по патологической анатомии, впрочем, так никогда и не опубликованной. Он не просто описал перитонит, правильнее сказать – он его исследовал. Он первым выяснил, что органы брюшной полости покрывают фиброзные капсулы, а также описал пигментные опухоли, в наши дни называемые меланомами. Лаэннек провел более двухсот вскрытий, чтобы доказать, что туберкулезная гранулема является основным элементом воспаления, так называемым патогномоничным признаком туберкулеза. Благодаря его работе наконец было установлено, что известная с древних времен чахотка является просто туберкулезом легких, то есть ответной реакцией одного органа на заболевание, способное поражать любую часть тела.

Всех вышеперечисленных успехов молодой Лаэннек достиг к возрасту, в котором современные студенты-медики только начинают знакомиться с первыми живыми пациентами. Его будущее казалось радужным, хотя он не получил назначения ни в одну из парижских больниц. Он продолжал ждать, а тем временем направил всю свою кипучую энергию на быстро расширявшуюся частную практику. Стареющие врачи время от времени оставляли различные преподавательские должности, но Лаэннеку никогда не удавалось успешно пройти конкурс и получить назначение или приглашение на освободившееся место, возможно, потому, что эгалитарный принцип системы на практике часто нарушался, а Лаэннек не имел влиятельных спонсоров. Он писал свои работы и продолжал регистрировать свои практические наблюдения, но почти все его время занимал уход за пациентами. В 1810 году его брат Мишо умер от туберкулеза, как и мать, но когда эпизодические боли в груди Рене начали усложнять его проблемы с дыханием, он называл их приступами стенокардии и упорно диагностировал свою часто возникающую одышку как астму.

В первые месяцы 1814 года удача изменила Наполеону и его войскам, в результате чего больницы Парижа заполнились ранеными, которые принесли с собой неизменно сопровождающую побежденные армии эпидемию тифа. Поскольку Лаэннек к тому времени был известным практикующим врачом, хотя и без преподавательской должности, он обратился к властям с просьбой позволить ему лечить солдат из Бретани в отдельном госпитале. Получив несколько палат в больнице Салпетриер, он взял себе в помощь трех молодых бретонских врачей, чтобы обеспечить своим соотечественникам то, в чем, по его мнению, они нуждались больше, чем в фармакологии и фармации. В заключение письма своему двоюродному брату Кристофу он описал лечение, которое считал наиболее эффективным: «Я должен ходить по палатам и разговаривать с больными, больше всех нуждающимися в утешении. Поскольку это самое лучшее лекарство, на которое я могу рассчитывать в заботе о моих бретонцах».

На протяжении большей части первой половины года Лаэннек проводил часы, а иногда и целые дни в палатах Салпетриера, создавая у солдат, находившихся под его опекой, ощущение прикосновения к дому и христианской благодати. Дьякон, посланный епископом Ренна, совершал последнее таинство для тех, кто не мог говорить по-французски, а местному священнику, вызвавшемуся помогать добровольно, Лаэннек дал собственный перевод на бретонский увещевания, с помощью которого тот мог бы утешать тех, чей мучительный переход в вечность он пытался облегчить.

Когда в июне 1814 года последний солдат наконец покинул Салпетриер, Лаэннек вновь посвятил все время своей практике. Повышенная утомляемость и проблемы с дыханием ослабляли его физически, но в течение следующих двух лет он сделал большие успехи в клинических исследованиях, как будто слабое здоровье никак не влияло на его работоспособность. Академическая карьера, которая казалась такой предопределенной, теперь была за пределами досягаемости. В 1816 году в возрасте тридцати пяти лет спустя десять лет после окончания университета он начал строить планы по возвращению домой в Бретань. И тогда, по иронии капризной судьбы, направление его жизни внезапно изменилось, а вместе с ним и ход истории медицины. Его пригласили работать терапевтом в больницу Неккер. Ирония назначения заключалась в том, что самый блестящий исследователь в области медицины получил долгожданную работу не благодаря своим непревзойденным способностям в надежде на будущие достижения, а исключительно при помощи личных связей. Случилось так, что друг Лаэннека, некий Бикке, стал заместителем государственного секретаря министра внутренних дел; а его полномочия позволяли ему определить, кто из двадцати кандидатов займет новую должность в больнице Неккер. Он предложил своему другу Лаэннеку подать заявку.

Сначала он сопротивлялся. Расположенная на краю Парижа вдали от университетского квартала, имевшая всего сто коек и не отмеченная никакими заслугами, Неккер не считалась сколько-нибудь масштабным или просто хорошим учреждением. Но либо от отчаяния, либо из-за нежелания обидеть Бикке или, как предположил один историк, потому что вокруг больницы был чудесный сад, где он мог бы заниматься спортом, Лаэннек наконец решил воспользоваться этим предложением. Его официальное назначение состоялось 4 сентября 1816 года.

Главного исторического события оставалось ждать недолго. В пределах совсем небольшого периода после вступления в должность во время обычного ежедневного обхода Лаэннека произошло самое важное событие в области медицины начала девятнадцатого века. Г. Б. Гранвиль, один из английских студентов, ставший свидетелем знаменательного момента, называет дату 13 сентября. Лучше всего этот эпизод описан самим Лаэннеком в книге, изданной им три года спустя:


В 1816 году я консультировал молодую женщину, имевшую общие симптомы заболевания сердца, при этом перкуссия и прикладывание руки не имели большого смысла по причине значительной степени упитанности пациентки. Другой из вышеупомянутых методов [прикладывание уха к передней части грудной клетки] был также неприемлем в силу ее возраста и пола. Мне пришел в голову простой, общеизвестный и в то же время обнадеживающий факт из акустики, который мог оказаться некоторым образом полезным в данном случае. Я имею в виду явление усиления звука при его прохождении через твердые тела, подобно тому, как мы слышим скрежет гвоздя на одном конце куска дерева, приложив ухо к другому. Подумав об этом, я тут же свернул из листа бумаги некое подобие цилиндра и приставил один его конец к области сердца, а другой к своему уху, и был немало изумлен и обрадован, обнаружив, что таким образом я мог слышать биение сердца гораздо яснее и отчетливее, чем когда-либо, прикладывая ухо непосредственно к груди. С этого момента я задумался о том, что данное обстоятельство может послужить средством, позволяющим не только определять характер сердцебиения, но и более эффективно оценивать любые звуки, производимые движением внутренних органов груди. Для подтверждения своего предположения я сразу же начал проводить в больнице Неккер серию наблюдений, которые продолжаются по сегодняшний день. В результате я обнаружил ряд новых признаков заболеваний органов грудной клетки, по большей части вполне определенных, простых и ярко выраженных, возможно, полезных при диагностике заболеваний легких, сердца и плевры, как в качестве прямых и косвенных свидетельств, так и в виде индикатора для хирурга, получить которые можно с помощью пальцев и звука в случае соответствующих жалоб.


Таким образом, в мгновение ока благодаря свернутому листку бумаги мир клинической медицины претерпел еще одну из своих величайших трансформаций. Изобретение Лаэннека было не просто устройством, с помощью которого звуки тела могли передаваться в ухо слушателя. Это был инструмент, который показал врачам разницу между объективными доказательствами и свидетельствами, зависящими от субъективного мнения пациента или выполняющего осмотр специалиста. До изобретения стетоскопа диагностика почти полностью опиралась на рассказ пациента о его ощущениях и симптомах, несмотря на всю их очевидную ненадежность. Изучив принципы недавно исследованной патологической анатомии, врачи начали понимать, насколько важен поиск более надежных подсказок, свидетельствующих об органических расстройствах. Но особого прогресса в этом направлении еще не был достигнуто.

Правда, в распоряжении врачей оставались прежние методы освидетельствования больного: более внимательное и продуманное приложение руки для изучения глубоко залегающих структур и, конечно, более тщательный поиск видимых глазу признаков заболевания, но по-прежнему оставалась некая несогласованность между тем, что было предсказано в результате начального физического осмотра и теми данными, которые позже были обнаружены при вскрытии. По-прежнему приходилось в основном полагаться на рассказ пациента своей истории и, в меньшей степени, на его внешний вид.

Слова больного, как правило, принимали за чистую монету, поскольку у большинства диагностов тех дней не было причин сомневаться в том, например, что боль означала боль, а слабостью называли слабость. Считалось, что дела обстоят так, как их оценивает пациент. Тогда еще не знали, что на описание человеком его болезни влияет множество факторов, лежащих как на сознательном, так и на бессознательном уровне. Хорошо известно, что детали повествования могут отличаться в зависимости от того, кому о них рассказывает больной; значение этого явления сводилось к минимуму, если перед пациентом находился врач преклонного возраста. Возможность того, что некоторые подробности могут быть упущены по забывчивости или описаны недостаточно точно, учитывалась только в самых очевидных случаях или когда возникали подозрения в намеренной попытке ввести врача в заблуждение. Некоторые наиболее прозорливые медики, среди которых был и Лаэннек, по-прежнему полагали, что необходимо искать более точный метод диагностики, исключающий влияние неточной информации.

И тогда был изобретен стетоскоп: инструмент, который гарантировал звуковые подсказки, почти такие же надежные, как те, что обнаруживались при вскрытии. С его помощью врачи могли оценить точно и многократно особенности функционирования организма, при этом результаты обследования не зависели от личности, проводящей обследование. Таким образом, этот инструмент позволял целителю отделить объективные свидетельства своих пяти чувств от субъективных описаний симптомов больного еще при жизни пациента. Безусловно, это был метод наблюдения Гиппократа, перенесенный в современную эпоху.


Врачи.

Рене Лаэннек в больнице Неккер, картина Чартрана. Лаэннек готовится использовать стетоскоп, который он держит в левой руке. (Архив Беттманн.)


Со дня открытия Лаэннека критерием объективности диагностических данных стал символ клинического обследования – стетоскоп. Поиски методов осмотра пациентов и конкретных видимых, слышимых или определяемых посредством пальпации физических свидетельств были одним из главных стимулов для клинических медицинских исследований на протяжении большей части девятнадцатого века. Перкуссия, которой зачастую пренебрегали даже после того, как Корвизар возродил открытие Ауэнбруггера, стала приобретать большее значение, поскольку эксперты пытались определить твердые и заполненные газом или жидкостью участки тела, чтобы точнее оценить состояние невидимых глазами больных внутренних органов. Пальпация становилась решительнее и глубже, и в то же время нежнее и более поверхностно ориентированной. Этот кажущийся парадокс был результатом дальнейшего изучения и осмысления патологических изменений, вызываемых болезнью: врачи, с одной стороны, пытались прощупать форму органов на максимально доступной глубине, а с другой (часто довольно буквально – с другой) стороны, оценить вибрации, увеличение или уменьшение размеров внутренних органов, а также тончайшие изменения текстуры тканей.

Парадигма для выполнения этих задач заключалась в получении акустических показаний с помощью стетоскопа. Благодаря длине инструмента врач находился на определенном расстоянии от пациента. Он даже мог закрыть глаза, если хотел максимально сосредоточиться на восприятии звуков, передаваемых стетоскопом в ухо из каждой невидимой глазу внутренней полости тела. Любой, кто когда-либо сидел в мягком кресле, откинувшись на спинку головой с гарнитурой аудиоплеера, плотно прилегающей к ушам, наверняка оценит чувство, возникающее, когда теряешься в мире звуков, где каждая нота несет собственное уникальное сообщение.

Новый инструмент стал оборудованием для новой игры. В руках своего изобретателя эта игра была серьезной до смерти, поскольку он неустанно наблюдал за пациентом на пути от его больничной палаты до стола, где врач проводил аутопсию трупа, сопоставляя то, что он слышал при жизни больного, с тем, что видел позже на вскрытии. Он выяснил, что суженный бронхиальный проход производит определенный вид звука, когда воздух проходит через него, а расширенный – совсем другой. Звук, образованный в больших полостях, появившихся в результате разрушительного действия туберкулеза, отличается от того, что возникает в отвердевших при пневмонии зонах. Что бы ни говорили пациенты Лаэннеку, описывая симптомы своих болезней, он слушал без скептицизма только то, о чем ему рассказывал его стетоскоп, и он редко вводил врача в заблуждение.

Лаэннек дал названия различным видам сообщений, которые получал от легких: хрипы, шумы, вибрация, эгофония, пекторилоквия, бронхофония и тому подобное. Каждое из посланий, отличное от других, несло информацию о процессе, который их вызвал. Интерпретировать полученную информацию сложности не представляло. Во многих случаях ему нужно было просто подождать несколько недель, чтобы в комнате для аутопсии увидеть своими глазами аномалию, послужившую причиной определенного звука. В следующий раз, услышав такой шум в груди живого пациента, он мог сказать, какое зло лежит под открытым концом его стетоскопа. Таким образом, Лаэннек идентифицировал не только физические изменения, произошедшие в прослушиваемом сердце и легких, но и болезни, вызвавшие их. В результате он стал первым врачом, который мог различить бронхоэктатические болезни, пневмоторакс, геморрагический плеврит, эмфизему, абсцесс легкого и инфаркт легкого.

Это было огромное достижение. Благодаря использованию одного нового инструмента, который был сама простота, разнообразные заболевания грудной клетки, входящие в большую единую группу, были отделены друг от друга; определены, описаны и сформулированы критерии, позволявшие облегчить их диагностику. Теперь, когда пациент кашлял кровью, врач, умевший обращаться со стетоскопом, уже через мгновение мог сказать, с чем он, скорее всего, имеет дело, например с пневмонией, кавернозным туберкулезом или тромбом в легком. Значительный прогресс был достигнут в диагностике, классификации и составлении прогноза, что так высоко ценилось врачами-гиппократиками и любым другим целителем. Лаэннек положил начало современной эпохе научного метода постановки диагноза.

Может показаться, что все произошло в одно мгновение, к тому же Лаэннек представил историю своего открытия именно так; на самом же деле изобретение стетоскопа произошло не в одночасье. Как ученый Лаэннек, безусловно, был хорошо знаком с тезисом Гиппократа о кипящем уксусе, хотя позже писал, что считал это наблюдение необоснованным и никогда не вспоминал о нем. Вероятно, он также забыл, что его соотечественник Амбруаз Паре полагал, что «если в грудной клетке есть какое-то вещество или другой гумор, мы услышим шум, подобный тому, что производит наполовину заполненная жидкостью булькающая бутылка». Но даже если Лаэннек сознательно игнорировал такие утверждения, он не мог не знать из своего клинического опыта и научных работ других врачей, что некоторые шумы в грудной клетке, особенно связанные с некоторыми заболеваниями сердца, слышны, даже если специально не напрягать слух. Его учитель Корвизар считал подобные свидетельства бесполезными, изложив свою точку зрения в кратком комментарии в своей книге о болезнях сердца, но друг Лаэннека Бейль относился к ним более серьезно, часто прикладывая ухо к груди пациентов и заявляя, что эта практика позволяет многое узнать о состоянии больного. До смерти от туберкулеза в 1816 году Бейль тесно сотрудничал с Лаэннеком в области исследований туберкулезной гранулемы. Известно, что время от времени Лаэннек применял метод прослушивания, хотя и весьма неохотно, не только из-за того, что процедура была неудобной и неловкой, но и потому, что кожа пациентов в больницах Шарли и Неккер была не так хорошо вымыта, как его ухо. Однако, учитывая его огромное уважение к достижениям Бейля, не будет ошибкой предположить, что он иногда размышлял о том, как сделать метод прослушивания менее неприятным и менее тактильным. Легко представить, как, брея перед зеркалом свое бледное осунувшееся лицо, он обдумывал эту проблему не одно влажное августовское утро в 1816 году.

Существует очаровательная короткая история об изобретении стетоскопа, которую принято рассказывать студентам-медикам, и, есть вероятность, что все так и было на самом деле. Согласно этой легенде, однажды Лаэннек бродил в одиночестве, пытаясь разрешить задачу, и случайно забрел во двор Лувра, где мальчишки играли в хорошо знакомую ему с детских лет в Бретани игру. Один парнишка, приложив ухо к концу длинного куска дерева, прислушивался к закодированным звукам, которые приятель передавал ему, царапая гвоздем по противоположному концу бруска. Увидев эту картину, врач тут же радостно понял, что он нашел ответ на свой вопрос. Он остановил проезжающий мимо кабриолет и бросился обратно в Неккер, свернул блокнот настолько плотно, насколько мог, и плотно прижал его к области под левой грудью полной, поразительно привлекательной девушки, диагноз которой ему никак не удавалось установить. Непонятный клинический случай тут же прояснился, и стетоскоп был изобретен. История кажется абсолютно театральной, учитывая тот факт, что некоторые детали соответствуют описанию, возможно, несколько сокращенному, самого Лаэннека. Мне нравится думать, что именно так все и случилось.

Изобретение стетоскопа также могло быть результатом других талантов Лаэннека. Не следует забывать, что он был музыкантом. Обладающий тонким слухом, способный оценить малейшие нюансы звука он, как будто специально был послан Асклепием на Землю, чтобы развить искусство аускультации. Даже избранный им инструмент, флейта, не мог не сыграть свою роль в его открытии, поскольку стетоскоп тоже является духовым инструментом, усиливающим грустные мелодии, которые издают грудные клетки его пациентов. Он учил своих коллег-медиков слушать скорбную музыку болезней и смерти, чтобы не пропустить крик страдающих, нуждающихся в помощи органов. С тех пор поиски в этом направлении не прекращались: всеми доступными им средствами врачи-исследователи будут искать методы определения признаков различных заболеваний, которые не зависели бы ни от сознательного, ни от бессознательного влияния пациента или целителя.

Первым плодом их усилий стало развитие принципов физической экспертизы; к концу столетия появится возможность изучать химические изменения, которые болезнь вызывает в жидкостях и тканях тела; и, наконец, в 1895 году появится метод, который станет апофеозом беспристрастного взгляда на ситуацию: рентгеновские лучи Вильгельма Конрада Рентгена. Именно изобретенный Лаэннеком стетоскоп продемонстрировал врачам не только по-настоящему научный подход в диагностике, но и необходимость применения новых достижений технологии для выполнения этой задачи.

Вновь изобретенный инструмент нуждался в имени. Дядя Гийом предложил название «торасископ», но оно показалось слишком громоздким и ограничивающим. Рассмотрев несколько других вариантов, Лаэннек наконец остановился на «стетоскопе», составленном из двух греческих слов «стетос», или «грудь», и «скопео», что означает «наблюдать». Сам он обычно называл это просто цилиндром, а среди других врачей прибор стал известен как дубинка, солометр, пекторилоквия или медик-корнет. Как бы его ни называли, носить его всюду с собой было не очень удобно. Лаэннек сделал для себя собственный инструмент, состоящий из двух разъемных сегментов. Его можно было положить в карман пальто или носить внутри верхней части шляпы, закрепив фиксатором, чтобы он не выпадал при ходьбе.

оскопы, которыми пользоваться было удобнее, чем короткой прямой трубкой. В 1829 году лондонский врач Николай Коминс предложил использовать оба уха для аускультации. В конце концов, в 1855 году доктор Джордж Филипп Камман из Нью-Йорка сделал такой бинауральный стетоскоп, состоящий из эбонитовой пластины и двух отдельных слуховых устройств с наконечниками из слоновой кости, которые вставлялись в уши врача. Трубки изготавливались из спирального провода и покрывались эластичной резиной и тканью. Это был прототип современного стетоскопа.

15 августа 1819 года французские продавцы медицинской книги выставили на продажу двухтомник, в котором Лаэннек представил миру результаты исследований, произведенных с помощью своего нового инструмента. Работа была опубликована под названием De l’Auscultation Mediate, ou Traite du Diagnostic des Poumons et du Coeur, Fonde Principalement sur ce Nouveau Moyen d’Exploration («О посреднике аускультации, или Трактат о диагностике заболеваний легких и сердца, основанной на принципиально новом методе исследования»). Перед изданием De l’Auscultation Mediate Лаэннек прочитал серию лекций, в которых рассказывал о стетоскопе и его использовании. Свои выступления он начал с Французской академии наук в феврале 1818 года и еще четыре лекции прочитал весной того же года для факультета медицины.

Термин «аускультация» был придуман самим Лаэннеком от латинского auscultare, что означает не просто слушать, а слушать очень внимательно. Это был идеальный выбор. Использование слова mediate подразумевало, что аускультация проводилась не прямо, как это было бы, если бы Лаэннек применил слово immediate, а опосредованно, через трубку. Итак, новая книга, новый инструмент, новая терминология, новая нозология и новая философия диагностики были представлены в двух томах, которые можно было приобрести за тринадцать франков. За дополнительные три франка издатель добавлял стетоскоп, скорее всего, изготовленный самим автором на домашнем токарном станке.

Как и следовало ожидать, и книга, и стетоскоп получили противоречивые отзывы. Некоторые сочли инструмент слишком коротким, другим он показался слишком длинным, а критики из третьей группы утверждали, что использование стетоскопа – лишь глупый способ произвести впечатление на больного. Были и те, кто опасался, что он будет отпугивать пациентов. Некоторые врачи жаловались, что могут слышать только несколько из описанных Лаэннеком звуков, а другие слышали столько шумов, что не могли отличить один от другого.

Их претензии имели смысл. Со временем Лаэннек и его восторженные последователи стали описывать всевозможные удивительные звуки и диагнозы, которые, по их утверждению, они смогли установить путем аускультации. Для тончайших оттенков высоты и тона, которые мог оценить только человек, обладающий очень чутким музыкальным слухом, вскоре были придуманы термины, соответствующие характеристикам шумов или самому заболеванию. На базе вздоха, который вибрировал в барабанной перепонке бретонского профессора и никого другого, были сформулированы основные диагностические заключения и созданы нозологические категории. К чести Лаэннека, вся эта шумиха вокруг аускультации не оказывала на него никакого влияния, но тем не менее затрудняла распространение и признание в научных кругах его работы. Потребовалось более двадцати лет для того, чтобы различные аускультативные признаки получили абсолютно беспристрастную оценку, которая была сделана венским врачом Йозефом Шкодой.

Однако большинство образованных врачей были достаточно мудрыми, чтобы не позволить некоторым чрезмерно категоричным отзывам помешать оценить достоинства аускультации. Врачам, разочарованным тем фактом, что не смогли услышать все, на что рассчитывали, П.-А. Пьерри в Dictionnaire des Sciences Medicates («Медицинский словарь») за 1820 год ответил: «Если польза от этого метода составляет хотя бы четверть той, что приписывается ему его изобретателем, он и тогда будет одним из самых ценных открытий в области медицины». В одном этом предложении он засвидетельствовал фундаментальную истину о стетоскопе, раз и навсегда.

В июне 1820 года Лежамо де Кергарадек решил написать серию статей с обзором книги Лаэннека. Хотя он собирался сделать заключительное эссе ответом всем недоброжелателям стетоскопа, количество поклонников Лаэннека росло так быстро, что Кергарадек счел, что в этом больше нет необходимости. В своей пятой и последней статье, написанной в августе 1821 года, он заявил, что результаты, полученные к тому моменту от использования инструмента, не оставляют места для сомнений в его полезности и он считает излишним пытаться его защитить.

В 1821 году книгу Лаэннека перевели на английский язык и в 1822 году на немецкий. Разрекламированная обзорами и рецензиями, напечатанными в американских, голландских, итальянских, русских, испанских, польских и скандинавских медицинских журналах, а также учениками, обращенными Лаэннеком в свою веру, его концепция стала широко известной и, в конечном итоге, была признана во всем западном мире. Положение дел, возможно, лучше всех описал в 1828 году автор рецензии для журнала Glasgow Medical Journal («Медицинский журнал Глазго»): «В 1821 году новый вид обследования стал привлекать внимание медиков этого города. Хотя поначалу он вызывал подозрения и насмешки, а иногда подвергался обвинениям в помпезном шарлатанстве, постепенно новый метод завоевал доверие врачей… Те, кто раньше насмехался, теперь со стыдом вынуждены признать свое невежество, которое теперь стало для всех очевидным». Место Лаэннека в истории не вызывало сомнения у рецензента: «Никто не посмеет отрицать, что он написал самый полный трактат о заболеваниях грудной клетки, который сегодня переведен на все языки мира».

Работа над De l’Auscultation Mediate была изнурительной для ее болезненного автора. Вместе с неослабевающим потоком больных неотложное обязательство по завершению рукописи легло на его узкие плечи невыносимым бременем, с которым он не мог справиться без потерь. В течение последних трех недель лихорадочного письма он отказывался от всех новых пациентов, а старых передал одному из коллег. Он не появлялся в Неккер в течение последних семи безумных дней. Написав последнюю строку своей книги 6 августа 1818 года, он рухнул без сил.

Лаэннек мог бы подумать, что причина – в нервном истощении, но он не мог игнорировать обострение старой «астмы», которая терзала его последние несколько месяцев. Впервые он начал допускать возможность, что может стать жертвой болезни, которая забрала жизни многих его коллег, а также его матери и брата. Тем не менее он, кто знал о симптомах и патологии этого заболевания больше, чем кто-либо другой среди живущих, продолжал отрицать, по крайней мере перед другими, что он, возможно, страдает от туберкулеза. Он предпочитал диагностировать у себя случай депрессии, современного эквивалента сегодняшнего нервного срыва.

Поскольку Лаэннек не мог возобновить практику и работу в больнице, он взял продолжительный отпуск и отправился в свою любимую Бретань. От семьи отца ему достался в наследство старый загородный дом под названием Керлуарнек, что в переводе с его родного бретонского диалекта означает «лисья нора». Именно в это маленькое поместье он теперь приехал, чтобы восстановиться после своих нелегких трудов и оправиться от одышки. Через несколько месяцев состояние его легких улучшилось, настроение стало менее подавленным, и он почувствовал готовность вернуться к работе. Навестив сначала отца, а затем дядю Гийома, в ноябре он вернулся в Париж.

По мнению коллег, он выглядел не намного лучше, чем в тот день, когда их покинул. Он оставался худым до измождения, и часто казалось, что он на грани обморока. Более того, заботы, к которым он вернулся, были не менее изнуряющими, чем те, что он оставил три месяца назад. Больных, как всегда, было много, а учебная нагрузка только возросла. Хотя ему больше не приходилось терзаться муками творчества, но теперь он должен был редактировать и корректировать свою рукопись. Каким-то образом ему удалось довести книгу до печати, но к нему вернулись проблемы с дыханием и общее состояние депрессии.

Наконец, тянуть дольше было нельзя: ему нужно было проститься либо со своей карьерой, либо с жизнью. Примерно за месяц до публикации книги он писал Гийому:


Я надеюсь попрощаться с Парижем самое позднее в конце августа. Многие люди на моем месте были бы в отчаянии… но я не способен продолжать, не подвергая опасности свою жизнь, поскольку степень напряжения умственной концентрации, необходимой для подготовки занятий, и мои нервы заставили бы меня отказаться от них или сделать работу плохо в двадцати случаях из сорока… Я никогда не взял бы на себя такую задачу, если бы не мог выполнить ее с честью. Я предпочитаю уехать и делать ровно столько, сколько смогу в Керлуарнеке. В конце концов, пока мне удастся сводить концы с концами, я буду там счастлив.


Он оставил свой больничный пост, подарив свои патологические образцы и несколько своих книг библиотеке. Распродав остальные и избавившись от домашнего скарба, 8 октября 1819 года он покинул Париж в черном кабриолете, в котором так часто ездил навещать своих пациентов.

В течение двух лет Лаэннек жил жизнью добропорядочного фермера, пытаясь восстановить свое здоровье. В те дни, когда он не занимался делами в Керлуарнеке, он неторопливо гулял по лесу со своими собаками или отправлялся верхом в продолжительную спокойную поездку. Он занимался лечением фермера, арендующего у него жилье, и всех, кто нуждался в его услугах, что давало ему возможность продемонстрировать местным врачам стетоскопы, которые он изготавливал на своем токарном станке как никогда искусно. Лаэннек проводил бесчисленные часы, совершенствуя свою бретонскую речь. Каждое воскресенье с четками в руке он присоединялся к торжественному шествию крестьянок и рыбаков, снявших головные уборы, к местной деревенской церкви. Он стал во всех отношениях бретонским деревенским сквайром.

Несмотря на неторопливый ритм жизни, силы Лаэннека возвращались очень медленно. Когда его кузен Кристоф написал в январе 1821 года, что может предложить ему место на факультете медицины, он не поддался искушению. Дядя Гийом, который не понимал, насколько далеко зашла болезнь у его племянника, написал ему, что только психопат не воспользовался бы такой возможностью. Одной строкой ответного письма молодой человек описал, как тяжело ему справляться с ежедневными заботами. «Я похож на Аякса, – писал он. – Все, что мне остается, – это доблестно сражаться каждый день».

Однако со временем Лаэннек начал задумываться о своем возвращении. Окончательное решение он принял в конце лета 1821 года. В начале октября в сопровождении своего племянника Мерьедека Лаэннека который тоже был врачом, с многочисленными остановками он отправился в Париж. Вскоре после прибытия, 15 ноября, он возобновил практику и вновь начал читать лекции по клинической медицине. Лаэннек не посещал больных на дому, но консультировал много пациентов, среди которых было значительное число состоятельных людей, так что его доход вскоре снова стал весьма существенным. Еще раз благодаря влиянию и связям, при всей недостойности подобных методов, один из самых уважаемых врачей Франции получил вполне заслуженную высокую должность. По королевскому указу Людовика XVIII в феврале 1816 года конкурсы были отменены, и профессора стали назначаться правительством. Приятель Лаэннека, бретонец, министр Корбьер, позаботился о том, чтобы 31 июля 1822 года профессором и королевским преподавателем Французского колледжа стал его друг. В начале следующего учебного года назначение королем своего казначея главой университета вызвало ряд незначительных студенческих выступлений в знак протеста против этого решения. Правительство воспользовалось возможностью обвинить в беспорядках профессоров, чьи либеральные наклонности его давно не устраивали. Королевским указом от 21 ноября 1822 года профессорско-преподавательский состав факультета был распущен. С помощью этой очевидной уловки министры избавились от нежелательных для них людей и заменили их другими, чьи политические и религиозные взгляды были более приемлемыми. Лаэннек, который придерживался надлежащих ортодоксальных религиозных убеждений и был хорошо известен как роялист, был одним из немногих, кто выиграл от студенческих волнений. Он стал членом небольшого комитета, учрежденного для реорганизации факультета, в результате которой он стал единственным профессором медицины во Французском колледже. Вскоре последовали и другие отличия. В январе 1823 года он был избран действительным членом медицинской академии, а в августе 1824 года он получил звание рыцаря ордена Почетного легиона.

Больница Шарите была подходящим местом для профессора медицины Французского колледжа. Теперь Лаэннек занимался клинической работой там, где он провел свои студенческие дни, в старых зданиях на улице Сен-Перес. Здесь начались дни его истинного триумфа как преподавателя. Он учил других так же, как постигал медицину сам, сопоставляя симптомы и результаты физикального обследования пациентов с данными, полученными при вскрытии. В наше время патология – это отдельная специализация, а в те дни она была продолжением клинической медицины. В преподавательской и исследовательской деятельности патология была самой важной и полезной частью. В пять больничных палат, находившихся под руководством Лаэннека, сотнями стекались иностранные студенты, привлеченные не столько его высокой квалификацией клинициста, сколько чтением его книг, переведенных на многие языки. Даже в большей степени, чем прежде, Париж стал главным мировым центром изучения медицины, и его ядром был Рене Лаэннек.

За исключением того, что свои показательные обходы в клинике он начинал позже шести утра, как было принято в те дни, в остальном Лаэннек действовал так же, как другие ведущие врачи и хирурги Парижа. В десять часов, сопровождаемый кортежем из молодых врачей, студентов и иностранных гостей, он отправлялся на осмотр больных в палатах Шарите. Весь обход, за исключением опроса пациентов, проводился на латыни для удобства иностранцев, не знающих французского языка. Лаэннек останавливался у постели каждого нового больного, выслушивал его жалобы, а затем демонстрировал надлежащий порядок выполнения соответствующих этапов физикального осмотра. Некоторым из студентов, французам и иностранцам, позволялось провести освидетельствование того же пациента самостоятельно и обсудить полученные результаты с профессором. После окончания процедуры вся группа удалялась в амфитеатр, где Лаэннек читал лекцию на тему, связанную с заболеваниями, которые они только что диагностировали.

После лекции следовала самая важная часть клинической работы – аутопсия умерших пациентов, которых студенты видели на осмотрах. Это своеобразное «подведение итогов» делало парижский метод обучения исключительно эффективным. Под впечатлением от этой системы преподавания вдохновленные иностранные студенты возвращались домой и воссоздавали аналогичный порядок подготовки начинающих врачей в своих странах. В частности, в Лондоне, Дублине и Вене больницы и кабинеты аутопсии становились ареной, где происходил обмен медицинскими знаниями, своего рода научное перекрестное опыление. В результате такого метода обучения, называемого историками больничной медициной, место учебы с университетских лекционных залов сменилось на больничные палаты.

Именно в этот исторический период основной фокус медицинских исследований сменил свою направленность с пациента на его болезнь. Врачи прошлых времен не понимали, что в целом заболевание организма происходит не столько из-за общего дисбаланса, сколько из-за весьма специфических патологических изменений отдельных органов. Сначала Морганьи, а теперь и представители Парижской медицинской школы провозгласили тезис о том, что невозможно достигнуть прогресса в лечении людей до тех пор, пока конкретика не займет место общих положений и неопределенности, пока истинный источник каждого симптома не будет найден и пока диагностическое видение целителей не сузится до точечного и поэтому значительно ярче освещенного фокуса. Необходимо было позволить книдской философии преодолеть воззрения школы Коэна.

Здесь речь идет не о том, что акцент книдийцев на конкретике в долгосрочной перспективе окажется правильным. Когда однажды в будущем мы узнаем о таких вещах гораздо больше, чем нам известно сейчас, вполне возможно, что наш взгляд на причину заболеваний в конечном итоге вновь вернется к точке зрения, близкой представлениям Гиппократа или абсолютно другой модели взаимосвязей. Уже сегодня имеется большое количество медицинских свидетельств, подтверждающих, что для возникновения любого болезнетворного процесса существует множество причин, в том числе генетических, иммунологических, экологических, психологических, гормональных и т. д., и их общее воздействие приводит к конкретному результату, который может быть различным у каждого индивидуума, в зависимости от его конституциональных факторов, зависящих, в свою очередь, от генетики, иммунологии и всего остального. Другими словами, в двадцать первом веке мы можем оказаться в новой эпохе гиппократизма, основанного на научных знаниях.

Однако, учитывая положение дел в начале девятнадцатого века, ни одно из вышеперечисленных соображений не умаляет заслуг Лаэннека и других исследователей, которые искали прямую связь между симптомами и идентифицируемыми физическими изменениями в органах. Только когда эта точка зрения стала доминирующей, и механизмы заболевания начали изучаться таким образом, произошло лавинообразное увеличение информации, позволившее медицинской науке подняться на следующий, более высокий уровень. Концепция, основной тезис которой состоял в том, что патология органов является главной причиной всех болезней, была принята не без колебаний, по большей части – из гуманитарных соображений. В сохранившихся письмах иностранных посетителей французских больниц того периода можно обнаружить множество негативных комментариев относительно того, что врачи склонны воспринимать пациентов практически как материал для изучения и преподавания. С точки зрения пациентов, лечившие их парижские клиницисты решали проблемы, связанные с патологией, не принимая в расчет самого человека. С тех пор представители медицинской профессии постоянно слышат это обвинение. Подобный упрек вызван не научными технологиями конца двадцатого века, как многим могло бы показаться, а скорее является следствием анатомической концепции возникновения болезни. Без нее научная медицина почти наверняка никогда не вышла бы за пределы гуморов и надежды. Она даже не стала бы научной. Но потери в гуманности и доброте были велики, намного больше, чем считали представители профессии до недавнего времени.

Пьер Луис, превосходный парижский врач следующего поколения клиницистов после Лаэннека, начал одну из своих книг цитатой из Жан-Жака Руссо, которая может, по крайней мере частично, объяснить необходимость научного подхода и эмоциональной дистанции между врачом и пациентом: «Я понимаю, что истина в фактах, а не в моем разуме, который лишь судит о них. Чем меньше личного я привношу в эти суждения, тем скорее я постигну истину». Это декларация объективности: в диагностике разум клинициста должен быть закрыт для всего, кроме воспроизводимых доказательств пяти его чувств. С этой точки зрения все, что мешает научной отстраненности, мешает и поиску истины. Субъективизм, который находит выражение в эмоциях и личных переживаниях, полезен ровно настолько, насколько это вообще возможно в заботе о пациентах, но слишком часто тенденциозность стоит на пути точной диагностики патологических процессов и корректных методов лечения. Беспристрастность была кредо французских клиницистов-исследователей начала девятнадцатого века и по-прежнему остается научным принципом их профессии. Конечно, исцеление – это нечто большее, чем просто наука, и каждый врач знает об этом. Но наиболее точно книдский подход к подавлению болезни в рамках ее воздействия на ткани и органы выражен словами врачей-гиппократиков: лечить человека, который заболел, а не болезни, которые возникают у людей.

Из всех групп студентов, выражающих отрицательное отношение к кажущейся холодной отстраненности парижских профессоров, американцы, с их обостренным чувством человеческого достоинства и равноправия, в том числе в отношении бедных, были самыми откровенными. Но даже они признавали, насколько важна госпитализация, поскольку она позволяет не только оказывать помощь большому количеству людей одновременно, но и внимательно наблюдать за развитием болезней. Через двадцать лет после изобретения стетоскопа Лаэннеком многие американцы, имеющие достаточные средства, отправлялись в Париж сразу после получения медицинского диплома. (Что стало намного проще благодаря введению в 1817 году регулярных рейсов трансатлантических пакетированных судов из Нью-Йорка, что означало, что желающим попасть в Европу больше не нужно было ждать недели или месяцы, пока капитан не решит, что у него достаточно груза и подул попутный ветер.) Одним из таких визитеров в Шарите был Оливер Уэнделл Холмс, который описал преимущества французской системы в письме, которое он написал домой в июне 1835 года:


Если бы меня спросили, почему вы предпочитаете умного молодого человека, который добросовестно учился в Париже этому почтенному практику, который прожил вдвое дольше, я бы сказал: потому что у молодого человека есть опыт. Он видел больше случаев почти любого заболевания; он наблюдал их сконцентрированными, так что они способствовали пониманию проблемы; его учили проводить гораздо более сложные исследования; ему ежедневно давали наставления люди, для которых нет авторитетов, и преподавали они не какую-то доктрину, а объясняли законы природы, демонстрировали их у кровати больного, при этом самый никчемный ученик мог выражать сомнения и спорить, если не видел свидетельств, подтверждающих слова преподавателя; он в течение года проводил вскрытие трупов чаще и тщательнее, чем подавляющее большинство наших практиков в течение десяти лет жизни. Истинный опыт приходит с возможностью умножаться с годами.


Вернувшись в Соединенные Штаты, Холмс и его товарищи по путешествию не нашли ничего, что могло бы сравниться с преимуществами преподавания во французской системе обучения, к тому же они осознали, что американский темперамент не позволит воссоздать атмосферу научной отстраненности. Во-первых, более сильный акцент на отсутствии классов в американском обществе (несмотря на равенство между представителями различных профессий во Франции) требовал более деликатного отношения к госпитализированным пациентам, чем к простому «учебному материалу» в руках профессоров. Во-вторых, Холмс и другие врачи признали силу течения антиинтеллектуализма, существовавшего в популистской молодой стране, где в то время в умах господствовала джексоновская демократия[14]. На протяжении девятнадцатого века и в течение первых нескольких десятилетий двадцатого преподавание в американских медицинских школах, квалификация американских врачей и их научные исследования оставались далеко позади европейских. «Больничная система» в этой стране не будет практиковаться до основания в 1893 году медицинской школы в Университете Джонса Хопкинса и учреждения через несколько лет собственной университетской больницы. Даже после этого потребовалось более тридцати лет для укоренения новых принципов преподавания в Соединенных Штатах. Еще в Первую мировую войну эта американская школа, ученики которой имели доступ к госпитализированным пациентам, была исключением из правил. История развития системы, в которой медицинские школы создавали объединения с крупными больницами, – это история перехода американского медицинского образования на его современный, самый высокий в мире уровень.

Непревзойденное мастерство Лаэннека как преподавателя и диагноста не означает, что он мог гораздо больше сделать для своих пациентов, чем его герой Гиппократ две тысячи триста лет назад. Справедливости ради следует отметить, что его коллеги хирурги добились определенного прогресса в лечении большого числа внешне очевидных недугов и даже усовершенствовали некоторые инструменты и разработали новые операционные техники. С другой стороны, врачи все еще пытались повлиять на нарушенный гуморальный баланс своих пациентов. Они по-прежнему практиковали очищение и рвоту, хотя теперь для применения этих методов у них были несколько более сложные обоснования. Такое лечение, называемое эмпирическим в силу того, что медики оценивали его полезность, опираясь исключительно на личный опыт, иногда имело устойчивый физиологический эффект, который будет открыт позже совершенно случайно. Например, кровопускание при остановке сердца из-за скопления жидкости в легких. Поскольку подобная терапия во многих случаях признавалась эффективной, она рекомендовалась для лечения болезней, которые казались связанными с теми, где ее применение было успешным, но на самом деле не имели с ними ничего общего. Распространение такого рода мышления во всех направлениях привело к созданию большого числа терапевтических методов, не имеющих научного обоснования, особенно когда они опирались на теорию причинно-следственной связи, выдвинутую Гиппократом. Например, Фуке, который был одним из преемников Лаэннека в Шарите, лечил лихорадку седативными препаратами, а при тяжелой диарее прикладывал пиявок к анусу.

Как профессор медицины Французского колледжа, Лаэннек читал курс лекций и проводил регулярные учебные обходы в больнице Шарите. По мере увеличения его известности расширялась и его частная практика. К тому же наступил момент для публикации второго издания De l’Auscultation Mediate. Кроме того, он по мере необходимости продолжал писать статьи для медицинских журналов, из чего нетрудно понять, что после назначения в 1822 году на должность профессора ему приходилось трудиться больше, чем когда-либо. И это в то время, когда его хронически ухудшающееся здоровье привело к такому истощению сил, что непонятно, как он вообще мог работать.

В октябре 1822 года Лаэннек пригласил свою дальнюю родственницу, вдову Жаклин Аргу переехать в квартиру, где он жил вместе с племянником Мерьедеком, чтобы она помогала вести хозяйство, освободив его от некоторых утомительных повседневных забот. Женщина была благочестивой католичкой, что означало, как он писал в письме к Кристофу, что «благодаря ее религиозности и возрасту (сорок два или сорок три года) никому не придет в голову ничего дурного». Кроме того, кто бы мог проявить такую неучтивость и предположить, что у изможденного туберкулезом профессора возникнет непристойное желание, которое скорее может овладеть более здоровым телом?

Оказалось, было немало злобных и грубых людей. В течение двух лет личная жизнь Лаэннека стала предметом разнообразных глупых сплетен в медицинских и общественных кругах Парижа. То, что мадам Аргу была образцом добродетели и благочестия, а также прекрасно справлялась с домашним хозяйством как-то упускалось из виду. Что имело значение, так это шанс ради забавы уязвить знаменитого профессора и его благочестивую родственницу. В итоге 16 декабря 1824 года г-жа Аргу из вдовы была произведена в жену, вероятнее всего, с целью заткнуть рты клеветникам, а не по причине возникших романтических чувств. Но она и ее новый супруг зашли еще дальше, и весной 1825 года Жаклин Лаэннек, едва расставшись с титулом невесты, забеременела. Новость, что он наконец станет отцом, вдохнула в ее мужа новые силы и энтузиазм. Он начал строить планы, а значит, он надеялся, что его жизнь будет долгой и он увидит, как растет его дитя. К сожалению, несколько месяцев спустя мать подцепила какую-то инфекцию и во время тяжелой неизвестной болезни потеряла ребенка.

К тому моменту, когда в апреле 1826 года второе издание его выдающейся книги вышло в свет, горечь из-за выкидыша у жены, неотложная тяжелая работа и постоянное обострение проблем с дыханием привели к окончательному истощению сил Лаэннека. Он больше не мог отрицать, что смертельно болен. Лихорадка и боли в груди начали быстро обостряться. Он кашлял густой, дурно пахнущей субстанцией, состоявшей из разрушенных тканей его легких. Впервые Мерьедек с помощью стетоскопа услышал пугающие звуки, указывающие на наличие туберкулезной полости в верхней левой части груди своего дяди. 20 апреля Лаэннек составил завещание.

Пришло время вернуться домой в свою любимую Бретань. Возможно, там он мог бы немного восстановить свои силы, но независимо от результата Лаэннек решил больше никогда не возвращаться в Париж. 30 мая крайне изможденный и смертельно бледный он с большим трудом в последний раз сошел вниз по лестнице своего дома в Париже. Одетый в свой обычный черный костюм, опирающийся всем невесомым дрожащим телом на руку своей жены, он был похож на человека, спускающегося шаг за шагом в свою могилу.

Дорога домой была мучительной. Наконец, после десяти тягостных дождливых дней, на горизонте показались холмы, окружающие Керлуарнек. Дождь милосердно остановился, и солнце сверкало во всем великолепии раннего июньского утра, когда Лаэннек ступил на землю из своего экипажа навстречу приветствующей его толпе местных фермеров и крестьян из его поместья. Он вернулся домой, но слишком поздно.

Умирающему оставалось шесть коротких недель. Время от времени сосед вывозил его на прогулку по окрестностям в маленькой коляске. Лаэннек часто посещал местную часовню Сент-Круа и в ответ на его молитвы вскоре наступил короткий период улучшения, во время которого он смог обойти свои владения в сопровождении друзей и двоюродных братьев, которые приехали в последний раз увидеться и попрощаться с Рене. В середине второй недели августа лихорадка вернулась с новой силой и погрузила свою жертву в состояние бреда.

В полдень 13 августа сознание Лаэннека ненадолго прояснилось. Он взглянул на жену, не отходившую от его постели, из последних сил приподнялся, пытаясь принять вертикальное положение, медленно снял с пальцев кольца и положил их на прикроватную тумбочку. «Я делаю это, – едва слышно произнес Лаэннек, – потому что в любом случае кому-то вскоре пришлось бы оказать мне эту услугу. Мне хочется избавить их от этой неприятной обязанности». Это были его последние слова. Двумя часами позже Рене Лаэннек, известный на весь мир врач, изобретатель первого диагностического медицинского инструмента, стал еще одной жертвой туберкулеза, того самого бедствия, истинную природу которого он разоблачил.

После похорон Лаэннека на местном кладбище семья собралась для оглашения его воли. В последние дни в Керлуарнеке он сделал дополнение к завещанию, оставив все свои медицинские книги и записи Мерьедеку. Он написал: «Я передаю ему свои часы, мое кольцо и прежде всего лучшую часть моего наследия – мой стетоскоп».


7.  Почему цвет листьев меняется осенью. Хирургия, наука и Джон Хантер | Врачи. | 9.  Возникновение микробной теории до открытия самих микроорганизмов. Загадка Игнаца Земмельвейса