Почему люди с фибрилляцией предсердий страдают от инсультов? Инсульты вызываются сгустками крови (тромбами), которые образуются в сердце. Эти сгустки крови формируются в результате двух факторов: медленного движения крови в фибриллирующем предсердии, когда достаточно времени для образования тромба, и усиления общей склонности к свертываемости крови у больных с фибрилляцией предсердий. Кровь имеет тенденцию к свертыванию в области сердца, называемой ушком левого предсердия, который является cul-de-sac^[29] размером почти с большой палец, прикрепленным к сердцу. Если тромб образуется в ушке левого предсердия и от него отрывается кусочек, тромб поступает в систему кровообращения и попадает в мозг, где вклинивается в одну из артерий мозга, отсекая кровоток и вызывая инсульт.

Большинство инсультов, связанных с фибрилляцией предсердий, можно было бы предотвратить. Ключ к предотвращению – принимать лекарства, снижающие свертываемость крови, варфарин (кумадин) и аспирин – два лекарственных средства, наиболее часто используемые для этой цели. Варфарин предотвращает свертывание крови и образование тромбов, снижая производство печенью нескольких белков, которые вызывают свертывание, аспирин ингибирует действие тромбоцитов в крови.

Варфарин гораздо эффективнее, чем аспирин. У пациентов с фибрилляцией предсердий варфарин снижает риск инсульта примерно на 60 %, по сравнению с только 20 %-ным снижением при приеме аспирина. Кроме того, варфарин – единственное лекарство с доказанным снижением риска смерти у людей с фибрилляцией предсердий. Но такая эффективность сопровождается некоторыми минусами. Варфарин ассоциируется с повышенным риском кровотечения, начиная примерно от 1 %, кончая 10 % за год, в зависимости от пациента. Если кровотечение происходит в мозге, это вызывает инсульт, тот самый исход, который мы стараемся предотвратить с помощью варфарина. (Инсульт, вызванный кровоизлиянием в мозг, называется геморрагическим, инсульт, причиной которого является тромб, заблокировавший артерию мозга, называется ишемическим.)

Еще раз напомним, что ключевой является индивидуальная терапия. Нам нужно сбалансировать риск ишемического инсульта и риск кровотечений. Мы сначала сосредоточимся на инсультной стороне уравнения, когда выбираем между варфарином и аспирином, и безо всякого лечения. Без профилактического лечения в среднем риск инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий от 3 до 5 % в год. Тем не менее этот риск варьируется от человека к человеку в зависимости от других характеристик.

Пациенты с самым высоким риском, особенно те, у кого был ранее ишемический инсульт, должны принимать варфарин. Те, кто с наименьшим риском, обычно принимают аспирин. Простая система баллов способна помочь вам определить правильное лечение, подходящее именно вам.

Пользуясь этой таблицей, суммируйте баллы, которые соответствуют вашему состоянию здоровья с медицинской точки зрения.

Если ваш балл 0 – у вас нет ни одного из этих условий, – вам, вероятно, следует принимать по одной таблетке аспирина ежедневно (от 81 до 325 миллиграммов) для предотвращения инсульта. Если ваш балл 1, и варфарин, и аспирин приемлемы, хотя варфарин предпочтительнее. Если ваш балл 2 или выше, варфарин лучший выбор.

Большинство людей с фибрилляцией предсердий имеют одно или несколько условий, перечисленных в таблице, поэтому варфарин обычно становится очевидным выбором для предотвращения инсульта. Но как же быть с риском кровотечения? Кровотечение желудочно-кишечного характера, другие проблемы с кровотечением или высокий риск травмы (особенно от падений у нетвердо стоящих на ногах пожилых людей) в анамнезе свойственны 25 % людей, которым не подходит варфарин. Таких пациентов лечат аспирином или аспирином плюс клопидогрель, что не менее эффективно, чем лечение варфарином, но имеет меньший риск кровотечения.

Взвесив риск ишемического инсульта и кровотечения, мы столкнулись с дополнительными проблемами при лечении варфарином. Хотя мы, как правило, ясно понимаем, кто должен принимать варфарин для профилактики инсульта, это лекарство используется недостаточно. Треть пациентов с фибрилляцией предсердий, которые должны принимать варфарин, его не принимают. Иногда пациент сам отказывается, в других случаях врач не выписывает это лекарство. Тем, кто принимает варфарин, как рекомендовано, может быть очень трудно поддерживать необходимый уровень ингибирования тромбообразования. На самом деле только около половины пациентов с фибрилляцией предсердий, принимающих варфарин, получают оптимальный эффект. Проблема в том, что варфарин является сложным лекарством. Он требует изменения образа жизни и обязательств, которые выходят за рамки выполнения предписаний и приема таблеток.

Проблемы терапии варфарином:

• для оптимизации дозировки необходим анализ крови ежемесячно (или чаще);

• рацион (особенно листовые зеленные овощи) может вмешиваться в действие варфарина;

• взаимодействие со многими другими лекарствами;

• дозы, разные для разных людей;

• доза может варьировать для данного человека с течением времени;

• чтобы добиться нужного уровня действия, требуется несколько дней приема варфарина.

Вывод довольно прост. Если у вас фибрилляция предсердий, факторы риска развития инсульта и нет серьезных медицинских причин, чтобы не принимать антикоагулянт, такой как варфарин, принимайте именно этот препарат! На варфарин выписывают недостаточно рецептов, особенно пожилым. Пожилые люди оказываются в наибольшем выигрыше от приема варфарина или дабигатрана и сильно рискуют, если эти лекарства им не прописывают. Преклонный возраст не повод не принимать варфарин, если только у больного нет нетвердой походки и он не склонен к падениям.

Независимо от возраста, если у вас фибрилляция предсердий, обсудите профилактику инсульта со своим врачом, чтобы вы смогли избежать проблем, с которыми столкнулась наша пациентка Кэтрин Генри, и продолжали танцевать всю свою жизнь.