Глава 1

Как протекает шизофрения

Шизофрения — термин, применяемый для обозначения тяжелой формы умственного расстройства. Он встречается во всех странах и культурах, и гораздо чаще, чем вы, может быть, думаете. По грубой оценке, примерно 1 человек из 100 может страдать этим недугом в какой-либо период жизни. Риск этой болезни составляет 1 % в течение жизни, примерно такой же, как риск развития ревматоидного артрита. Многие из нас знакомы с людьми, страдающими этим гораздо более заметным заболеванием. Эмоциональный аспект шизофрении не только чрезвычайно тяжел для больного и его (ее) семьи и друзей, но стоимость лечения шизофрении также весьма тяжела для семьи. Уход за пациентом и лечение шизофрении в Великобритании стоили в начале 1990-х гг. 397 млн фунтов стерлингов, а непрямые расходы в сфере потери продукции сдержанно оценивались в тот же период в 1,7 млрд фунтов.

Поскольку большинство из нас не страдали умственными расстройствами, мы часто черпаем наши знания о шизофрении из популярной прессы. Статьи об умственных расстройствах появляются весьма часто, но те, кто страдает, и те, кто за ними ухаживают, часто предстают в них в отрицательном свете. Таблоидные газеты особенно охотно описывают отдельные случаи с насильственной смертью. Это могут быть самоубийства в ужасных условиях, например человек вошел в клетку со львом в зоопарке Лондона и получил тяжелые травмы, или описываются не мотивированные убийства, например, такие, как случай Кристофера Клюни, который забил до смерти незнакомого человека на станции подземки Финсбери-Парк. Из описания этого события мы получаем впечатление, что шизофрения — опасная форма безумия. Страдающие этим заболеванием действуют иррационально и ведут себя абсолютно непонятным образом. В действительности, как мы увидим, подавляющее большинство пациентов не опасны, и если мы хотим им помочь, то должны их понять.

Сказав это, мы все-таки знаем, что тем из нас, кто здоров психически, трудно понять, что испытывают больные шизофренией. Ближе всего мы можем подойти к этому пониманию, читая то, что написали сами пациенты. Особенно памятный документ, цитируемый Сэром Обри Льюисом в 1967 г., был написан мальчиком 18 лет, который был болен не менее года.

Это сообщение особенно потрясает, потому что оно отражает так называемый «отрицательный» симптом шизофрении — постепенный уход от мира и от самого себя. Мало кто из пациентов может описать свои ощущения таким образом. Именно из-за потери контакта с самим собой большинство страдальцев лишаются способности и мотивации говорить о своей болезни в такой живой и непринужденной форме. Гораздо чаще встречаются сообщения о «положительном» симптоме шизофрении — ярких ложных картинах (галлюцинациях) и ложных надеждах (иллюзиях), которые так характерны для этой болезни. Обычно такие сообщения пишутся не во время болезни, а после выздоровления.

Этот аспект болезни проиллюстрирован в двух знаменитых исторических отчетах: один написан в конце XVII века, другой — в середине XIX века. У нас нет необходимой информации, чтобы быть уверенными, что Джордж Тросс и Джон Персевал могут рассматриваться как лица, страдавшие шизофренией, в соответствии с современными медицинскими стандартами диагностики. Однако многие описания того, что они ощущали, очень похожи на отчеты современных пациентов. Оба мужчины четко описывают галлюцинации и иллюзии (обманы чувств). Эти исторические документы дают нам также представление о том, как этих больных лечили в прошлом.

Преподобный г-н Джордж Тросс, 1690

Эти пассажи взяты из жизнеописания преподобного г-на Джорджа Тросса, написанного им самим и опубликованного в 1714 г., вскоре после его смерти. То, что он пережил и описал, происходило за много лет до записи, когда ему было около двадцати лет. К моменту, когда он пришел к тому, чтобы все это записать, он стал священником пресвитерианской церкви и уважаемым членом общины Эксетера. В моменты, когда он все это испытывал, он считался безумным. Поскольку он отказывался говорить и есть, и покидать свою постель, ничего удивительного, что друзья забеспокоились о нем.

Его пришлось забрать силой.

Джон Персевал, 1838

Столетием позднее, в 1838 г., Джон Персевал написал длинный отчет о своем опыте безумия. Джон Персевал был одним из 12 детей Спенсера Персевала, единственного английского премьер-министра, который был убит. Когда Джону было 27 лет, у него начались видения, он стал слышать голоса, которые говорили ему странные вещи. Его поведение стало настолько отклоняться от нормы, что позвали «врача для лунатиков», который велел привязать его к кровати и дал ему бульона и лекарство. Через несколько дней приехал брат Джона и отвез его в частный приют неподалеку от Бристоля, которым руководил доктор Фокс.

Джон провел в приюте около трех лет. Он постепенно стал выздоравливать и начал писать о своей болезни, что он делал в течение года или больше. Он посвятил остаток жизни попыткам реформировать способы лечения душевнобольных.

1. Сцена в сумасшедшем доме. Гравюра Гранта к «Скетчам в Лондоне» (1838), на которой изображен интерьер приюта для лунатиков в Лондоне. Обитатели рисуют на стенах, смотрят в высокие окна или рассеянно читают.

Как и у Джорджа Тросса, основными особенностями ощущения Персеваля были голоса, которые постоянно приказывали ему совершать разные действия. Эти действия могли быть и тривиальными и, например, включать в себя нападения на других людей.

Хотя имеется мало собственноручных описаний ощущений при шизофрении, существует много записей того, что пациенты рассказывали врачам. Чтобы помочь больному, страдающему умственным расстройством, врач старался узнать как можно больше о том, что испытывал пациент, и записывал то, что пациент ему рассказывал, более или менее подробно, в истории болезни. Отчеты об этих случаях иногда публиковались в печати.

Первые такие сообщения, к которым можно с достаточной точностью применить термин «шизофрения», записали врачи Филипп Пинель и Джон Хеслам, независимо друг от друга, в 1809 г. Хеслам описывал индивидуальные случаи, но дал общий отчет о форме болезни, «которая наблюдается у молодых людей». На него произвели большое впечатление отрицательные аспекты шизофрении. Он писал относительно начала заболевания:

В 1860 г. французский психолог Бенедикт Огюстен Морель ввел термин «деменция прекокс» (тяжелое слабоумие) для описания пациента-подростка, который раньше был блестящим и активным и медленно погрузился в состояние полной апатии.

Хеслам и Морель дали подробное описание отдельных случаев, но невозможно определить, насколько типичны эти описания для пациентов, которых они могли наблюдать. Однако существуют более обширные сообщения, уточняющие описания каждого отдельного пациента в каждом учреждении за определенный период времени.

Джиллиан Дуди изучал описания случаев 337 пациентов-мужчин, поступивших в местный приют Файф энд Кинросс с 1874 по 1899 г. Хотя эти записи были короткими, Дуди смог отнести каждого пациента к одной из четырех диагностических категорий: шизофрения, аффективное расстройство (нарушение настроения при депрессии или мании), невротическое расстройство (включая симптомы стресса или тревоги) и случаи, когда для болезни была явная физическая причина (например, повреждение мозга). Согласно классификации Дуди, 10 % пациентов страдали шизофренией. Бред (неверное восприятие), по современным критериям, наблюдался у 63 % пациентов во время их пребывания в больнице. Например, 6 % случаев бреда имели научную тему, часто связанную с электричеством, телеграфом или летающими машинами Религиозными темами были озабочены 18 % пациентов с бредом. В случае У. Б. молодой человек 23 лет требовал оградить его от поездки в Лондон, где его должны были «превратить в ангела». Александр Б. был описан как стоящий в причудливой позе, как будто молясь, согласно его представлению о том, что Дух Божий находится в нем. Бред преследования наблюдался примерно у третьей части тех, у кого был зарегистрирован бред. Многие пациенты верили, что они могут быть отравлены такими веществами, как ядовитое масло из дерева хемлок, настойкой опия, хлороформом или серой. Другие описывали, что на них воздействовали токами Месмера, что в их жизнь вмешивались оккультные силы, что их часто посещают «человечки с воздушного шара». Один пациент пытался бежать из приюта, потому что ему казалось, что его преследуют «горбатые типы с глазами, как у быков».

Невозможно получить более ясное представление о том, что испытывали эти пациенты, потому что более подробных записей такого типа не удалось найти. Однако за последние 25 лет одна из нас, Эва Джонстон, непосредственно участвовала в нескольких больших исследованиях групп пациентов, которые находились на различных стадиях заболевания. Эти исследования охватывают период с 1909 по 1990 г. Записи этих исследований высвечивают драматические изменения в жизни пациентов с диагнозом шизофрения в XX веке.

До эры лечения лекарствами, 1930–1960 гг.

До открытия антипсихотических лекарств (нейролептиков) не было эффективных средств лечения шизофрении. Антипсихотические лекарства были введены в практику психиатрии в 1952 г. и стали широко применяться в 1960-х гг. (см. главу 4). Однако эти лекарства применялись не везде. В 1970-х гг. Девид Оуэнс и Эва Джонстон наблюдали большую группу больных (1227 человек), пациентов больницы Шенли. Это была большая психиатрическая больница, расположенная на север от Лондона, которая теперь закрыта. Из числа этих пациентов 510 отвечали стандартным критериям диагностики шизофрении и были обследованы весьма подробно, включая записи всех физических методов лечения, которые к ним когда-либо применялись. Было обнаружено, что 65 из числа этих пациентов никогда не получали антипсихотических лекарств. Причиной этого было то, что в те времена больница Шенли была разделена на две части, соответствовавшие двум лондонским городкам, которые она обслуживала. Консультанты одной части имели ортодоксальные взгляды, и их пациенты получали весь набор методов лечения, которые обычно использовались в то время, включая инсулиновую кому (рис. 2), электрошоковую терапию (электротоком воздействовали на мозг, чтобы вызвать приступы) и антипсихотические лекарства.

2. Лечение инсулиновой комой: такое лечение применяли до открытия антипсихотических лекарств. При таком способе лечения пациенту давали возрастающие дозы гормона инсулина, который уменьшает содержание сахара в крови, для того, чтобы ввести пациента в кому. Пациента держали в коматозном состоянии в течение примерно часа, после чего его снова приводили в сознание введением теплого раствора сахара через пищевод или путем внутривенной инъекции глюкозы.

Другая часть больницы наблюдалась консультантами, которые находились под влиянием идеи «терапевтического сообщества», модной в 1960-х гг. Эти консультанты не прописывали антипсихотических лекарств. Когда мы пришли к ним, то удивились, что некоторые довольно молодые пациенты, которые не принимали антипсихотических лекарств, тем не менее как будто совершенно отсутствовали и делали странные, повторяющиеся движения — в то время многие люди считали, что такое поведение вызвано лечением лекарствами (см. главу 4).

Нам доступны подробные записи о некоторых таких случаях. В одном ярком случае один пациент, которого спросили, что у него не так, как будто сказал: «Вот это место у меня на плече». Когда его спросили, что не так в этом месте, он сказал: «Это место, это место, они дали мне крем, чтобы помазать его, как это может мне помочь?» Когда его попросили рассказать подробнее, он ответил: «Как крем может помочь рыбе, это рыба, это рыба, не место, не м-е-с-т-о, а камбала у меня на плече, она здесь все время». Этот человек достаточно благополучно жил в своей палате изо дня в день, был достаточно счастлив, нормально одевался и мог успешно поддержать разговор на обычные темы. Тем не менее он выражал уверенность, что у него на плече все время находилась рыба. Как игра слов (place — место, plaice — камбала) привела его к заболеванию, осталось неизвестным.

3. Больница Шенли. Двор и комнаты дневного пребывания.

Следующие случаи дали нам некоторое понятие о том, что значило болеть шизофренией, до того как лекарственная терапия стала обычной.

Случай 1

Этот пациент родился в 1911 г. и поступил в больницу Шенли на Рождество 1935 г., в возрасте 24 лет. Оценка была проведена через 39 лет, в 1975 г. За это время он никогда не покидал больницы. Нет никаких записей о том, что ему давали какие-либо антипсихотические лекарства или применяли физические методы. Он оставил школу в возрасте 14 лет и работал помощником радиотехника до начала болезни. Он продемонстрировал много признаков шизофрении: делал повторяющиеся бессмысленные движения. Он говорил сам с собой и вел себя так, как будто слышал голоса, которые приказывали ему. У него были также отрицательные признаки шизофрении. Он говорил мало и иногда молчал в течение длительного времени. Во время одного 15-минутного разговора он произнес только три слова. Он потерял интерес к любой деятельности и небрежно относился к своему внешнему виду. Он мог часами стоять или сидеть в одной и той же позе, иногда принимал странные положения рук и ног. Время от времени он бессмысленно улыбался. Его никто не посещал.

Случай 6

Пациент родился в 1911 г. и поступил в больницу Шенли в 1935 г. в возрасте 24 лет. Он был осмотрен в 1974 г., в это время он находился в больнице уже 39 лет. Его никогда не лечили антипсихотическими лекарствами. До того как он заболел, он работал профессиональным скрипачом в известном танцевальном ансамбле, и его все еще можно было убедить поговорить об этом. Он мог описать, как он проводил турне по Бальным залам «Астория» по всей Британии за год до того, как попал в больницу. Однажды он взял с собой свою скрипку, которую обычно хранил в ящике под кроватью. После нескольких попыток он сыграл ряд танцевальных мелодий, которые входили в его репертуар, когда он работал. Он сыграл их точно и очень хорошо, хотя медленно и старомодно, в стиле, который, наверное, был популярен в 1930-х гг. Он сообщил, что у него в сознании утвердились некоторые мысли, а также, что он слышал голоса, которые к нему обращались. Он считал, что его мысли кто-то может прочитать. Было отмечено, что он очень мало говорил и выражал несоответствующие эмоции. Во время опроса в 1974 г. он не говорил спонтанно, продемонстрировал мало эмоций, но правильно отвечал на прямые вопросы. У него постоянно сохранялась идея о том, что его реальный возраст 24 года, он сказал, что это всегда будет так, сколько бы он ни прожил. Но не мог объяснить, почему. В период исследования его посетила мать. Мы узнали, что она посещала его каждую пятницу, с тех пор как он поступил в больницу.

Эра помещения в медицинское учреждение, 1930–1975

Случаи, описанные ниже, необычны в том отношении, что пациенты не получали лечения антипсихотическими лекарствами. Однако они типичны для эпохи, когда пациенты после начала заболевания десятилетиями оставались в больнице. В то время когда мы начали обследовать пациентов в Шенли, было широко распространено мнение, что большинству из этих больных не нужно быть в больнице. Мы ожидали, что очень немногие пациенты будут выглядеть так, как будто у них нет ничего особенного. У них иногда наблюдается небольшая степень апатии, но это может быть неизбежными последствиями десятилетий пребывания в больнице и лечения антипсихотическими лекарствами. В реальности мы наблюдали много серьезных проблем. Только 32 из 510 пациентов могли считаться в относительно приличном состоянии. Пациенты страдали от многих проблем, которые нарушали состояние их сознания, снижали их интеллектуальные способности, мешали им двигаться, не позволяли им вести себя так, чтобы иметь возможность независимо жить во внешнем мире. Мы ожидали, что многие смогут уйти домой, с последующей коррекцией. Но это было не так. Этим пациентам явно был бы нужен постоянный уход, если бы им пришлось покинуть больницу. Вот два примера, иллюстрирующих это наблюдение.

4. Скованные шизофренией: из серии фотографий, сделанных родственником пациента, больного шизофренией.

Случай 7

Этот мужчина родился в 1923 г. и поступил в больницу Шенли в 1956 г. в возрасте 33 лет. Он получил много процедур физических методов печения, включая префронтальную лейкотомию (операцию по перерезке нервных волокон внутри мозга) и долговременное лечение антипсихотическими лекарствами. В школе он показал необычайные художественные способности, но не получил никаких удостоверяющих сертификатов. Он работал до болезни коммерческим художником. В истории болезни записано, что непосредственно после войны он получал больше 1000 фунтов в год, что в то время было очень хорошей зарплатой. При поступлении в больницу в 1956 г. он считал, что его преследуют, и что силы союзников управляют его действиями. Иногда он отвечал невпопад и демонстрировал постепенную утрату интереса. При осмотре в мае 1975 г. он постоянно находился в больнице уже 23 года, но все еще имел многие из положительных особенностей Он слышал, как люди говорили о нем и с ним. Он слышал, как его мысли произносятся громким голосом, и считал, что некие силы стараются управлять его действиями. Он говорил, что, хотя эти голоса исходят из разных частей его тела, они не имеют к нему никакого отношения. Он говорил свободно и долго, используя обширный словарный запас, но временами использовал слова особенным образом и иногда терял контакт с собеседником, так что осмысленная беседа становилась невозможной. Он демонстрировал незначительные признаки отрицательных свойств. Он проводил много времени, бесцельно бродя туда-сюда, но мог сконцентрироваться на телевизионных программах и обсуждал их с интересом и теплым чувством.

Случай 8

Этот мужчина родился в 1928 г. и поступил в больницу Шенли в возрасте 22 лет. Он оставил школу в 14 лет и работал помощником официанта — «чайным мальчиком», потом рабочим на стройке. Его мать умерла в больнице для душевнобольных, когда ему было шесть лет. Он получил долговременное лечение антипсихотическими препаратами. Он слышал, что люди говорят о нем, и слышал, как кто-то громко произносит его мысли. Он считал, что его преследуют и что люди хотят управлять его действиями. Иногда он говорил мало, и у него отсутствовали эмоциональные реакции, а в другие периоды становился перевозбужденным, иногда сдвигая и ломая вещи. При осмотре в 1975 г. он демонстрировал все эти положительные признаки. Он жаловался, что существует катушка колебаний, которая производит шумы, повреждающие его сознание, и считал, что на него действуют странные физические силы и управляют его телом. Иногда его речь становилась бессвязной, но чаще всего можно было понять, что он хотел сообщить. У него не было отрицательных признаков. Он следил за собой, спонтанно общался и сохранял интерес к окружающему миру.

Эра лечения вне медицинских учреждений, 1975–1985

В 1970-х гг. было распространено мнение, что пациентам с шизофренией гораздо лучше не находиться десятилетиями в больших медицинских учреждениях. Считалось, что долговременная медицинская помощь в учреждении сама по себе может вызвать апатию, уход из общественной жизни, нарушение личных привычек. В главе 6 мы вернемся к этой мысли и рассмотрим, в какой степени эти свойства являются результатом пребывания в медицинском учреждении и в какой — последствиями шизофрении. Как ясно из описания случаев, приведенных выше, апатия и уход от общества часто наблюдаются у пациентов в больших приютах. Из-за этого идеи о помещении в медицинские учреждения, о политике в отношении пациентов с шизофренией, начали меняться. Там, где это было возможно, новых пациентов держали в больнице в течение коротких периодов.

Что произошло с пациентами, которые были возвращены обратно в общество, а не оставлены в больнице? Мы опросили 80 пациентов с диагнозом шизофрения, которые были выписаны из больницы Шенли в начале 1970-х гг. Некоторые из них чувствовали себя хорошо, успешно функционировали как члены общества. Приятно было смотреть, как они хорошо восстановили свое здоровье. У других пациентов было много трудностей и нарушений здоровья, они и их близкие испытывали большое напряжение. Несколько случаев иллюстрируют уровни функционирования, которые мы наблюдали в этой группе.

Те, кто чувствовал себя хорошо

Эта дама не имела медицинской или социальной поддержки и считала, что она ей не нужна. Это была 28-летняя незамужняя женщина, которая жила с мачехой от ангажемента до ангажемента, очень успешно работая танцовщицей в ночном клубе в Европе и Северной Америке. Ни она, ни ее мачеха не сообщили ни о каких трудностях. Она была живой и очаровательной. Мачеха гордилась своей экзотической и успешной дочерью и, конечно, была ей благодарна за финансовую помощь.

Решаемые проблемы

Этот мужчина 47 лет жил со своей женой и маленькой дочерью и работал бухгалтерским клерком. Они с женой отметили, что дома возникали трудности из-за его излишней раздражительности и беспокойства. При опросе он был чрезвычайно беспокоен и рассказал о том, что его занимает спиритуализм. Это было необычно, этого трудно было ожидать в его культурном контексте, но это нельзя было безоговорочно назвать аномальным.

Явные проблемы

Эта 58-летняя домохозяйка жила со своим 59-летним мужем и 22-летним сыном. Она считала, что они хотят ее отравить. Она покупала продукты и готовила отдельно для себя и не хотела оставаться в одной комнате с другими членами семьи. Она кричала по ночам от галлюцинаций и оскорбляла каждого посетителя, который звонил в ее дверь. При опросе она не ответила ни на один вопрос. Ее платье было очень ярким и до такой степени необычным, что могло показаться странным, на взгляд среднего человека. Она была окружена украшениями, в основном игрушками-снежинками, которые, видимо, имели для нее символическое значение. Она демонстрировала неадекватные эмоции, и, хотя говорила только коротко, было ясно, что ее речь часто была бессвязной.

Случаи, которые мы здесь описали, происходили в эпоху «лечения в обществе». Это означает, что больных быстро выписали из больницы после обследования и лечения и они вернулись домой, но часто продолжали посещать дневной стационар. В медицинской и национальной прессе было много споров об успехах и вообще о такой «помощи в обществе». Мы участвовали в широкомасштабном исследовании больных шизофренией, которые были выписаны домой в период с 1975 по 1985 г. Нам было интересно проводить это исследование, потому что оно давало нам возможность самим наблюдать, что происходило с пациентами, которые получали от нас медицинскую помощь в течение многих лет до этого момента. В целом жизнь наших пациентов не была легкой — возвращение симптомов, повторная госпитализация были обычными вещами. Некоторые пациенты умерли. Многие не имели работы и испытывали другие социальные трудности — и удручающе большая часть таких больных пыталась нанести себе вред. Меньшинство хорошо уживалось со своими симптомами или не имело симптомов, их жизнь была полна счастья и успеха.

Частые случаи нанесения себе вреда, самоубийства, ранние смерти были неприятными находками в нашем исследовании. Аспекты поведения привели более 30 % из опрошенных пациентов к встречам с полицией, хотя было только 10 происшествий, когда поведение пациентов было потенциально или реально опасно для других людей, один такой случай привел к смерти. Это составляет гораздо меньше насильственных преступлений, чем можно было бы предполагать по историям, описанным в популярной прессе, о которой было упомянуто в начале этой главы.

Начало шизофрении

Почти все пациенты, которых мы здесь описали, были больны в течение многих лет. Состояние этих людей неизбежно было окрашено опытом болезни. Так, с 1979 по 1982 г. Фиона Макмиллан обследовала многих пациентов, у которых произошел первый эпизод шизофрении. Мы воспроизводим некоторые ее материалы, чтобы показать, как разнообразно может проявляться это заболевание.

Случай 38

Этот мужчина в возрасте 31 года — почетный выпускник университета. За два года до того, как он заболел, он организовал фонд для реабилитации молодых безработных. За год до поступления в больницу он попытался убить себя при помощи яда, после этого оставил работу (где считалось, что он добился большого успеха) по собственной воле. Через несколько месяцев он поступил в больницу с широко распространенным бредом, который, однако, выражался весьма бессвязно. Он описывал положительную энергию, которую он использует, чтобы добиться свободы для народа, передачи мыслей, а также альтернативную вселенную и мимолетную надежду, что он может летать. У него было много ложных видений, и он считал, что его головой двигают внешние силы. Он был озабочен, но оставался в покое. После лечения лекарствами его видения и бред в значительной степени прекратились, но он оставался неуверенным. Через два года он все еще был без работы, и у него не было никакой мотивации.

Случай 177

Этот мужчина 27 лет из хорошей рабочей семьи, как сообщают, резко изменил поведение после возвращения из отпуска семь лет назад. С этого времени он стал делать все больше ошибок в работе. За два года до поступления в больницу он отказался прийти в Отдел социальной помощи, чтобы получить пособие по безработице, и отказался от любого медицинского осмотра. Он стал беспокойным и рассеянным, отказывался мыться и менять одежду, начал гримасничать и улыбаться без всякого смысла. При поступлении в больницу он был растрепанным и явно лишен эмоций, время от времени странно гримасничал. Он сказал, что видел, как его лицо превращается в женское, и считал, что его мысли могут быть прочитаны другими благодаря его особым способностям к телепатическому общению. Периодически он начинал думать, что другие люди идут за ним и шпионят, но не хотел это обсуждать. Он противоречил сам себе, когда обсуждал слуховые галлюцинации, но четко описывал зрительные галлюцинации, в которых он ясно видел персонажей мультфильмов. Его огорчало постоянное ощущение присутствия кого-то, кто старается завладеть им. Ему оказывали помощь в дневном стационаре в течение 80 недель, и в конце исследования у него еще не было улучшения.

Случай 232

Самой яркой особенностью этой 20-летней женщины было ее весьма неорганизованное поведение во время первого интервью. Она могла усидеть на стуле только несколько мгновений, потом начинала двигаться кругами по комнате, хватая предметы и иногда садясь на пол. Ее ограниченная спонтанная речь часто состояла из коротких приказов, чтобы ей что-нибудь дали, было почти невозможно привлечь ее внимание. Она неоднократно снимала с себя платье и делала непристойные сексуальные предложения мужчинам из числа персонала, потом сорвала и укусила картину, изображающую лебедя. Она не казалась ни в депрессии, ни в эйфории и двигалась медленно. Отвечая на вопрос о вмешательстве в ее мысли, она заявила, что с ней говорил Бог — он повелел: «Замолчи и выйди отсюда». Пациентка сказала: «Мысли возвращаются к лебедю, я хочу получить крест, чтобы сохранять его во веки веков. Это зависит от солдата, нянечки Мариуса». После шести месяцев пребывания в больнице пациентка вернулась в дом своем матери и оставалась там в течение 14 месяцев, посещая дневной стационар. Она была отсутствующей, летаргичной, не имела мотивации и демонстрировала мало эмоций, иногда принимала неприличные позы. До болезни она ушла из дома, жила независимо и собиралась выйти замуж.

Случай 240

Молодая женщина 19 лет сначала была неспособна взаимодействовать с сотрудником, проводившим опрос, из-за всепоглощающего огорчения. Она описывала что с ней случилось что-то странное, она перестала что-либо понимать. Цвета обычных предметов стали для нее слишком яркими и живыми, ее лицо превратилось в мордочку кролика, с ушами и бакенбардами, она видела это, когда смотрелась в зеркало. Она слышала голос своего умершего дедушки, матери, жениха. Голоса будили ее ночью и спрашивали «кто ты такая?» и иногда обсуждали ее отношения с женихом, упоминая личные подробности и огорчая ее. У нее были галлюцинации — ей казалось, что она ощущает сексуальные прикосновения, и она считала, что ей делались предложения о работе в СМИ. Через четыре месяца она вернулась домой, но оставалась в летаргии и в какой-то степени эмоционально уязвимой. Ее очень огорчало упоминание о ее болезни. Она вышла замуж за своего жениха через полгода и через 14 месяцев после поступления в больницу оставалась с галлюцинациями и бредом. Нам сообщили, что она стала гораздо более зависимой и ребячливой, чем была до болезни.

Из приведенных нами случаев ясно, что шизофрения многообразна и связана со странными, необъяснимыми, пугающими проявлениями и странным поведением, которое трудно объяснить. Ощущения, описанные страдающими этим заболеванием сегодня, очень похожи на те, что были описаны в прошлом. Легко понять, почему сообщения об этой болезни вызывают страх, хотя они должны были бы вызывать сочувствие. Приведем еще одну цитату из описания первого случая из этой главы: «Я не могу описать ничего более пугающего, чем хорошо обеспеченное, культурное человеческое существо, которое должно жить и наблюдать собственное постепенное разрушение, полностью отдавая себе в этом отчет».

Глава 2

Концепция шизофрении

Развитие концепции

Безумие (или то, что мы теперь называем психическим заболеванием) было выявлено и изучено в те времена, когда начали делать медицинские записи, хотя термины «психоз» и «шизофрения» имеют гораздо более позднее происхождение. Психозом называется тяжелая форма умственного расстройства, при котором пациент теряет связь с реальностью. Шизофрения — одно из основных психических расстройств. Пациент, страдающий психозом, потерял связь с реальностью в том смысле, что он или она верит в то, чего реально не может быть (бред) или слышит голоса, видит видения, когда нет никаких сенсорных стимулов, которые могут это вызвать (галлюцинации).

Древние египетские и греческие тексты описывают людей с галлюцинациями:

Описывают бред:

Однако многие термины, которые использовались тогда для описания умственного расстройства, впоследствии приобрели совсем другое значение, поэтому старинные системы классификации психических заболеваний были другими, чем используемые сейчас. Например, термин «мания» был более или менее эквивалентен бешенству при психических заболеваниях, а не форме эйфории, которую он обозначает сегодня. Аретеус (150–200 гг. н. э.) считал, что горе и уныние были основными элементами меланхолии, но это заболевание включает в себя и бред. «Меланхолик уединяется, изолирует себя, он боится преследований и заключения в тюрьму». Аретеус также наблюдал, как за острым приступом психического заболевания последовало драматическое разрушение функции:

В Средние века люди мало продвинулись вперед в понимании психических заболеваний. Подход к умственным расстройствам в средневековой Европе непосредственно следовал традиции, оставленной в наследство Аретеусом и его современником, Галеном (130–199 гг. н. э.). В XIII веке в Лондоне была основана лечебница для душевнобольных, и в Англии законодательство о лунатизме датируется 1320 г., но подробная классификация и описание умственных расстройств в Британии и в целом в Европе появились не ранее конца XVIII века. В это время умственные расстройства были грубо разделены на четыре категории: идиотизм (повреждение интеллекта, которое проявляется в раннем возрасте), деменция (повреждение интеллекта, слабоумие, которое проявляется в старшем возрасте), мания (нездоровье с бредом и нарушенным поведением) и меланхолия (нездоровье, связанное с ограниченным бредом и социальной дезадаптацией).

В 1794 г. Филипп Пинель начал работу в больнице «Бисетр» в Париже и в 1801 г. опубликовал свое исследование «Трактат о мании», в котором различал мании с бредом и без него. Последователем его идей стал Эскирол, разработавший курс лекций и написавший учебник по психиатрии, опубликованный в 1838 г., в котором он ввел концепцию о мономании:

В Германии психиатрия впервые стала предметом академических исследований в университетах. Хейнрот был назначен руководителем первой Кафедры психиатрической терапии в Лейпциге в 1811 г. Гризингер был назначен первым профессором психиатрии и неврологии в Берлине в 1865 г., где он создал отдел по изучению умственных расстройств. Работа в нем была основана на гипотезе о том, что «психическое заболевание — это соматическое заболевание мозга».

Тема взаимоотношений умственного расстройства и аномалии мозга (нейропатологии) весьма успешно изучалась на примере того, что мы сегодня называем нейросифилисом (имея в виду паралич больного). Было показано, что это единственная болезнь, которая протекала как последовательность клинических синдромов. Пациент казался сначала пребывающим в мании, амбициозным, потом меланхоличным и ипохондриком и, наконец, впадал в деменцию. Порядок появления этих симптомов зависел от прогрессирования повреждений мозга. Нейропатологические подходы к деменции также оказались успешными. Например, Карл Вернике опубликовал описание нарушения мозга, названное его именем в 1881 г. (энцефалопатия Вернике — состояние, приводящее к нарушению мышления, которое вызвано дефицитом в пище витамина В — тиамина; обычно бывает при злоупотреблении алкоголем). В 1907 г. Алоиз Альцгеймер сообщил о характерных нейропатологических изменениях мозга у женщины в возрасте 51 года, с нарушением интеллекта и психотическими особенностями — первое описание состояния, которое потом было названо болезнью Альцгеймера. Однако оставался еще большой класс тяжелых умственных расстройств, для которых не было найдено характерных повреждений мозга. Они были названы «функциональными» психозами.

Крепелин предлагает концепцию деменции прекокс

Эмиль Крепелин разработал свою концепцию умственных расстройств в противоположность идеям о связи нейропатологии с клиническими проявлениями. Он опубликовал девять изданий своего «Учебника психиатрии» с 1893 по 1927 г.

В ранних изданиях он описал неудовлетворительность диагностических категорий, которые использовались в первой половине XIX века. Он рассматривал их как бесполезные, особенно для предсказания течения и исхода психических заболеваний. В четвертом и пятом издании «Учебника» Крепелин создал новую систему классификации и развил свои диагностические идеи. Он отбросил прямолинейные клинические описания и разделил широкий класс функциональных психозов на две категории, в основном на основании исходов. Психозы первой категории, которую он назвал маниакально-депрессивными заболеваниями, имели переменчивое течение с частыми обострениями, но с полным выздоровлением между эпизодами. Вторая, для которой он использовал термин Мореля «деменция прекокс», охватывала кататонию (по описанию Кальбаума), гебефрению (по описанию Хекера) и параноидальную деменцию (описана самим Крепелином), что отражено в нижерасположенной таблице.

Крепелин сгруппировал их вместе, как различные проявления прогрессирующей болезни, которая или стабильно развивается в хроническое болезненное состояние, или, если наступает улучшение, приводит лишь к частичному выздоровлению. Он считал, что комплекс симптомов и признаков, который имеет характерное течение и известный исход в виде деменции прекокс, имеет специфическую патологию в мозге и специфическую причину, даже если практически ничего не стало известно о патологии и о причине за время его жизни.

5. Эмиль Крепелин (1856–1926) создал концепцию шизофрении, которую он назвал «деменция прекокс». Этот портрет датируется примерно 1887 г., когда Крепелин был директором психиатрической клиники Университета в Дерпте (Тарту), Эстония.

Таблица 1. Три синдрома, формирующие основу концепции Крепелина деменции прекокс
Синдром	Объяснение	Признаки и симптомы
Катотония(болезнь с аномальным тонусом мышц)	Неподвижность	Уменьшение движений
	Мутизм/алогичность	Сокращение речи
	Негативизм	Сопротивление выполнению указаний
	Разглядывание	Уменьшенные движения глаз
	Стереотипы	Бесцельные, повторные движения
	Бессмысленное повторение слов	Бесцельная, повторяющаяся речь
	Эхолалия (повторение чужих слов)	Подражание чужой речи
	Эхопраксия (повторение чужих действий)	Повторение чужих движений
Гебефрения(болезнь подростков)	Бред	Ложные представления
	Галлюцинации	Ложное восприятие
	Беспорядочная речь	-
	Беспорядочное поведение	-
	Отсутствие радости жизни	Неспособность испытывать удовольствие
	Безволие, отсутствие движений	Потеря мотивации
	Странное поведение	Несоответствующий эмоциональный ответ
Деменция параноидальная (бредовoe состояние с понижающимся течением)	Бред	Ложные представления

Симптомы, которые он упоминал, включали слуховые и тактильные галлюцинации, бред, несвязную речь, приглушенные эмоции, негативизм (сопротивление чужому мнению, желание делать все наоборот), стереотипное поведение, отсутствие понимания. Тем не менее он осознавал, что состояния могут быть разными и их трудно классифицировать. Он писал:

Блейлер вводит термин «шизофрения»

В то время как Крепелин определял и прояснял свою концепцию в следующих друг за другом изданиях «Учебника», Блейлер опубликовал книгу «Деменция прекокс, или группа шизофрении».

Несмотря на то, что сам он считал, что развивает концепцию Крепелина, его идеи на самом деле во многом были иными. На него оказали большое влияние положения теории, которую в то время развивал Фрейд, и он рассматривал шизофрению в иных понятиях, чем нейропатологические, о которых говорил Крепелин. Его термин «шизофрения», который означает «расщепленное сознание», должен был описывать потерю связи между разными функциями сознания, так что мысли становились бессвязными и координация между эмоциональными, познавательными и волевыми процессами становилась слабее. Он считал, что двусмысленность, или амбивалентность (присутствие конфликтующих между собой эмоций и желаний), аутизм (отсутствие социальных контактов), абулия, или безволие (потеря воли и желаний), и аномальная аффективность (странные или притупленные эмоциональные реакции) были основными особенностями, которые можно было наблюдать в каждом случае, а что галлюцинации, бред, кататония и другие нарушения поведения, подчеркиваемые Крепелином, были вторичными явлениями, которые могут присутствовать или отсутствовать.

6. Юджин Блейлер (1857–1939) ввел термин «шизофрения».

По мнению Блейлера, диагноз шизофрении мог быть поставлен, даже если у пациента никогда не наблюдалось бреда и галлюцинаций. На основании этой идеи он добавил к кататонической, параноидальной и гебефренической формам, указанным Крепелином, латентный и простой тип шизофрении. Идеи Блейлера получили широкое распространение в США, но в Европе концепция Крепелина о деменции прекокс, даже когда этот термин был заменен термином «шизофрения», продолжала преобладать в диагностике в силу привычки. В результате по обе стороны Атлантики развивались разные практики диагностики.

Как нужно ставить диагноз шизофрении?

Концепция шизофрении, созданная Блейлером, которую он считал в основном психологическим расстройством, возможно, с психогенной основой, а не патологическим состоянием нервной системы, была привлекательна для психиатров в США. Этот взгляд хорошо совпадал с психоаналитической традицией, которая преобладала там в 1970-х гг. В результате в США шизофрения представлялась очень широко; этот диагноз распространялся на пациентов, которые в Великобритании рассматривались бы как страдающие депрессивными или маниакальными психозами или даже как страдающие не психотическими, а невротическими состояниями или расстройствами личности. Действительно, в США начиная с 1950-х гг. применялась концепция «псевдоневротической шизофрении». Пациентов рассматривали как страдающих определенной формой шизофрении на основании широкого спектра невротических симптомов, таких как фобии, навязчивые идеи, потеря личности (ощущение отстранения от самого себя, превращение в автомат). Эти симптомы часто связаны с сильной тревогой и приступами «психотических расстройств, которые могут длиться дни, часы или даже минуты».

В 1972 г. диагностический проект США/Великобритании показал, то диагноз шизофрении гораздо чаще ставился в США, чем в Великобритании. В серии из 250 случаев в Нью-Йорке 62 % пациентов был поставлен в больнице диагноз шизофрении, в то время как в Лондоне — 34 %. Однако, когда этим пациентам был поставлен диагноз в соответствии со стандартной процедурой (Международная классификация болезней), цифры стали гораздо ближе друг к другу, 29 и 35 %, соответственно. Напротив, 32 % из лондонской группы был поставлен диагноз маниакально-депрессивного заболевания, но только 5 % из нью-йоркской группы был поставлен такой диагноз. Очевидно, что концепция шизофрении в Нью-Йорке была гораздо шире, чем в Лондоне.

Разработка стандартных диагностических критериев

После данных диагностического проекта Англии и США широко распространилась идея, что необходимы стандартизированные методы постановки диагноза. Было сделано несколько попыток создать такие методы, в частности, в Диагностическом и статистическом руководстве (ДСР) Американской психиатрической ассоциации в 1952 г. и документах 8-й редакции Международной классификации болезней (МКБ), но все они имели ограниченное значение: они давали описание типичных особенностей каждого состояния, но не давали указаний, как можно классифицировать не столь типичные случаи. В последней четверти XX века было разработано несколько схем, которые продолжают широко использоваться. В этих схемах диагноз шизофрении обычно ставился только тогда, когда у пациента наблюдались психические отклонения, то есть бред, галлюцинации и/или расстройства мышления. В своем первоначальном определении шизофрении Блейлер включил концепцию латентной и простой шизофрении. Если у таких пациентов не было психотических симптомов, им не ставили диагноз шизофрении по действующим диагностическим схемам.

В настоящее время самыми распространенными определениями шизофрении, по крайней мере в исследовательской практике, являются Критерии Сент-Луи, Исследовательские диагностические критерии, Критерии ВОЗ ICD 10 и Критерии американской психиатрической ассоциации DSM-IV (см. ниже).

Критерии DSM-IV для диагностики шизофрении

A. Характерные симптомы. Два (или больше) из следующих признаков, каждый из которых наблюдается достаточно длительное время в течение 1 месяца:

1) бред, иллюзии;

2) галлюцинации;

3) дезорганизованная речь (т. е. частые прерывания или бессвязность);

4) сильно дезорганизованное или кататоническое поведение;

5) отрицательные симптомы, т. е. сглаженные эмоции, алогичность, безволие.

Примечание: Только симптом критерия А необходим, если бред странен или галлюцинации состоят из голоса, который постоянно комментирует то, что делает пациент, или то, что он думает, или пациент слышит два или больше голосов, которые говорят между собой.

Б. Нарушение социальной и трудовой функции: в течение значительного периода времени после начала нарушений одной или больше важных областей, таких, как работа, межличностные отношения, чувство самосохранения, которые становятся гораздо ниже уровня, достигнутого до начала изменений.

B. Длительность. Постоянные признаки нарушений присутствуют в течение по крайней мере шести месяцев. Этот шестимесячный период может включать по крайней мере один месяц симптомов (или меньше, при успешном лечении), если имеется соответствие критерию А.

Г. Исключение расстройств настроения. Не должно наблюдаться значительных эпизодов депрессии или мании одновременно с психотическими симптомами.

Д. Исключение известных органических причин. Нарушение не связано с прямым действием лекарств (наркотики или злоупотребление приемом лекарства, или побочное действие лекарства) или известного нарушения в области мозга (опухоль мозга).

Все эти системы имеют много общего. Все они требуют ясных доказательств психоза (галлюцинаций, бреда, нарушения мышления) в настоящее время или в прошлом, и все, кроме критериев Сент-Луи, обозначают конкретные виды галлюцинаций или бреда. Все четыре системы требуют того, чтобы эмоциональные симптомы не были ведущими, и обозначают минимальное время течения болезни, но оно составляет только две недели по определению Исследовательских диагностических критериев, один месяц по ICD-10 и шесть месяцев по Сент-Луи и DMS-IV.

Основные симптомы шизофрении

Во всех диагностических системах мы до сих пор упоминали, что диагноз шизофрении не может быть поставлен только на основании наличия некоторых симптомов (галлюцинации и бред). Кроме того, симптомы должны присутствовать в течение значительного времени, причем должны быть признаки снижения социальных функций. Другой подход использован в Present State Examination (PSE Catego System). Эта схема основана на подробном стандартизированном анкетировании пациента для выявления признаков и симптомов и не включает другой информации по поводу длительности болезни, действий в прошлом, семейной истории и пр. Данные опроса вводят в компьютер с программой, названной Catego. Чтобы прийти к диагнозу шизофрении, программа действует, исходя из идеи, что если некоторые симптомы присутствуют (так называемые ядерные симптомы шизофрении), то будет поставлен диагноз шизофрении — если использовать аналогию с бриджем, то ядерные симптомы — всегда козыри. Эти ядерные симптомы были отобраны на основании работы, проведенной Куртом Шнейдером по определению основных признаков этого заболевания. Шнейдер описал ряд «самых важных особенностей (особенностей первого ряда)», присутствие которых он считал патогномичным (характерным) для шизофрении, при условии, что отсутствуют очевидные заболевания мозга. Признаки Шнейдера первого ряда показаны в следующей таблице.

Таблица 2. Симптомы первого ряда по Шнейдеру (из Mellors, 1970)
Мысли вслух	Пациент подумал: «Я должен поставить чайник», и не более чем через секунду голос говорит: «Я должен поставить чайник»
Спорящие голоса	Один голос говорит: «ГТ — кровавый парадокс». Другой голос говорит: «Да. Он такой, его нужно изолировать от общества». Третий перебивает: «Нет, он не такой, он отличный человек»
Голоса, комментирующие действия человека	Голос входит в квартиру и монотонно описывает все, что делает пациент: «Она чистит картошку, берет нож для чистки, ей не нравится эта картошка»
Влияние на организм (соматическая пассивность)	«Рентгеновские лучи входят сзади в мою шею, кожу покалывает, она нагревается, они проходят вниз по спине горячей покалывающей полосой шириной примерно 15 см у талии»
Вынимание мыслей	«Я думала о моей матери, но внезапно мои мысли были удалены из моего сознания при помощи френологического вакуум-экстрактора, в моем сознании ничего не осталось»
Внедрение мыслей	«Мысли Имонна Эндрюса вошли в мое сознание. Он использовал мое сознание как экран и послал в него свои мысли, как вы рисуете картину»
Транслирование мыслей	«Мои мысли уходят из моей головы как будто в виде ленты билетов. Любому человеку вокруг меня достаточно протянуть эти билеты через свое сознание, чтобы узнать мои мысли».

«Безумные» ощущения	«Это не мне плохо, но они внедряют ощущение несчастья в мой мозг. Они заставляют меня смеяться без причины»
«Сумасшедшие» импульсы	«Это приходит ко мне из отдела рентгеновских лучей. Это не имеет ко мне никакого отношения, этого хотят они, поэтому я беру бутылку пью из нее»
«Сумасшедшие» произвольные действия	«Это моя рука и ее кисть двигаются, мои пальцы берут ручку, но я не управляю ими. То, что они делают, не имеет ко мне никакого отношения».
Бредовое восприятие	Сосед подтолкнул солонку к нему, и пациент понял, что он должен возвратиться домой: «Чтобы приветствовать папу римского, который посещает Ирландию с целью увидеть его семью и наградить ее»

Многие из этих показателей могут интерпретироваться как результат невозможности различить импульсы, которые зарождаются в собственном сознании, и объясняться восприятием импульсов из внешнего мира, но для Шнейдера их важность заключается в их роли гида в диагностике. Идея в том, что если какой-либо из этих симптомов явно присутствует при отсутствии органических поражений мозга, то диагноз должен быть — шизофрения. Шнейдер согласился, что некоторые пациенты с шизофренией никогда не имели этих симптомов, и что все эти симптомы могут иногда наблюдаться при органических психозах, но он считал, что было полезно отличать их от того, что он называл симптомами второго ряда, например растерянность, эмоциональная тупость, галлюцинации и бред другого вида. Выбор ядерных симптомов в системе PSE Catego испытал большое влияние идей Шнейдера.

Нередко пациент получает диагноз шизофрении в результате применения одной из этих стандартизированных схем, но не по другой схеме. Например, пациент, у которого имелись симптомы первого ряда в течение очень короткого времени, получит диагноз шизофрении по PSE, но не по DSM-IV. Все эти определения произвольны, и их существование оправдано только их удобством. Эти определения полезны, потому что обеспечивают надежность, и в отношении исследований это очень важно. Читатели медицинских исследований знают, что подразумевает диагноз шизофрении, если употребляются стандартизированные схемы. Трудностей, показанных в Диагностическом проекте Англии и США, можно избежать.

Надежность сама по себе, однако, может быть не таким уж большим преимуществом. В рамках строгих правил всегда должна быть возможность поставить точный диагноз, но его точность зависит от качества информации, полученной при психиатрическом опросе. Большинство проявлений, на основании которых ставится диагноз шизофрении, зависит от интроспективных сообщений пациента. В ответ на один и тот же прямой вопрос пациент со слуховыми галлюцинациями может отрицать, что он слышит голоса, при ответе целому ряду спрашивающих. Можно достичь 100 % надежности, но в каждом случае она может быть основана на дезинформации. Конкретные типы психических симптомов, необходимых для постановки диагноза шизофрении, могут быть описаны таким образом, что не трудно будет сделать окончательный вывод об их присутствии или отсутствии, или степени их тяжести.

Тем не менее у нас нет иной альтернативы, кроме как зависеть от правдивости утверждений пациента по этому поводу. Эва Джонстон опросила более 4000 людей, у которых подозревали шизофрению, из которых только горстка сообщила о себе то, что оказалось неверным в ходе последующих событий. Тем не менее это небольшое число людей могло заставить неопытного психиатра поставить совершенно неверный диагноз. Это случается редко, но очень важно не терять представление о границах надежности и не забывать, что стандартные диагностические процедуры не устраняют необходимости в опытных и искусных клиницистах.

Обязателен ли плохой исход при диагнозе «шизофрения»?

Совершенно отличным от вопроса о надежности диагноза является вопрос о его точности. Говорит ли диагноз шизофрении о каких-то важных изменениях, например особой аномалии мозга, ответе на лечение, или вероятном исходе болезни? О точности говорит определение, которое Крепелин дал, вводя понятие деменция прекокс. Из обширного класса психических заболеваний, не связанных с выявляемыми поражениями мозга, он выделил набор симптомов и признаков, которые говорят о возможном печальном исходе. Тем не менее факты говорят о том, что не все симптомы зловещи. Данные свидетельствуют, что в 13 % случаев, описанных самим Крепелином, больные выздоровели. Часто ответом на эти проблемы были попытки дать новое определение шизофрении в терминах другого набора клинических симптомов в надежде, что это новое определение поможет лучше предсказать исход. Например, в 1939 г. норвежский психиатр Лангфельд сделал попытку различить пациентов с истинной деменцией прекокс и с шизофреническими психозами. В основе лежала идея о том, что исследование шизофрении проводится неверно, потому что под этим диагнозом идут и пациенты с настоящей болезнью, и те, кто поверхностно похож на них, но в действительности не страдает шизофренией.

У этих пациентов бывает более благоприятный исход, у них нет выявляемого течения процесса болезни, так что при обследовании не будет получено результатов. Эта идея была привлекательна, и Лангфельд привел данные, которые не были методологически сильными, но указывали, что истинный «процесс шизофрении» и шизофренические психозы имеют различный исход и по-разному отвечают на физические методы лечения, доступные в то время (электрошоковая терапия и инсулиновая кома). Было также высказано предположение, что эти «более мелкие» психозы поверхностно напоминают шизофрению, но при хорошем исходе должны рассматриваться скорее как «психологические», чем как «физические» расстройства — другими словами, эти заболевания не сопровождаются нарушениями в мозге и хорошо лечатся методами психотерапии. Однако последующие работы не подтвердили этих идей.

Плохой исход все еще остается самым широко распространенным критерием того, что диагнозом действительно является шизофрения. Исход можно рассматривать в терминах симптомов (перестал ли пациент испытывать те или иные симптомы?) или в терминах социальной функции (вернулся ли пациент к прежнему уровню социальной функции, который был у него до болезни?). Исследования показали, что рабочие определения более успешно предсказывают плохой симптоматический исход, чем плохой социальный исход. И поскольку в качестве определений шизофрении есть тенденция включать постоянное протекание заболевания, такой успех не удивителен. С точки зрения большинства медиков, нет лучшего способа предсказать, что произойдет в будущем, чем изучение того, что происходило в прошлом. Если при какой-то болезни в течение шести месяцев наблюдаются какие-то симптомы, весьма вероятно, что они будут наблюдаться и в будущем. Для утверждения диагноза шизофрении лучше использовать систему PSE Catego, которая учитывает только состояние сознания пациента, и только в момент опроса. В Международном пилотном исследовании шизофрении, в котором использована эта система, пациенты, которым поставили диагноз шизофрении, имели более плохой исход, чем те, кому этот диагноз поставлен не был, а был поставлен другой диагноз.

Другое исследование этого вопроса — Исследование Нортвик Парк первых эпизодов шизофрении. В нем использовали систему PSE Catego для выявления случаев первых эпизодов шизофрении. На практике существует много трудностей в обследовании пациентов, у которых впервые проявились признаки психического заболевания. Они удивлены, испуганы, подозрительны, у них еще не было времени создать отношения доверия с персоналом психиатрического учреждения. В Исследовании Нортвик Парк большинство обследований было проведено Фионой Макмиллан, часто при обстоятельствах, далеких от идеальных. Из-за того что они видели ее в первый раз, пациенты, вероятно, были с ней не так уж откровенны и более подозрительны, чем, может быть, были бы при других обстоятельствах.

Учитывая все эти трудности в уточнении симптомов у этих пациентов и потому, что мы использовали систему PSE, а не диагностическую систему, которая исследует длительный период болезни, можно предположить, что мы включали в группу пациентов с кратковременными эпизодами психозов (а не истинную шизофрению), которые должны хорошо себя чувствовать. На самом деле это не так. Исход в течение двух лет в отношении симптомов и социальной функции был далеко не утешительным. Только 13 из 253 пациентов имели за этот период успехи в учебе, работе или общественной жизни. Наборы симптомов, использованных в PSE для определения шизофрении, похоже, связаны с плохим исходом, даже если эти симптомы выявлены при не идеальных обстоятельствах.

Постоянный поиск надежности

Крепелин считал, что шизофрения (деменция прекокс) была болезнью, для которой при правильном поиске должен быть обнаружен ощутимый, физический маркер нарушений, которые лежат в ее основе. Болезнь Альцгеймера представляет в этом отношении идеальный случай. Во-первых, характерные физические маркеры (бляшки и сплетения) обнаружены в мозге больных, и следовательно (хотя это заняло почти 100 лет), в некоторых случаях были выявлены конкретные специфичные гены. Однако, несмотря на многолетние интенсивные исследования, ни одно из этих явлений не наблюдается при шизофрении.

При отсутствии подтверждения при помощи определенного физического маркера определение шизофрении остается в некотором отношении произвольным. Именно поэтому существуют небольшие различия в стандартных диагностических схемах и время от времени появляются более радикальные предложения по классификации. Например, Тим Кроу предположил, что различия Крепелина между маниакально-депрессивными нарушениями и шизофренией не оправданы и что существуют лучшие шансы найти нейронные маркеры для объединенного понятия психоза. Есть надежда, что будет предложена диагностическая схема, которая «отделит природу от проявлений» более точно. Когда это произойдет, как мы мечтаем, все встанет на свои места. Нейроновые и генные маркеры будут выявлены, и исход и ответ на лечение будут точно предсказаны.

Как может функциональный психоз иметь органическую основу?

При таких данных требование, чтобы при стандартных диагностических процедурах не выявлялось органических нарушений в мозге, становится все более проблематичным. Крепелин считал, что всегда имеется причина в качестве протекающего аномального физического процесса. Но синдромы группируются под названием деменция прекокс, специфичные симптомы которой в то время не были связаны ни с каким известным нарушением в мозге. Шнейдер считал, что эти симптомы можно использовать только как указание на то, что имеется диагноз шизофрении в отсутствие явных болезней мозга. При DSM-IV одним из необходимых критериев (условие исключения Е) является то, что расстройство не связано с прямым физиологическим эффектом от действия вещества (лекарства или наркотика) или общим медицинским заболеванием (известным физическим заболеванием, включая повреждение мозга). Несмотря на эти инструкции, исследователи постоянно ищут физические аномалии у пациентов с шизофренией. Конечно, мы не думаем, что физическая аномалия будет того типа, который указан в определении DSM-IV. Но в какой-то момент мы должны решить, является ли какая-либо физическая аномалия ключевым свойством шизофрении или указанием на то, что пациент страдает какой-то другой болезнью. Здесь наблюдается сильный контраст с диагнозом аутизма. Этот диагноз тоже основан на серии критериев, описывающих различные признаки и симптомы. Но все согласны, что некоторые случаи аутизма могут быть связаны с общим медицинским заболеванием, например краснухой (или корью) во время беременности матери или бугорчатым склерозом (болезнь мозга). Правы ли мы, исключая пациентов с известными болезнями мозга из категории шизофреников?

Где мы прочертим границу?

Во многих отношениях основная концепция шизофрении у Крепелина, предсказывающая плохой исход, неожиданна, учитывая основы, в которых она покоится, имеющие свои слабые стороны. Диагноз предполагается поставить только тогда, когда у пациентов наблюдаются галлюцинации и/или бред. Стойкий бред, галлюцинации, где пациент получает команды, спутанная речь — все это легко отличить от нормы. Однако многие пациенты испытывают лишь преходящие и частичные формы этих симптомов. Эти пограничные формы галлюцинации и бреда могут наблюдаться при ранних проявлениях шизофрении даже у нормальных молодых людей.

Граница между нормой и психозом не прочерчена четко. Давно известно, что аномальные проявления могут наблюдаться до начала четко определенных психиатрических эпизодов, так что обычно считалось, что эти преходящие или частичные формы всегда переходят в четко очерченные и поддерживающиеся психотические особенности. Но это не всегда так. Даже те, у кого повторяются эпизоды умеренных психиатрических симптомов, могут не иметь ни ухудшения этих симптомов, ни понижения социальной функции. В нашей собственной работе — Эдинбургском исследовании высокого риска — мы наблюдали людей с не сохраняющимися, но, вероятно, истинно психиатрическими симптомами, которые появлялись и пропадали, не ухудшаясь до сильной степени, хотя, конечно, мы пока не знаем, что с ними произойдет через длительное время.

Сейчас проявляют все больше интереса к тому, что происходит с пациентами на самых ранних стадиях болезни или даже до того, как болезнь как-либо проявилась. Исследование самых ранних стадий болезни может помочь ответить на вопросы о механизме, при помощи которого предрасположенный к этому человек может повернуть на путь полного здоровья или, наоборот, четко выраженного заболевания. Проводится все больше генетических исследований, в которых пытаются выявить членов семьи, которые больны, и их отличия от здоровых родственников. Нужно ли использовать конкретное описание для выявления таких случаев (у него наблюдаются тяжелые галлюцинацинации и бред в течение многих лет) или больше подходит более общее описание (он несколько похож на хиппи)?

В некоторых исследованиях, в частности, применяется категория шизофренических расстройств личности. Иногда эти расстройства личности переходят в открытую шизофрению, но обычно это стабильное и неизменное состояние, относительно часто встречающееся у близких родственников пациентов с шизофренией, и оно считается частью генетического «спектра» шизофрении. Критерии DSM-IV для этого заболевания показаны в рамке.

Очевидно, что совершенно разные картины наблюдаются в зависимости от пяти из девяти категорий А, выбранных для рассмотрения. При одном наборе больные должны иметь особенности, которые относятся к шизофрении, если наблюдаются какие-то постоянные симптомы. При другом наборе свойств картина может оказаться хорошо знакомой. Многие из нас знакомы с людьми, которые кажутся немного эксцентричными, но никак не больными. Где мы должны провести здесь границу?

На практике многие люди, которым поставили диагноз шизофрении, имеют тяжелое и постоянное умственное расстройство, которое сохраняется или возвращается, несмотря на лечение. У этих людей наблюдается очевидный и постоянный бред и галлюцинации, они теряют контакт с реальностью. Здесь граница диагностики прочерчена на основании того, что эти люди не могут функционировать в нашем обществе без значительной посторонней помощи.

Конструкция шизофрении не изменилась значительным образом со времен предположений Крепелина. Его концепция остается достаточно сильной, но на ее границах остаются области неопределенности, и не похоже, что она улучшилась с тех пор, как мы получили понимание реальной нейронной основы этого заболевания.

Критерии DSM-IV для диагноза шизофрении

А. Распространяющийся тип социального и межличностного дефицита, отмеченного острым дискомфортом и уменьшенной способностью тесных взаимосвязей, а также нарушением восприятия и познания, и эксцентричностью поведения, которые начинаются в раннем взрослом возрасте и присутствуют в различных контекстах, как указано по пяти (или больше) признакам из числа следующих:

1 Идеи отношения лично к себе (бредовое представление о том, что ТВ или радио обращаются лично к нему или что другие говорят и думают о нем).

2. Ложное или маргинальное представление, которое влияет на поведение и не совпадает с субкультурными (традиционными) нормами (суеверия, вера в ясновидение, телепатию, «шестое чувство». У детей и взрослых — странные фантазии и тревоги).

3. Необычное восприятие, включая телесные иллюзии.

4. Спутанная речь и мышление (расплывчатая, привязанная к обстоятельствам, метафорическая, слишком подробная, стереотипная).

5. Подозрительность или параноидальное воображение.

6. Несоответствующие или зажатые аффекты.

7. Странное поведение или внешность, эксцентричные или специфические.

8. Отсутствие близких друзей или тех, кому доверяют, помимо родственников первой степени.

9. Излишнее социальное беспокойство, которое не уменьшается при знакомстве с предметом и обычно бывает связано с параноидальными страхами, а не отрицательными суждениями о себе.

Глава 3

Работа интеллекта при шизофрении

Деменция при деменции прекокс

Ключевым компонентом в формулировке Крепелином определении деменции прекокс было снижение функционирования. Именно поэтому, конечно, он использовал слово «деменция». Как мы уже видели, снижение функции продолжает оставаться требованием в самых современных схемах диагностики шизофрении. Но какова природа этого снижения функции? Блейлеру явно не нравился термин «деменция прекокс», он чувствовал, что термин ведет по ложному пути, поскольку не наблюдается деменции в смысле старческой деменции. Старческая деменция является снижением интеллектуальных способностей, связанным с возрастом. Пациенты обычно перестают ориентироваться (не могут вспомнить, где они находятся, сколько времени), забывчивы, им трудно находить слова, и они не узнают предметы. Это как будто не те нарушения, которые Крепелин имел в виду. Он описал деменцию при деменции прекокс как «разрушение личности», а не как снижение интеллектуальных способностей. Он говорил, что наблюдается «ослабление тех эмоциональных видов активности, которые постоянно формируют основное направление воли, в результате… появляется эмоциональная тупость, потеря способности проявлять волю, стремиться к чему-то, способности независимых действий».

Его концепция «разрушения личности» возникла из идей по поводу организации нервной системы, которые циркулировали в то время. Считалось, что она состоит из центров «низшего» и «высшего» аспектов поведения, таким образом, рефлексы контролировались низкими участками мозга, а высокие процессы мышления контролировали механизмы более низких уровней. Существовала иерархия уровней контроля, при которой каждый более высокий уровень контролировал более низкий. Однако более высокие уровни считались более хрупкими и тем самым более легко уязвимыми при наличии временных или постоянных нарушений мозга. Это устранение контроля со стороны вышележащих центров считалось процессом распада, противоположным процессу эволюции. Влияние алкоголя на мозг считалось примером временного разрушения. Крепелин сам изучал влияние алкоголя на психологическую функцию в экспериментах со здоровыми добровольцами.

Так что для Крепелина деменция, связанная с деменцией прекокс, отражала разрушение функции, при которой центры сознания переставали контролировать более низкие уровни, что приводило к «потере управления волей» и «потере способности действовать независимо». Касательно разницы в терминологии, это звучит похоже на описание отказа того, что мы называем теперь «центральным исполнителем» — системы высокого уровня, призванной отбирать и вызывать соответствующие действия, которые должны выполнять нижележащие системы «рабыни». Как мы увидим далее, это формулирование основного дефицита познания, связанного с шизофренией, было снова введено нейрофизиологами в конце XX века. Но сначала мы рассмотрим тот факт, что у людей с диагнозом шизофрении может быть обнаружен общий дефицит интеллекта.

Шизофрения и интеллект

Основной заботой психологии XX века было определить и измерить интеллект. Концепция интеллекта возникла из наблюдения о том, что разные интеллектуальные способности имеют тенденцию коррелировать друг с другом. Те, кто хорошо считает устно, также обычно имеет большой словарный запас и хорошо решает задачи. Лучший способ определить такие интеллектуальные способности — регистрировать производительность при выполнении широкого спектра задач разного типа. Во многих случаях скорость и точность являются признаками хорошего выполнения. Многие тесты на интеллект (IQ) такого рода были разработаны, и информация о выполнении таких тестов широко доступна для разных групп людей. Самой распространенной является шкала Векслера для определения интеллекта взрослых (известная как WAIS). Тест разработан таким образом, что среднее значение в общей популяции составляет 100 (то есть 50 % в общей популяции будет иметь не менее 100 при тестировании), при том что границы значений таковы, что около 70 % общей популяции имеют IQ от 85 до 115. Число IQ имеет значительное отклонение у пациентов с деменцией. Типичная группа пациентов с деменцией, связанной с болезнью Альцгеймера, будет иметь IQ около 80, снижение будет составлять примерно 8 единиц IQ в год. Когда тот же тест применили для измерения интеллекта пациентов с шизофренией, средний уровень был значительно ниже ожидаемого значения 100. В исследовании, которое мы провели с участием примерно 300 пациентов в Департаменте здоровья Харроу, средний IQ составил 93, по сравнению со 111 у группе пациентов, страдающих от нервных расстройств. Такие же результаты были получены во многих других исследованиях.

Снижается ли интеллект при шизофрении?

Совершенно ясно, что пациенты с шизофренией плохо выполняют тесты на интеллект, но что этот факт означает? Это не обязательно указывает на угасание интеллекта, поскольку возможно, что эти пациенты плохо выполняли тесты на IQ до того, как они заболели. Но разумеется, могут быть случаи, когда наблюдается явное снижение функции. Пациенты с диагнозом шизофрении часто не могут выполнить программу вузов, как показано ниже.

Однако наблюдаются также случаи, когда пациент никогда не функционировал на нормальном уровне. В истории долго болевших пациентов в больнице Шенли гораздо больше пациентов, чем можно было ожидать, сообщили о себе, что никогда не функционировали хорошо. Возможно, многие пациенты с шизофренией плохо выполняли тесты IQ даже до того, как они заболели. Проблема заключается в том, что в большинстве случаев у нас нет показателей IQ, полученных до начала болезни. В некоторых странах можно найти записи результатов тестов на интеллект за несколько лет до первых эпизодов шизофрении. Это относится к Израилю. По закону мужчины в Израиле в возрасте 16–17 лет должны пройти обследование в Управлении по призыву на военную службу для проверки перед военной службой. Эта проверка включает в себя психиатрическое обследование, тесты на способность к обучению и тесты по оценке поведения. Из числа примерно 13 000 таких записей из Управления Рабинович и его коллеги могли выявить 692 мужчин, которые потом в больнице получили диагноз шизофрении. Они нашли большое количество правильно обозначенных, пригодных для исследования контрольных записей. Время первого проявления шизофрении варьировало от одного года до тестирования до восьми лет после тестирования. Результаты совершенно определенны и приводят к двум выводам. Во-первых, более молодые мужчины, у которых потом развилась шизофрения, имели более низкие показатели теста IQ, примерно на 5 пунктов ниже средней нормы. Во-вторых, нарушения становились тем больше, чем ближе было время тестирования к первому эпизоду. Молодые люди, у которых уже был поставлен диагноз шизофрении до тестирования, имели показатели IQ на 15 пунктов ниже контроля. Люди с диагнозом шизофрении явно хуже выполняли тесты на IQ, чем они делали это до первых проявлений заболевания, и у них было показано снижение качества выполнения теста. Однако во многих случаях выполнение теста IQ было хуже, чем среднее, задолго до начала болезни. Очень похожие результаты были получены в исследованиях, где IQ до заболевания рассчитывался на основе выполнения теста в данный момент.

Может ли лечение быть причиной плохого выполнения тестов на IQ?

Очевидно, что люди с диагнозом шизофрении хуже выполняют тесты на интеллект, но это не обязательно служит прямым следствием болезни. Это может быть последствием способа лечения болезни. Поскольку большинство людей с шизофренией в XX веке живут с ней долго, часто всю жизнь, в больших учреждениях они часто бывают изолированы от обычной жизни. Даже в лучших случаях окружение этих учреждений обеднено. Мы обсудим влияние пребывания пациентов в учреждении далее, в главе 6.

Есть несколько путей решить, вызвано или нет ухудшение IQ у пациентов при шизофрении пребыванием в специальном учреждении. Один из способов, которым мы исследовали эту проблему, было обследование пациентов, которые находились в учреждении, но не имели умственных расстройств. В 1970-х гг. мы сравнили 18 пациентов с шизофренией, которые получали долговременный уход в больнице Шенли, с нормальным контролем — 10 лицами, получавшими долговременную медицинскую помощь в Королевском доме и больнице для неизлечимых пациентов в Патни. Эти последние пациенты страдали от тяжелых заболеваний, не затрагивавших центральную нервную систему. У большинства из них был полиомиелит, у одного — артрит, поразивший почти все суставы с детства, у одного больного была мышечная дистрофия (прогрессирующее поражение мышц). Использован ряд когнитивных тестов (для выявления способности к обучению). Пациенты с шизофренией выполнили тесты гораздо хуже, чем две другие группы. Но не было значительной разницы между физически больными пациентами и здоровым контролем. Средняя продолжительность медицинской помощи в учреждении физически больным пациентам была 24 года, многие из них были инвалидами, живущими дома и ведущими очень ограниченную жизнь, за многие годы до их помещения в Дом в Патни.

Эти результаты показали, что нахождение в учреждении в течение многих лет не достаточно для того, чтобы вызвать повреждение интеллекта. Однако по отношению к шизофрении вопрос может получить более прямой ответ, если обследовать пациентов, которые были в медицинских учреждениях в 1950-х гг., но сейчас находятся вне учреждений. Одно такое исследование, выполненное Келли с коллегами, заключалось в обследовании в 2000 г. 182 больных шизофренией, в Северо-Западной Шотландии. В момент обследования только 14 % пациентов находились в больнице. Тем не менее в группе в целом были получены данные о нарушениях интеллекта при использовании широкого спектра тестов. Например, в тестах на память примерно 80 % группы выполнили тест хуже нормы. Мы тоже провели такие исследования и получили очень похожие результаты. В то время как помещение в учреждение может повысить интеллектуальный дефицит, наблюдаемый при шизофрении, это не может оказаться единственной причиной проблемы. Вместо того чтобы находиться в крупных учреждениях, почти все пациенты с шизофренией теперь получают лекарственное лечение (см. главу 4). Используемые при этом лекарства часто считаются сильными транквилизаторами, и они могут иметь значительные побочные действия. Пациенты часто сообщают, что они замедляют мышление, приходится прилагать много усилий, чтобы думать. Учитывая эти сообщения, разумно предположить, что лечение лекарствами может ухудшить выполнение тестов на интеллект. Довольно удивительно то, что, однако, существует очень мало данных о том, что лекарства оказывают вредное влияние на выполнение таких тестов. Мы провели ряд исследований, в которых некоторые пациенты получали лечение лекарствами, а другие получали пустые таблетки, плацебо. Мы наблюдали очень маленькие различия в выполнении тестов в этих двух группах. Проведено также несколько исследований, в которых интеллектуальные функции тестировались в начале первого эпизода шизофрении, до того как пациент получил в первый раз какое-либо лечение. В 1999 г. Мохамед и его коллеги провели широкий спектр психологических тестов у 94 пациентов во время их первого эпизода шизофрении. Ни один из этих пациентов не получал лечения лекарствами больше двух недель, и 73 из них никогда не получали лечения лекарствами. У всех пациентов отмечено ухудшенное выполнение тестов, причем почти всех тестов, которые были предъявлены. Среднее ухудшение было эквивалентно примерно 15 пунктам IQ. Очень похожие результаты наблюдались раньше в других исследованиях, в которых снижение интеллектуальной функции наблюдалось у нелеченых пациентов, которые находились в больницах в течение нескольких дней или недель. Эти результаты показывают, что нарушение интеллекта нельзя приписать лечению лекарствами или помещению в медицинское учреждение.

Существует ли характерная схема нарушения интеллекта?

Как уже было отмечено, концепция интеллекта основана на том наблюдении, что люди, которые хорошо выполняют один вид тестов, так же хорошо выполняют и другие виды тестов. Однако в то время, когда были разработаны тесты для измерения IQ, нейропсихологи показали противоположное явление. Ограниченные повреждения мозга могут вызвать ухудшение выполнения одного вида тестов, в то время как выполнение других видов тестов остается без изменений. Французский нейролог Поль Брока первым показал это в 1861 г. у пациента, известного как Тан (настоящее имя — Леборн), который не мог говорить (он мог только сказать «тан, тан, тан»), но мог понимать речь. Эта проблема была связана с повреждением левой нижней лобной области мозга, которая стала известна как извилина Брока, или «центр речи».

В течение XX века была проделана большая работа по разработке тестов, которые могут выявлять повреждение конкретных областей мозга. Такие тесты претендуют на то, что связаны с определенной областью мозга, так что способность узнавать предметы с необычной точки может называться тестом теменной доли, а тест на способность спонтанно говорить — например, «назовите всех животных, какие придут вам в голову» — называется тестом лобной доли. Этими ярлыками награждают на основании того, что пациенты с повреждениями теменной доли имеют тенденцию плохо узнавать предметы с необычной точки, а пациенты с повреждениями лобной доли плохо выполняют тесты на спонтанную речь, в то время как их способность справляться с другими тестами остается без изменений. Обратная логика, то есть если кто-то плохо выполняет тест на спонтанную речь (но не другие задачи), то у них должно быть повреждение лобной доли, гораздо проблематичнее. Тем не менее до разработки не инвазивных (то есть без проникновения в организм) методов получения изображений мозга пациентов, если они еще были в живых (см. главу 5), измерение выполнения нейропсихологических тестов было одним из основных способов раскрыть, какие именно области мозга могли быть повреждены.

7. Человеческий мозг является глыбой ткани, которая весит около 1,5 кг и содержит примерно 10 миллиардов нейронов (или нервных клеток). Мозг состоит из нескольких больших областей, каждая отвечает за разные аспекты восприятия, мышления, действий, также как за более фундаментальные функции. Ствол мозга соединяет головной мозг со спинным мозгом и управляет многими основными функциями, такими как дыхание, питание и сон. Мозжечок занимается координацией осознанных действий и поддержанием позы и равновесия. Кора головного мозга, разделенная на левое и правое полушария, самая высоко развитая часть мозга. В каждом полушарии есть четыре доли. Затылочная доля связана со зрением. Теменная доля связана с осязанием, ощущением положения тела в пространстве и вниманием. Височная доля связана со слухом и речью, узнаванием предметов, памятью и эмоциями. Лобная доля связана с выполнением действий и принятием решения, решением задач и планированием.

П. Поль Брока (1824–1880) и Карл Вернике (1848–1904) изучали влияние повреждения мозга на речь. Они первыми показали, что небольшие участки мозга имеют очень специфичные психологические функции. Зона Брока лежит в нижней части лобной доли коры левого полушария. Пациенты с повреждениями этого участка могут понимать речь, но не могут говорить. Область Вернике лежит в верхней части височной доли и нижней части теменной доли. Пациенты с повреждением этой области могут говорить, но не понимают речь. У подавляющего большинства людей эти области, связанные с речью, находятся в левом полушарии мозга. Когда пациенты с шизофренией галлюцинируют (слышат голоса), наблюдается повышенная активность в этих областях мозга.

С использованием этой логики нейропсихологические тесты были даны пациентам с шизофренией с целью выявить, какие участки мозга у них, скорее всего, работают неправильно. Однако, как мы увидим в главе 5, при помощи изображений мозга не было получено доказательств отклонений в зонах с конкретной локализацией. Поэтому мы используем результаты нейропсихологических тестов, не чтобы говорить о повреждениях определенных областей мозга, а чтобы говорить о нарушенных функциях познания. Мы будем обращаться к тестам, например, исполнительной функции, а не «фронтальным тестам», или тестам лобной доли.

Из нашего обсуждения вопросов интеллекта ясно, что пациенты с шизофренией имеют тенденцию плохо выполнять целый ряд разных тестов. Однако исследования также показали, что у них гораздо больше нарушено выполнение определенного вида задач, по сравнению с другими. Выполнение рутинных, хорошо известных задач, таких как чтение и устный счет, часто не изменено, а новых задач, которые требуют гибкого подхода к решению проблемы, часто сильно нарушено. Существует много способов, которыми различные авторы характеризуют области узнавания, в наибольшей степени нарушенные у больных шизофренией, — это память, внимание и исполнительская функция.

Природа нарушений познания при шизофрении

Не входя в подробности того, на чем основаны эти заключения, постараемся указать, что эти заключения говорят нам о функции познания при шизофрении. Заинтересованный читатель может обратиться оригинальным исследованиям. Один тест на исполнительскую функцию, который пациенты с шизофренией часто плохо выполняют, — это тест на «спонтанную речь», в частности, в форме, когда пациент должен назвать все слова на букву А, какие ему приходят в голову (или на С, или на Ф). Пациенты с болезнью Альцгеймера тоже часто плохо выполняют этот тест, но по другой причине. Пациент с болезнью Альцгеймера может забыть, что такое фартук, и не сможет назвать яблоко на картинке. Эти слова больше ему не доступны, и поэтому он не может произнести много слов при выполнении теста на спонтанную речь. Употребляя термин Элизабет Уоррингтон, можно сказать, что запас слов у пациента «деградировал». Но плохое выполнение этой задачи является и признаком проблем исполнения. Пациент с проблемами исполнения знает все слова. Он знает, что такое фартук, и может назвать яблоко. Его трудности заключаются в том, чтобы найти нужные слова в запасе. Уоррингтон называет эту проблему «нарушенный доступ».

Как же мы обычно находим нужные слова, когда выполняем задачу на спонтанную речь? Мы можем пассивно ждать, пока слова, которые начинаются на букву А, сами придут нам в голову. Не мы поступим гораздо лучше, если придумаем стратегию активного поиска таких слов. Мы можем осмотреться в комнате и найти предметы на А (апельсин). Мы можем искать по категориям предметов, например фрукты, чтобы найти предметы, которые начинаются на А (арбуз), или можем пробежаться по алфавиту, начав со слов, которые начинаются на АА (Аахен). В этих примерах мы придумали для себя стратегию поиска слов, которые начинаются на А и потом применили эту стратегию. Создав и применив нужную стратегию, мы получили типичный пример исполнительской функции. Способность вырабатывать и применять стратегии полезна для выполнения самых разных задач. Например, психологи очень любят давать пациенту список слов и потом просить пациента повторить слова в обратном порядке через несколько минут. Это типичный тест на память. Мы можем просто пассивно слушать слова и надеться, что мы их запомним. Мы можем снова и снова повторять слова в своей памяти — но психолог, вероятно, предупредит нас от таких действий, и даст нам другую задачу, чтобы отвлечь нас. Лучший способ запомнить список слов — подумать, что они означают. Например, мы можем составить предложение с каждым словом. Пациент с «проблемами исполнения» не может использовать такие стратегии, когда пытается запомнить список слов, и в результате помнит мало слов. Если его специально проинструктировать, чтобы он использовал правильную стратегию, его память улучшится.

Очевидно, что проблемы с исполнительскими функциями оказывают вредное влияние на выполнение целого ряда задач. Практически для любой задачи существует наилучшая стратегия, которую можно использовать, включая, конечно, стратегию, которая велит просто не решать задачу, потому что на нее и так уже было потрачено слишком много времени или потому что она слишком трудна. Задачи, которые меньше зависят от исполнительской функции, — те, что стали уже привычны, так что наилучшая стратегия уже стала рутиной. Альтернативно потребность в исполнительских функциях сведена к минимуму, если экспериментатор говорит обследуемому, как именно задача должна быть выполнена и какую стратегию нужно использовать. При таких задачах пациенты с шизофренией выполняют их достаточно хорошо.

Шизофрения — это заболевание лобной доли?

Нейропсихологи считают, что исполнительские функции зависят от коры передней части лобных долей. Разные аспекты исполнительской функции, вероятно, связаны с разными областями лобной коры, хотя точные взаимосвязи еще должны быть установлены. После того, как подходящая стратегия выбрана при помощи процессов, происходящих в коре передней части лобных долей, она будет выполнена задними частями мозга. Например, словарный запас, который должен быть оценен при помощи задачи на спонтанную речь, вероятно, расположен в левой височной доле коры (Зона Вернике, см. рис. 8). Таким образом, процесс исполнения, расположенный в лобной коре, может рассматриваться как близкий к вершине иерархии управления. Исполнительные процессы контролируют функцию ниже лежащих центров, расположенных в задних областях мозга. Наверное, потеря исполнительских функций — то, что Крепелин описал как «разрушение личности» с «потерей управления волей, стремлениями и способности к независимым действиям».

У пациентов, у которых обнаружены повреждения мозга, нарушение исполнительской функции связано с повреждениями в лобной доле. Правда, эти повреждения должны быть достаточно большими, чтобы их можно было обнаружить при помощи стандартных нейропсихологических тестов. Однако эти пациенты не похожи на людей с шизофренией, потому что обычно они не сообщают о галлюцинациях. С другой стороны, как мы увидим в главе 7, у них иногда развивается бред, хотя по содержанию он не похож на бред больных шизофренией. Если исполнительская функция зависит не только от префронтальной коры, но также от взаимодействий между префронтальной корой и другими областями мозга, то могут возникнуть проблемы, если что-то нарушится в этих взаимодействиях. Эти взаимодействия зависят от долговременных связей между областями мозга и также от извилин, в которые вовлечены структуры, лежащие ниже коры, такие как базальные ядра. Как мы увидим в главе 7, существуют некоторые предварительные данные о долговременных нарушениях связи в мозге людей с шизофренией.

Выполнение тестов и мотивация

Любое исследование шизофрении лишено смысла, если нет определенной степени доверия между пациентом и исследователем. Нам нужны какие-то доводы, чтобы поверить, что пациент говорит нам правду о своих галлюцинациях и бреде. Точно так же нам нужно подтверждение того, что пациент действительно старается выполнить задачу, которую мы ставим перед ним. Конечно, он может выполнять ее плохо, если имеет подозрения по поводу мотивов нашего тестирования. Может быть, у него просто нет мотивации помогать нам и хорошо выполнить свою задачу.

Эти возможности никогда нельзя полностью исключить, но у нас сложилось полное впечатление, что пациенты, которых мы обследовали, старались выполнить различные поставленные перед ними задачи. В больнице Норвик Парк нашей экспериментальной лабораторией по психологии была маленькая комнатка в отделении острых психозов. Пациентам отделения практически нечего было делать и они часто стучали в дверь, чтобы спросить, не надо ли выполнить еще какой-нибудь тест… Одним из самых пугающих впечатлений было для нас тестирование мужчины, который имел такую сложную работу, что его обязательно бы ее лишили, если бы у него нашли малейшие признаки психического расстройства.

Он относился к нам с глубокой подозрительностью, но выполнил все психологические тесты самым старательным образом, не понимая, что потеря работы могла быть связана не с нарушениями интеллекта, а с природой его странного бреда.

Очень трудно создать план такого эмпирического исследования, в котором можно было бы провести различие между нарушением функции познания и отсутствием мотивации. Тем не менее было сделано несколько таких попыток. Например, в 1998 г. Хеллман с коллегами попытались улучшить выполнение Висконсинского теста сортировки карточек (широко применяемого теста на исполнительскую функцию). Они давали испытуемым подробные инструкции о том, как нужно выполнить эту задачу, или давали денежную награду за хорошее исполнение. Подробные инструкции улучшили выполнение теста, но денежная награда не дала никакого эффекта. Этот результат говорит о том, что проблема заключается в понимании, а не в мотивации.

Учитывая эти наблюдения, мы считаем, что плохое выполнение тестов, которое наблюдается у такого большого числа пациентов с шизофренией, является истинным отражением их возможностей. Тем не менее в некотором отношении проблема действительно заключается частично в мотивации. Как отметил Крепелин, наблюдается «утрата управления волей». Дело не в том, что пациенты не стараются хорошо выполнить тест, просто они теперь не знают, что нужно стараться делать.

Одинаково ли нарушение функции познания у всех пациентов?

Мы говорили, что существуют данные о специфическом нарушении функций познания — когнитивных функций — у больных шизофренией. Это видно при изучении средних показателей выполнения разнообразных тестов большим числом пациентов — и по этой причине это наблюдение может быть ошибочным. Мы знаем, что люди с диагнозом шизофрении имеют самые разные показатели выполнения тестов и самые разные симптомы. У некоторых пациентов отмечены значительные нарушения, у других — нет. У одних пациентов бывают сильные галлюцинации и бред в момент тестирования, а у других в это время могут отмечаться только отрицательные признаки — такие как обедненная речь и ограниченные действия.

Могут ли эти различия не повлиять на выполнение психологических тестов? Если вы слышите голоса, которые вас оскорбляют, в тот момент, когда вы стараетесь выполнить тест, это может очень сильно повлиять на качество его выполнения! Изучая средние данные о выполнении тестов большой группой людей, мы можем потерять важные различия. Возможно даже, что средние значения выполнения тестов для данной группы будут отличаться от любого индивидуального значения в этой группе.

Чтобы избежать этой проблемы, мы обследовали серию из пяти пациентов в каждом отдельном случае. У этих пациентов был диагноз шизофрении, они были больны в течение многих лет. Все пациенты выполнили большой набор различных нейропсихологических тестов, и их выполнение было подробно рассмотрено в каждом случае. В этой маленькой группе наблюдались большие различия в показателе IQ, но общим свойством всех пациентов было плохое выполнение исполнительской функции задач. Даже пациент с IQ 122 до начала болезни затруднялся в выполнении некоторых тестов. В этом отношении результаты подтверждают заключения групповых исследований — пациенты с шизофренией плохо выполняют тесты на исполнительскую функцию, независимо от того, нарушена или нет их общая интеллектуальная способность.

Связана ли когнитивная функция с состоянием сознания?

Признаки и симптомы шизофрении весьма разнообразны. Это видно, когда мы сравниваем одного пациента с другим или рассматриваем одного и того же пациента в разные периоды. Изменения состояния одного пациента в разное время затрудняют отнесение пациента к определенной подгруппе шизофрении. Были предложены подтипы шизофрении, и они включены в DSM-IV, но попытки показать, что эти подгруппы характеризуются разными нарушениями интеллекта, были не слишком успешными.

Напротив, попытки найти группы симптомов, а не группы пациентов привели к значительным и применимым результатам. Тим Кроу первым предположил на основе теории, что признаки и симптомы шизофрении должны быть разделены на положительные и отрицательные — мы уже использовали это различие при описании болезни.

Положительные признаки аномальны, не должны присутствовать, они включают галлюцинации, бред, бессвязную речь, дезорганизованное поведение. Отрицательные признаки аномальны своим отсутствием, они включают бедность речи, ограниченность действий, тупость эмоций. Соответственно был выполнен ряд эмпирических исследований, чтобы определить, как положительные и отрицательные симптомы коррелируют друг с другом, когда их оценивают, делая срез группы больных с шизофренией. В этих исследованиях было выявлено три группы наборов признаков и симптомов, а не две, как предлагал Кроу. Первая группа, которую Петер Лиддл назвал «искажение реальности», состоит из бреда и галлюцинаций. Это классические симптомы психоза, они указывают, что пациент потерял контакт с реальностью. Вторая группа, названная «дезорганизация», включает бессвязную речь и неадекватные эмоциональные реакции. Это — положительные признаки аномальных мыслей и поведения. Третья группа, названная «психомоторное обеднение», состоит из обеднения речи, действий, тупых эмоциональных ответов. Это — отрицательные признаки аномального поведения. Существование этих трех групп было подтверждено с небольшими различиями в ряде исследований.

Важно помнить, что эти три синдрома относятся к группам признаков и симптомов, а не к подгруппам пациентов. Галлюцинации и бред образуют группу, и это значит, что если данный пациент сообщает, что у него галлюцинации, то он или она скорее всего будет иметь и бред. Однако наличие галлюцинаций ничего не говорит нам о том, будут ли у этого пациента наблюдаться бедность речи или дезорганизованное поведение. У некоторых пациентов может наблюдаться бедность речи и галлюцинации, и дезорганизованное поведение, а у других могут наблюдаться один или два подобных симптома. Для нас вопрос заключается в том, связаны ли определенные виды повреждений интеллекта с различными наборами признаков и симптомов.

Ответ не слишком четок, учитывая, что взаимосвязи между симптомами и интеллектуальной функцией не так уж сильны. Некоторые исследования, особенно малых групп, не обнаружили никаких связей. Тем не менее в более широких исследованиях такие связи были обнаружены. Мы уже упоминали о нашем исследовании с участием около 100 пациентов из Отдела здравоохранения Хэрроу. В этой группе низкий IQ был связан с бедностью речи (синдром психомоторной бедности) и дезорганизованной речью (синдром дезорганизации). Однако не наблюдалось связи между галлюцинациями и бредом и уровнем IQ. Когда выполнение многих тестов было изучено более подробно, были найдены различия в типе нарушений, связанных с синдромом обеднения и с синдромом дезорганизации. Ошибки пациентов с бедностью речи и действий носили характер упущений. Эти пациенты часто не отвечали в течение отпущенного промежутка времени. Например, при выполнении теста спонтанной речи один пациент смог назвать только трех животных за три минуты. Он прокомментировал это так: «Единственно кого я могу придумать — это гепард». Напротив, ошибки, связанные с синдромом дезорганизации, были ошибками отбора, то есть пациенты не могли удержаться от неправильных ответов. Например, другой пациент при выполнении задачи на спонтанную речь, произнес такую последовательность слов: «страус, утка, лебедь, озеро, чудовище Лох-Несса, бекон…». В этом примере слово «озеро» тесно связано со словом «лебедь», но не должно тут стоять, потому что не служит названием животного. Слово «бекон» здесь тоже не подходит, и трудно понять, почему пациент его выбрал, но это необъяснимое сочетание слов типично для несвязной речи, которая иногда наблюдается при шизофрении.

9. Спонтанные рисунки пациентки с сильно дезорганизованным поведением. Ее обследовали Йоже Енстерле и Янез Млакар в госпитале Университета Любляны. Текст на рисунке состоит из слов на словенском, английском и немецком языках.

Мы считаем, что связи, обнаруженные между этими симптомами, и выполнением нейропсихологических тестов, дают нам лучшее понимание некоторых особенностей шизофрении. Этими свойствами являются нарушения исполнительской функции, которые можно наблюдать у некоторых неврологических пациентов после повреждения коры в лобной доле, и, кроме того, пациенты с шизофренией с такими свойствами демонстрируют такую же схему повреждений в нейропсихологических тестах, как пациенты с нарушениями в лобной области. Эти наблюдения дают ключ к когнитивным дефектам, которые лежат в основе некоторых аспектов шизофрении, а также к их возможной нервной основе.

Некоторые исследователи предположили, что эти проблемы с исполнительскими функциями служат ядром шизофрении. Эти нарушения мало меняются с течением времени и могут быть обнаружены в большей или меньшей степени у всех пациентов. Но не наблюдается явной, очевидной взаимосвязи между этими нарушениями и галлюцинациями и бредом, которые все же являются ключевыми особенностями, лидирующими в диагнозе шизофрении. Как мы видели, выполнение стандартных нейропсихологических тестов как будто не связано с этими симптомами. Более того, тип галлюцинаций и бреда, описанный пациентами с шизофренией, редко наблюдается у пациентов с известными аномалиями мозга. Мы вернемся к этому в главе 7.

Гении и безумие

Мы привели данные о том, что люди с диагнозом шизофрении обычно плохо выполняют целый ряд психологических тестов, в особенности те, которые требуют нового и гибкого подхода. Как это можно совместить с широко распространенным представлением о том, что существует тесная связь между безумием и гениальностью? Самым характерным свойством гения, в частности безумного гения, является новизна его вклада в искусство или науку. Но вид тестов, которые пациенты с шизофренией выполняют плохо, точно тот же, который требует минимальной степени творчества, например тест на спонтанную речь. Может быть, некоторые их проблемы с исполнением могут помогать творчеству? Возможно, особый вид творчества возникает из наблюдаемых связей, где никто из нас ничего не видит, или из ответов, которые мы подавляем, считая их неподходящими.

10. «Автопортрет. Медитация». Автор Чарльз Альтамонт Дойль (1832–1893). Дойль изобразил несколько странных фантазий и сцен ночных кошмаров, часто с изображением эльфов. Он выставил ряд акварелей и рисунков карандашом и тушью в Королевской шотландской академии. Дойль иллюстрировал книгу Джона Баньяна «Путешествие пилигримов», сделал несколько иллюстраций для «Лондон Сосайети» и юмористических книг. Его интерес к оккультизму был унаследован его сыном, писателем сэром Артуром Конан Дойлем. Это интроспективное исследование было выполнено после того, как эпилепсия и алкоголизм привели к помещению Чарльза Дойля в Королевское убежище для лунатиков Монтроз.

Существует много хорошо известных примеров творческих личностей, которые были безумны, — Винсент Ван Гог, Роберт Шуман, Фридрих Ницше, вот первые имена, которые приходят на память. Но очень трудно узнать, какие формы безумия могли быть у этих людей. В 1987 г. Ненси Андреасен обследовала 30 известных современных писателей и их родственников. У писателей уровень нарушений психики был выше, чем можно было ожидать, но это были главным образом аффективные расстройства с преобладанием биполярных расстройств, то есть перемежающиеся периоды эйфории (мания) и депрессии. Если говорить о любом проявлении нарушений настроения, то 80 % писателей страдали от приступов в те или иные моменты, но ни один из этой группы не страдал шизофренией.

Такие же результаты получил Арнольд М. Людвиг, обследовавший примерно 1000 человек, которые занимались целым рядом творческих профессий. Эти исследования можно критиковать на том основании, что творческий уровень участников был в пределах нормы, а не на уровне гения. Но этот критерий нельзя применить к Кей Джемисон, которая писала об известных британских и американских писателях и художниках, включая Байрона, Теннисона, Мелвилла, Уильяма и Генри Джеймсов, Кольриджа, Хемингуэя и Вирджинию Вульф. Она также пришла к выводу, что безумие у этих и многих других людей с высоким творческим потенциалом проявлялось в форме маниакально-депрессивного психоза, а не шизофрении.

Как мы уже отметили, различия между этими формами психоза являются в некоторой степени произвольными, поскольку независимые биологические маркеры еще только предстоит найти. Сейчас все сошлись на том, что существует некоторая связь между творчеством и безумием, но предположение о том, что безумием является маниакально-депрессивный психоз, а не шизофрения, нужно применять с осторожностью. В некоторых случаях аргумент становится опасно однолинейным. Мы слышали разговоры о том, что подозрение в шизофрении в случае Вирджинии Вульф (одним из симптомов у нее было то, что она слышала голоса) может быть отброшено, потому что шизофрения так редко встречается у пишущих авторов. Тем не менее есть несколько творчески одаренных людей, которые все-таки страдали шизофренией в ее современном определении. Сейчас хорошо известен случай Джона Неша по фильму «Прекрасное сознание». Его пионерские разработки в теории экономических игр дали ему Нобелевскую премию, но он явно страдал от параноидальной шизофрении. Однако у нас сложилось впечатление, что его работа была создана до начала болезни. Другой интересный случай — Ричард Дадд, может быть, самый талантливый английский художник своего поколения. После посещения Святой Земли в 1842 г. он стал страдать от бреда преследования. Он рассказал, что он слышит голоса, и убедился, что божественные силы призывают его биться с дьяволом, который может принимать любую форму, какую пожелает. В 1843 г., в возрасте 26 лет, Дадд убил своего отца, считая, что убил дьявола, принявшего облик его отца. Он провел остаток жизни в убежище для лунатиков-преступников, сначала в больнице Бетлем, потом в Бродморе. Он продолжал в тюрьме писать картины, и создал там свои лучшие работы, включая картину «Мастерский удар Феллера», находящуюся в постоянной коллекции галереи Тейт. Это технически блестящая работа, которую спасает от викторианской сентиментальности исключительная сверхъестественность. Симптомы болезни говорят нам о диагнозе шизофрении, и кажется неразумным отклонять этот диагноз только на том основании, что автор продолжал делать хорошие работы после начала заболевания.

Ключевым различием между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией является то, что периоды эйфории и депрессии перемежаются периодом нормального состояния. Большинство пациентов с шизофренией никогда не возвращаются к нормальному уровню функционирования после первого эпизода. Причиной этого может быть видимое отсутствие творческого начала у людей с шизофренией. Ненси Андреасен сообщает, что большинство писателей, которых она обследовала, писали, когда их настроение было в норме, и не писали, когда оно было повышено или понижено. Наверное, это было так у Вирджинии Вульф. Она совершенно не могла писать, когда ей было плохо, но была убеждена, что идеи для своих книг приходили к ней в периоды мании. Большинство людей с диагнозом шизофрении никогда не возвращаются к нормальному уровню, при котором возможно работать над любыми творческими идеями, возникшими из их опыта психоза. Другими словами, если возможно, что отдельные положительные свойства шизофрении могут приводить к творческим идеям, отрицательные свойства, отсутствие воли и бедность действий, которые так часто распространяются, несовместимы с сосредоточенным поиском, необходимым для превращения творческой идеи в постоянный труд в области искусства.

11. «Эскиз идеи безумной Джейн». Автор Ричард Дадд, больница Бетлем, Лондон, б сентября 1855 г. Ричард Дадд (1817–1886) был одним из самых талантливых английских художников его поколения. Однако в 1843 г. он убил отца, считая, что тот был дьяволом, и провел остаток жизни в учреждениях для душевнобольных. Он продолжал писать картины и создал в этих условиях некоторые из своих лучших работ.

Если болезнь шизофрения не дает проявиться творческим идеям, связанным с психозом, то мы можем ожидать, что найдем больше творческого начала у тех, у кого имеются мягкие проявления шизофрении, но никогда не было полного исчезновения функций. Мы можем ожидать, что найдем таких людей среди родственников больных шизофренией. Эта идея получила стимул к развитию от известного анекдота о встрече Джеймса Джойса и Карла Юнга. Дочь Джойса Люсия получила диагноз гебефренической шизофрении в возрасте 25 лет. Через два года в отчаянии Джойс привез ее в клинику Юнга в Цюрихе, «несмотря на то, что Юнг плохо отозвался об Улиссе». Джойс считал, что Люсия имеет творческий потенциал, как и он сам. Юнг сделал заключение, что отец и дочь — как два человека, которые опускаются на дно моря. «Один падает, другой ныряет». Другими словами, Джойс мог управлять своими необычными идеями и творчески их использовать. Люсия не могла управлять своими идеями, они не могли быть использованы. Люсия провела всю жизнь в различных больницах для душевнобольных и вне их. Она умерла в больнице Сент-Эндрю в Нортгемптоне.

Существует также несколько эмпирических исследований, целью которых было показать, что родственники больных шизофренией обладают более значительными творческими возможностями, чем другие люди. Наиболее интенсивно эта взаимосвязь изучалась в Исландии, где имеются хорошие записи, доступные для идентификации родственников пациентов, которые находились в больнице с психозами. В 2001 г. Карлссон сообщил, что здоровые родственники таких пациентов превосходили других людей в сочинении прозы и поэзии, успехах в учебе в возрасте 20 лет и в математике. Эти наблюдения относились и к шизофрении, и к аффективным расстройствам. Интересно отметить в этом контексте, что автором одного из лучших и наиболее информативных романов об опыте шизофрении, «Ангелы Пространства», является исландский поэт Эйнар Мар Гудмундссон. Книга основана на жизни его брата-шизофреника.

Вероятно, есть нечто верное в романтической идее о том, что существует связь между гением и безумием. Для очень небольшого количества людей психотические идеи, отраженные в спокойном состоянии, могут стать основой для многих творческих работ. Но большинство людей с шизофренией мало что могут получить от своего опыта психоза. У них имеются постоянные проблемы с интеллектом, а «исполнительная» система высокого уровня ставит трагические пределы тому, чего они могут достичь.

Глава 4

Шизофрения и лекарства

Одним из самых восхитительных достижений второй половины XX века было открытие роли химических посланников (называемых нейротрансмиттерами, нервными передатчиками) в мозге и их важной роли для понимания того, как работают лекарства (см. ниже о нейронах, синапсах, передаче нервного сигнала). Параллельно с этими открытиями был выявлен ряд лекарств, которые оказывали прямое действие на многие симптомы, связанные с шизофренией. Некоторые лекарства могут вызвать эти симптомы у здоровых людей, а другие лекарства подавляют эти симптомы у тяжелых больных. Как мы уже видели, такие лекарства внесли большой вклад в лечение шизофрении. Тем не менее предстоит еще большой путь к победе над болезнью. Современные лекарства часто имеют неприятные побочные действия, и не ко всем пациентам удается подобрать правильное фармакологическое лечение. Изучая влияние лекарств, мы нашли ключи к механизмам работы мозга и нейротрансмиттеры, которые лежат в основе симптомов, связанных с шизофренией, и могут помочь найти лучшие формы лечения.

Нейрон

Мозг содержит примерно 10 миллиардов нейронов (нервных клеток). Эти нейроны связаны между собой сложными путями и постоянно отправляют послания друг другу. Именно эта деятельность нейронов дает нам возможность познавать, мыслить и действовать. Большинство нейронов состоит из трех основных частей. Тело клетки, которое управляет всеми действиями нейрона. Несколько ветвей, называемых дендритами, которые получают послания от других нейронов. И аксон — длинное волокно передающее сигнал дендритам других нейронов или мускулам. Послания передаются внутри нейрона от тела клетки к дальнему концу аксона в форме электрического импульса. Большинство аксонов имеют оболочку из миелина (жировое изолирующее вещество, которое повышает эффективность передачи послания).

Синапс

Хотя аксоны и дендриты расположены очень близко друг к другу, в большинстве случаев передача послания от одного нейрона к другому не происходит при прямом контакте. Сообщение между нейронами происходит только тогда, когда имеется выделение химических веществ в пространство между аксоном и дендритами. Это пространство называется синапсом.

Передача нервного сигнала

Химическая передача посланий между нейронами называется нейротрансмиссией. Когда электрический импульс движется по аксону к синапсу, это запускает процесс высвобождения химических веществ, называемых нейротрансмиттерами, от аксона к синапсу. После этого нейротрансмиттеры проходят через синапс и атакуют специальные молекулы на дендритах соседних нейронов, называемые рецепторами. Когда нейротрансмиттер связывается с рецептором, активность соседнего нейрона повышается или подавляется. Существует много разных нейротрансмиттеров, и каждый из них связывается только со своим рецептором, как ключ, который подходит только к своему замку. Сделав свое дело, нейротрансмиттер удаляется с синапса. Нейротрансмиттер абсорбируется в аксон, из которого он вышел (этот процесс называется обратным поглощением). Транспортные молекулы в аксоне забирают нейротрансмиттеры у синапсов и несут их обратно в клетку, где они снова могут быть использованы.

Розовые слоны и карликовые обезьяны

Конечно, не каждый, у кого бывают галлюцинации и бред страдают шизофренией. Хорошо известно, что различные лекарства могут вызывать состояния интоксикации, при которых бывают галлюцинации и бред. Это может также наблюдаться при воздержании после долгого приема препаратов. Одним из хорошо известных примеров является делириум тременс (белая горячка, или трясучка). Она наступает при прекращении излишнего потребления алкоголя. У людей в этом состоянии часто бывают визуальные галлюцинации: известные «розовые слоны» из народных преданий.

Такие же явления могут наблюдаться при прекращении излишнего приема седативных препаратов — барбитуратов, например нембутала или таких транквилизаторов, как валиум. Эти состояния сильно отличаются от состояний при шизофрении. При прекращении приема лекарств пациенты дезориентированы и возбуждены. Более того, галлюцинации и бред, которые они испытывают, не сохраняются, но постоянно меняются и обычно бывают кратковременны.

Галлюциногенные препараты

Как видно из названия, галлюциногенные препараты могут заставлять тех, кто их принимает, испытывать галлюцинации. Эти препараты принимаются именно потому, что они вызывают изменения восприятия и мышления, что было важной частью многих древних и некоторых современных культур и традиций. «Это как будто человек должен видеть, как вещи выглядят в реальности», — сказал Олдос Хаксли в «Дверях восприятия», где описан эффект мескалина. Такие препараты обладают немедленным действием и не связаны с дезориентацией или с возбуждением, так что этот опыт больше похож на шизофрению, чем на бред. Самые распространенные галлюциногенные препараты — псилоцибин (волшебные грибы) и мескалин, представляющие собой природные растительные вещества, и метиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), и МДМА (3–4 метилен-диокси-метамфетамин, экстази), которые являются синтетическими препаратами.

Все эти препараты сильно изменяют сознание, но поскольку ощущения при этом очень сильны, то непохожи на шизофренические. Бред встречается редко, изменения восприятия бывают чаще, чем полномасштабные галлюцинации. Иногда восприятие бывает повышено, как это, вероятно, произошло у Олдоса Хаксли в ответ на мескалин.

Иногда восприятие нарушено, что приводит к иллюзиям в различных областях ощущений. Такая иллюзия описана Альбертом Хоффманом, химиком, который открыл галлюциногенные свойства ЛСД в 1943 г.

Эти галлюцинации часто состоят из сдвига и изменения картин, которые находятся в поле видимости человека.

12. Рисунки Станислава Грофа под действием ЛСД.

Показано постепенное превращение городских часов в сову.

Олдос Хаксли видел постоянно меняющиеся цветные изображения, когда закрывал глаза.

Существуют отчеты об эпизодах шизофрении, которые произошли после приема ЛСД, но такие случаи нечасты. Более того, направление причинной связи между развитием шизофрении и приемом ЛСД неизвестно. Возможно, что люди, предрасположенные к шизофрении, могут быть более склонны принимать ЛСД.

Амфетамины

Взаимосвязь шизофрении с амфетаминами и подобными им препаратами гораздо сильнее. Немедленные эффекты этих лекарств не похожи на шизофрению: те, кто их принял, становятся возбужденными, эйфоричными, не знают усталости. Однако связь между психозом, похожим на шизофрению, и применением амфетаминов была впервые отмечена в 1938 г., только через три года после того, как лекарство было введено в применение. За последующие 20 лет появилось несколько сообщений об отдельных случаях, но в 1958 г. Коннелл опубликовал отчет о 42 лицах, у которых развились психозы, подобные шизофрении, после приема амфетаминов. Он описал психоз с бредом и в некоторых случаях со слуховыми галлюцинациями. Это были основные особенности болезни, и Коннелл отметил, что дезориентация встречалась редко. Болезнь сильно напоминала шизофрению, но отличалась по длительности. Три четверти случаев завершились за неделю, и практически все остальные выздоровели в течение месяца. Описание таких же серий случаев появилось в Японии. Татетсу изучал почти 500 пациентов с психиатрическими осложнениями после применения метамфетамина. 92 % из них имели разные формы психиатрических расстройств. В большинстве случаев они протекали мягко, но 19 % из них сопровождались психозом, подобным шизофрении. Татетсу описал также быстрое улучшение после прекращения приема лекарства, но это встречалось не так часто, как в работе Коннелла, и многие пациенты не смогли излечиться полностью.

После публикации об этих двух сериях наблюдений за психозами после применения амефтамина появилось много новых сообщений о подобных случаях, и стало ясно, что психозы, подобные шизофрении, появляются в связи с применением других стимулирующих препаратов, включая кокаин, фенметразин, метилфенидат (риталин) и эфедрин. Эти сообщения четко показали, что применение амфетаминов тесно связано с развитием симптомов психоза, похожих на проявления шизофрении. Но можем ли мы сделать заключение, что именно применение амфетаминов сразу же приводит к таким явлениям? Развиваются ли у кого-то симптомы психоза после приема амфетаминов? Может быть, эти симптомы развиваются только у тех, кто склонен к развитию шизофрении. Или, может быть, что те, кто предрасположен к шизофрении, охотнее принимают амфетамины (как предположили для редких случаев, связанных с приемом ЛСД). На эти вопросы можно будет ответить только после того, как амфетамины дадут добровольцам в контролируемых условиях лаборатории. Такие опыты были проведены 30 лет тому назад. Сомнительно, что их можно будет провести сегодня.

Гриффитс и его коллеги давали по 10 мг амфетаминов каждый час добровольцам, которые получали по 50 мг лекарства ежедневно. После периодов от одного до пяти дней у всех четверых развилась паранойя и бред узнавания (они, например, верили, что передачи радио и ТВ все посвящены им или что другие говорили и думали только о них). К счастью, все они быстро выздоровели. Ангрист и Гершон давали более высокие общие дозы амфетаминов (за период более 75 часов) четырем добровольцам. У двух из них развились отчетливые симптомы психоза, а двое других описали то, что мы сегодня назвали бы частичными симптомами. То, что испытали эти добровольцы, было подробно записано. Существует четкое описание параноидального бреда, обонятельных галлюцинаций, слуховых галлюцинаций, при которых пациент слышит голоса, обсуждающие его как третье лицо, что является одним из симптомов шизофрении первого ряда по Шнейдеру.

Такая работа была предпринята, чтобы показать, что если дать достаточное количество амфетамина, это вызовет психоз. Давно было установлено, что амфетамины и подобные им лекарства вызывают функциональный избыток нейротрансмиттеров допамина и норадреналина. Эксперименты на животных показали, что их эффект — синдромы психоза — связан с допамином, а не с норадреналином.

Реакции обследуемого А. на прием амфетаминов в течение 75 часов

Наблюдения с интервалом примерно два часа

1. Другие пациенты отправились в постель, и атмосфера изменилась. Я был в центре внимания. Я не хотел говорить, так как боялся, что скажу что-нибудь, и медицинские сестры сообщат об этом, и вы исключите меня из исследования. Я ощущал присутствие медсестры позади меня и чувствовал себя так, как будто мне нужно прятаться, или что-то подобное.

2. В течение ночи одна пациентка проснулась, вышла в холл и стала говорить о «промывании мозгов». «Казалось, что она думала, что я влияю на нее, делаю ее больной при помощи своих мыслей. Потом я подумал, что в этом участвует еще один человек — он вкладывает свои мысли в наши головы или использует мое сознание для того, чтобы вылечить ее». На вопрос, верит ли он в телепатию, он ответил: «Когда меня побивают камнями, я верю, потому что это кажется таким реальным».

3. Потом он стал чувствовать себя более свободно, но все равно боялся медсестер, которые наблюдали за ним, и считал, что другие ощущают запах его тела.

4. Он считал, что другие пациенты и исследователь говорят о нем, и боялся встать из-за стола из страха, что они скажут, что он такой высокий и будут наблюдать за ним.

5. После завтрака помощник велел ему лечь. Он не хотел, но выполнил это, «чтобы избежать споров». Лежа, он «был уверен», что исследователь «коварно» прекратил его лечение, заменив его таблетками плацебо, и что амфетамины выделяются из него с потом, что вызывает сильный запах тела, который он ощущал в этот момент.

6. В это время он услышал голоса других пациентов в палате, которые говорили о нем в третьем лице: «Он глуп», «Зачем он это делает», «Он ничего не делает», «Он здесь стоит».

7. Он боялся выйти из палаты для записи на пленку интервью, «потому что другие люди смотрят на вас и как будто знают». Он также нюхал фекалии и считал, что он страдает недержанием, но проверял и ничего не находил.

8. Измеряя температуру своего тела в ванной комнате, он увидел кого-то в лаборатории через улицу и почувствовал, что его там «посадили», чтобы наблюдать за ним.

9. Через четыре часа после прекращения приема амфетаминов он все еще считал, что другие пациенты в палате наблюдают за ним. Это продолжалось еще через три часа.

10. Он также отмечал, что запах, который он приписывал амфетамину, выходившему из него с потом, усиливался, когда он находился поблизости от медицинского персонала, то есть когда ему измеряли пульс и давление крови.

Влияние амфетаминов на нейротрансмиссию

Большинство лекарств взаимодействуют с нейротрансмиссией в мозгу. Это взаимодействие может протекать разными путями. Лекарства, которые сильно стимулируют рецепторы, называются агонистами. Те, которые не дают рецепторам быть стимулированными, называются антагонистами. Амфетамины — лекарства, имеющие особое отношение к шизофрении, потому что в больших дозах могут вызывать галлюцинации и бред. Это — допаминовый агонист. Они стимулируют аксоны нейронов, содержащие допамин, который заставляет синапс наполняться нейротрансмиттером. Это вызывает усиленную стимуляцию рецепторов допамина (существует пять различных типов рецепторов) в примыкающем нейроне. По еще не известным причинам усиленная стимуляция допаминовой системы вызывает у людей галлюцинации и бред.

Каннабис (конопля)

Каннабис, активный компонент марихуаны, является одним из ряда препаратов, которые вызывают психоз. Но в случае каннабиса природа этого явления вызывает некоторые противоречия. Острые психотические реакции на каннабис были известны давно. В самом деле, диагноз «психоз, вызванный каннабисом», широко ставился одно время. Предполагалось, что психозы, вызванные каннабисом, могут быть менее тяжелыми, а исход — менее пессимистичным, чем при «настоящей» шизофрении. Существует много фактов, опровергающих такой оптимистический взгляд. Применение каннабиса пациентами с шизофренией вызывает более тяжелые симптомы психоза и более ранние и частые рецидивы.

Применение каннабиса считается теперь независимым фактором риска развития шизофрении. Самые явные подтверждения этого получены в исследованиях шведских призывников, которых наблюдали в течение 15 лет после призыва в армию. Мужчины, которые употребляли много каннабиса в момент призыва, были в шесть раз более подвержены риску развития шизофрении, чем те, кто его не применял. Более того, сообщалось, что употреблявшие каннабис родственники больных шизофренией сами имели повышенный риск заболевания шизофренией. В связи с нашей собственной работой мы недавно обнаружили в ходе Эдинбургского исследования факторов высокого риска, что у генетически предрасположенных людей активное потребление каннабиса вело к развитию симптомов психоза. Это свидетельствует, что существует взаимосвязь между генетическими факторами и факторами окружающей среды. Влияние внешних факторов (употребление каннабиса) повышает вероятность развития шизофрении у людей с генетическим риском (родственники больных шизофренией).

Недавно были выявлены механизмы, при помощи которых каннабис действует на мозг, и эти данные могут помочь нам понять, почему употребление каннабиса иногда приводит к симптомам психоза. Были найдены особые участки в мозге, на которые каннабис оказывает свое действие. В этих участках каннабис связывается со специфичными рецепторами на нейронах (рецепторами каннабиса). По данным этой работы стало возможно изучить, чем именно занимаются рецепторы каннабиса у животных. Было показано, что они участвуют в ответе на боль и поощрение и в некоторых аспектах движения. Появилась возможность разработать специальную линию мышей, у которых ген этого рецептора был разрушен, или «закрыт». Эти мыши с закрытым рецептором имели отклонения в поведении, похожие на признаки интоксикации каннабисом, и некоторые свойства шизофрении. Все это отчасти спекулятивно, потому что модели шизофрении на животных никогда не были полностью удовлетворительными, — просто невозможно показать галлюцинации и бред, ключевые особенности шизофрении, у мышей и крыс. Тем не менее эти новые данные говорят о возможных механизмах, которые могут хотя бы частично объяснять связь между каннабисом и развитием шизофрении.

Ангельская пыль, особый К, и экстази

Фенциклидин (РСР, или ангельская пыль) был разработан как общий анастетик в конце 1950-х гг. В самом начале его применения было отмечено, что примерно у половины пациентов, получивших анестезию при помощи этого лекарства, развились параноидные симптомы и галлюцинации, которые сохранялись вплоть до 72 часов после применения лекарства. Такие же эффекты могли быть вызваны малыми дозами, которые были недостаточны, чтобы уменьшить уровень сознания. Постоянные нарушения возникали в связи с отклонениями при решении задач. Лекарство было выведено из клинического применения в 1965 г., но в 1960–1970-х гг. злоупотребление этим препаратом встречалось достаточно часто. Сообщали, что интоксикация малыми дозами вызывала восторг, но также возбуждение, галлюцинации, бред, паранойю, спутанность мыслей и некоторые кататонические проявления. Имеются данные о том, что, когда фенциклидин давали пациентам с шизофренией, наблюдались и ухудшались спутанность мыслей, нарушения образа собственного тела, неадекватные эмоциональные реакции.

Хотя некоторые состояния психоза, вызванные интоксикацией от применения фенциклидина, были похожи на наблюдаемые при шизофрении, появилось также много сообщений о спутанном сознании и дезориентации. Фенциклидин оказывал основное действие на рецепторы глутамина (аминокислоты, или строительного материала белков, участвующей в нейротрансмиссии), и этот механизм действия лежит в основе теории PCP/NDMA шизофрении, которая была выдвинута в 1990-х гг. (NDMA является N-метил D-аспартиловой кислотой, еще одним видом аминокислот). Однако этот препарат оказывает влияние на ряд других нейротрансмиттеров, включая ацетилхолин, серотонин, и, вероятно, допамин.

Важны также эффекты кетамина. Это еще один анестетик, структурно связанный с фенциклидином. Он был разработан в 1960-х гг., и, хотя не нашел применения в медицине, применяется в ветеринарной практике. У людей он вызывает эйфорию, ощущение пребывания вне своего тела и в больших дозах явления психоза, включая галлюцинации и бред. Хотя он не является распространенным наркотиком, он входил в список наркотических веществ в 1970-х гг., и тогда он был назван особым К. Это — антагонист рецепторов NMDA. Более широко использовался в 1990-х гг. и все еще используется сейчас экстази, или MDMA (метилен-диокси-метамфетамин). Это — агонист серотонина и допамина, говорят что он вызывает повышенное сочувствие и выражение эмоций. Действие проявляется в раскованности, эйфории, нарушениях восприятия и галлюцинациях при приеме препарата в больших дозах. Как об этом много писали в популярной прессе, его применение в качестве наркотика и во время дискотек иногда приводило к смерти.

Лекарства против психоза

Точные механизмы, при помощи которых лекарства вызывают состояния психоза, пока не известны. Однако уже ясно, что эти лекарства стимулируют допаминовую систему; такие агонисты допамина, как амфетамины, вызывают состояния психоза, более всего похожие на шизофрению. Все это приобрело еще дополнительный интерес, когда было открыто, что лекарства, которые успешно лечат симптомы шизофрении, действуют, блокируя допаминовые рецепторы в мозгу.

В 1950 г. во Франции был синтезирован хлорпромазин. Это лекарство обладало сильными седативными свойствами, вызывая состояние «искусственного освобождения», при котором пациенты оставались в сознании, но демонстрировали явное равнодушие к окружающему миру (а так же у них была понижена температура тела). Лекарство сначала использовали в связи с анестезией, но хирург Лабори рассказал своим коллегам-психиатрам, что хлорпромазин может быть полезен пациентам с психозами. Его предположение подхватили Дили и Деникер, которые ввели хлорпромазин в психиатрическую практику в 1952 г. На основании клинических наблюдений они сделали вывод, что это лекарство действует на пациентов не просто как суперседативное средство, но непосредственно влияет на симптомы психоза. Сначала эта идея не получила широкого распространения. В конце 1950-х гг., однако, широкомасштабные испытания в США показали, что седативные средства (барбитураты) уменьшали симптомы шизофрении не лучше, чем плацебо, в то время как хлорпромазин и другие лекарства того же класса (фенотиазины) показали значительную эффективность.

Сейчас нет сомнения в том, что хлорпромазин и подобные ему лекарства эффективно уменьшают бред, галлюцинации, дезорганизацию мышления, характерные для острых приступов шизофрении. В обзоре данных за первые два десятилетия применения этих лекарств Девис и Гарвер нашли, что в 86 % исследований с контролем хлорпромазин действует эффективнее, чем плацебо. Они отметили также, что во всех 26 испытаниях, в которых давали больше 500 мг в день хлорпромазина, лекарство оказывало явно более выраженный эффект, чем плацебо. Открытие нового класса лекарств, которые уменьшают основные симптомы шизофрении, является огромным успехом.

В начале 1960-х гг. Поль Янссен с коллегами создал новую группу препаратов, бутирофеноны, которые тоже эффективно лечили симптомы психоза. Эти лекарства, как и многие другие, были протестированы на животных. Два из использованных тестов на животных смогли очень хорошо предсказать, какие лекарства будут обладать антипсихотическими свойствами. Когда животным давали амфетамины, они становились слишком активными и делали повторяющиеся движения. Антипсихотические средства блокировали эти эффекты амфетамина. Когда животным давали апоморфин (лекарство, производное от опиата морфина), они также становились слишком активными, у них была тенденция к рвоте. Антипсихотические лекарства тоже блокируют эти эффекты. И амфетамины, и апоморфин действуют путем стимуляции допаминовой системы в мозге. Поэтому эти наблюдения свидетельствуют, что эффекты новых антипсихотических лекарств связаны с их способностью уменьшать активность допаминовой системы.

Эффекты антипсихотических лекарств

Существует много разных видов антипсихотических лекарств, но у всех них есть общая особенность — они блокируют допаминовые рецепторы. Антипсихотические лекарства проникают в допаминовые рецепторы (или связываются с ними), не стимулируя их. Таким образом, они не дают допаминам стимулировать эти рецепторы. Уменьшая стимуляцию допаминовой системы, антипсихотические лекарства устраняют галлюцинации и бред, которые возникают у тех, кто принимает много амфетаминов. Эти лекарства также уменьшают тяжесть галлюцинаций и бреда у большинства больных шизофренией.

Другие ключи к пониманию были получены при обследовании пациентов. Клиницисты наблюдали, что антипсихотические препараты, которые уменьшали симптомы шизофрении, также вызывали беспорядочность движений, негибкость и заторможенность, которые напоминали затруднения при болезни Паркинсона. К этому времени было известно из работ Хорникевича, что количество допамина было значительно уменьшено в мозге пациентов, которые умерли от болезни Паркинсона. Таким образом, причиной симптомов болезни Паркинсона могла быть недостаточность допаминовой системы. В 1963 г. Карлссон и Линдквист предположили, что фенотиазины, такие как хлорпромазин, могут действовать специфически, блокируя допаминовые рецепторы в мозге. Арвид Карлссон в течение многих лет проводил серии экспериментов о роли допамина в мозге и в 2000 г. получил Нобелевскую премию за эту работу.

11. Клиническая эффективность антипсихотических лекарств зависит от их способности блокировать допаминовые рецепторы. Чем меньше концентрация лекарства, которая подавляет (ингибирует) высвобождение допамина на 50 % (ИК50 %), тем меньше эффективная, действующая клиническая доза. Рисунок из работы Симана и др. 1976.

На основании способности допаминового агониста амфетамина вызывать психоз и того факта, что антипсихотические средства блокируют допаминергическую трансмиссию, была выдвинута «допаминовая гипотеза», то есть гипотеза о том, что причиной некоторых симптомов шизофрении является избыток допамина в мозге. Эту гипотезу интенсивно проверяли в 1970-х гг., и было обнаружено много данных, подтверждающих ее (хотя связанных с разными обстоятельствами). Было обнаружено, что существует не менее пяти допаминовых рецепторов. Клиническая эффективность антипсихотических лекарств при лечении симптомов шизофрении прямо связана со способностью блокировать только один из них, называемый рецептором D₂. В течение 1970–1980-х гг. преобладала точка зрения, что блокада рецептора D₂ была основой антипсихотического действия, и фармацевтические компании сосредоточили свои усилия на выпуске все более чистых препаратов, блокирующих рецепторы D₂ Однако эти усилия не позволили получить лекарство с более выраженным антипсихотическим действием.

Нетипичные антипсихотические средства

В 1988 г. Джон Кейн с коллегами опубликовали исследование клозапина. Это лекарство является относительно слабым блокатором D₂, но имеет широкий спектр фармакологических действий. Оно было введено в практику за много лет до того, но запрещено к применению во многих странах мира в 1976 г. из-за того, что иногда давало серьезные побочные действия на клетки крови лейкоциты. Кейн с коллегами показали, что клозапин имел гораздо более значительные преимущества в воздействии на симптомы психоза, чем хлорпромазин, при применении у пациентов с шизофренией, когда ее симптомы трудно поддавались лечению.

Большой проблемой при применении антипсихотических препаратов являются их неприятные побочные действия, которые похожи на расстройства движения и мышления, связанные с болезнью Паркинсона. Клозапин как будто имеет меньше побочных действий, в то же время оказывая не меньшее действие на симптомы психоза, чем более старые антипсихотические средства, например хлорпромазин. Это наблюдение свидетельствует, что побочные действия на движение не являются неизбежным последствием антипсихотического действия. Возникает возможность найти новые лекарства с сильным антипсихотическим действием, но с меньшими побочными действиями. Поскольку точный механизм действия антипсихотических лекарств остается тайной, можно выбрать стратегию изучения лекарств, которые похожи на клозапин.

Клозапин является лекарством со сложными фармакологическими свойствами. Пока неизвестно, какой именно из известных механизмов, если вообще он относится к ним, лежит в основе эффекта при лечении устойчивых к лекарствам больных шизофренией. Тем не менее при его внедрении фармацевтические компании прикладывают много усилий к разработке лекарств, которые имеют свойство клозапина блокировать рецепторы D₂ и также блокировать серотониновые рецепторы (5-НТ_2а). Эти лекарства называют «атипичными» антипсихотическими средствами. Вообще это означает, что они, как и клозапин, обладают антипсихотическим действием без тяжелых побочных эффектов. Однако нет данных о том, что какое-либо из новых «атипичных» средств в чем-либо лучше, чем клозапин, в отношении лечения шизофрении.

Капур и Ремингтон предположили, что антипсихотическое действие клозапина и других «атипичных» антипсихотических препаратов не затрагивает действие серотонина или других нейротрансмиттеров, но только допаминовую систему, и в частности рецепторы D₂. Они предположили, что необычные эффекты этих лекарств происходят от «быстрого отхода» (быстрой диссоциации, отсоединения) от рецептора D₂. Это означает, что антипсихотическим действием могут обладать вещества без видимых моторных (двигательных) побочных действий. Другими словами, по мнению Капура и Ремингтона, все антипсихотические препараты блокируют допаминовые рецепторы D₂, но некоторые диссоциируют с этих рецепторов более быстро, чем другие. Чем быстрее диссоциация, тем меньше моторных побочных действий. Влияние на другие нейротрансмиттерные системы не необходимо и не достаточно. Это предположение является воскрешением допаминовой гипотезы действия антипсихотических лекарств, и если оно правильно, то открывает новые пути улучшения нашего понимания механизма лечения и разработки улучшенных лекарств.

Допамин и шизофрения

Значение антипсихотических лекарств в лечении бреда и галлюцинаций установлено без всяких сомнений, как и их эффективность при использовании для поддерживающего лечения и предупреждения рецидива, но все эти данные касаются положительных симптомов. У нас нет таких же ключей через нейротрансмиттеры к отрицательным симптомам, или симптомам дефицита. Хотя именно эти симптомы могут нанести огромный вред, как это четко описано молодым человеком, которого мы цитировали в начале главы 1.

В то время как успешное лечение положительных симптомов как будто зависит от блокирования допаминовых рецепторов, нет таких же прямых доказательств того, что симптомы шизофрении наблюдаются благодаря избытку допамина в мозге. Большое количество исследований не смогло дать доказательств того, что в мозге больных шизофренией имеется повышенный обмен допамина. Исследование мозга после смерти выявило повышение плотности допаминовых рецепторов D₂ в мозге людей, которые страдали при жизни шизофренией. Но неясно, было ли это вызвано болезнью или лечением антипсихотическими лекарствами. На этот вопрос можно ответить только после изучения мозга пациентов, которые никогда не лечились антипсихотическими препаратами. В результате эта задача, возможно, все равно никогда не будет решена. Значение антипсихотических лекарств в лечении шизофрении хорошо установлено, и можно считать неэтичным не лечить больных шизофренией этими лекарствами. Конечно, в мире есть места, где люди с шизофренией не имеют возможности получать лечение лекарствами, но в этих местах нет возможности провести необходимые патолого-анатомические исследования после смерти больных.

Однако допаминовые рецепторы могут быть оценены, пока пациенты еще живы, при помощи позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ). Это метод сканирования, использующий радиоактивные вещества для получения трехмерных изображений, на которых видна химическая активность тканей. Такая работа проводится сейчас в США и Европе, но результаты иногда бывают противоречивы. В некоторых исследованиях нашли изменения рецепторов D₂ при шизофрении, в других не обнаружено разницы между пациентами и контролем. Вероятно, правильно будет сказать, что при шизофрении имеются какие-то нарушения допаминовой системы, но это нельзя пока полностью отнести с большой точностью только за счет аномалий рецептора D₂.

Удивительная способность некоторых препаратов вызывать или подавлять психотические галлюцинации и бред является доказательством того, что эти ощущения могут быть вызваны изменениями в функции мозга. Мы находимся фантастически близко к открытию природы этих изменений, но пока от нас ускользают важные детали.

Глава 5

Биологические факторы

С тех пор как шизофрения впервые была определена, проведено много исследований, чтобы раскрыть ее причину. Некоторые считали, что у этой болезни должны быть биологические основы, а другие верили в ее социальные и психологические причины. У сторонников этих двух точек зрения было мало общего. Во время столетнего поиска причины шизофрении и биологисты, и социологисты временами брали верх. Однако в последние годы акцент был сделан в основном на биологических причинах.

Крепелин считал, что он определил болезнь, для которой со временем будет найдена соответствующая патология мозга. Чтобы найти эту патологию, он сотрудничал с патологом Алоизом Альцгеймером, первым обнаружившим характерную патологию мозга, связанную с формой деменции, которую теперь называют болезнью Альцгеймера.

Крепелин цитировал в своей книге о деменции прекокс работу Альцгеймера, и писал:

Крепелин считал, что эти наблюдения показывают, что патологические процессы при шизофрении повреждают только высокоразвитые (недавно обнаруженные) части головного мозга. Однако наблюдения Альцгеймера не были подтверждены последующими работами. Процитируем недавний обзор: «Несмотря на столетия поисков, нейропатология шизофрении остается неясной».

Сэр Томас Клустон был психиатром, работавшим в Эдинбурге примерно одновременно с Крепелином. Хотя он был хорошо известен, его широкомасштабная работа, посвященная шизофрении, не пережила свое время. Систему классификации сэр Томас разработал сам, и он считал, что его концепция болезни подростков была частью концепции Крепелина по поводу деменции прекокс. Он провел эксперименты по поводу юношеского слабоумия, в которых исследовал структуру неба пациентов с юношеским слабоумием и с другими болезнями (см. рис. 14), но эти наблюдения никогда не были подтверждены.

Семейные и генетические факторы

И Крепелин, и Клустон считали, что наследственные факторы играли важную роль в этиологии шизофрении, и первое исследование семейного распространения шизофрении было проведено Рудином в отделении Крепелина. С тех пор эта тема была много раз исследована. Объединив данные большого числа исследований в Европе с 1920 по 1987 г., Ирвинг Готтсман смог показать, что риск развития шизофрении повышается примерно от 1 % в общей популяции до 50 % в потомстве двух родителей, больных шизофренией, и у идентичных близнецов-шизофреников.

14. Данные Клустона показывают четкую связь между «деформированным» нёбом и юношестким слабоумием (шизофренией), но никто не подтвердил эти данные.

Класс людей	Типичное нёбо	Невротическое нёбо	Деформированное нёбо
Общая популяция	44,5 % (245)	40,5 % (245)	19 % (115)
Юношеское слабоумие	12 % (21)	33 % (56)	55 % (94)

Другими словами, если у обоих ваших родителей шизофрения или у вас есть идентичный близнец с шизофренией, то существует 50 %-ная вероятность того, что у вас когда-нибудь будет такой же диагноз. Эти данные четко свидетельствуют о семейном факторе шизофрении. Однако семья живет в одинаковых условиях и имеет общие гены. И прошлом туберкулез, вызванный инфекционным агентом, и рахит, вызванный дефицитом витамина из-за плохого питания и недостатка солнца, носили ярко выраженный семейный характер. Сам Готтсман отмечал, что правонарушения молодежи и преступность взрослых имеют семейную природу, очень близкую к той, которая показана по отношению к шизофрении.

Два основных метода были использованы для распутывания эффектов общих генов и их отличия от эффектов общих внешних условий. Одним из методов является изучение близнецов. Монозиготные (идентичные) близнецы имеют совершенно одинаковые гены, но дизиготные близнецы не больше похожи друг на друга генетически, чем просто братья и сестры. Таким образом, эти два типа близнецов значительно отличаются в генетическом отношении, но в общем случае имеют одинаковое внешнее окружение. Сравнение уровней совпадения (разделенной восприимчивости) между монозиготными и дизиготными близнецами, таким образом, поможет выяснить, является ли причиной семейной тенденции общий генетический материал или общее окружение. Такие сравнения были сделаны при шизофрении, и всегда у монозиготных близнецов наблюдался значительно более высокий уровень совпадения.

Вторым методом является исследование детей, которые имеют родителей-шизофреников, но были усыновлены другими людьми при рождении. Такие исследования нелегко проводить, но все же удалось выполнить несколько таких работ. Эти исследования показали, что дети, усыновленные при рождении вдали от своих биологических родителей, имели гораздо более высокий риск позднего развития шизофрении, если шизофрения была у их биологических родственников, но не тогда, когда она была у усыновивших их родственников. Эти данные показали, что повышенная тенденция к развитию шизофрении у этих людей была связана не с общей окружающей средой, а с общим генетическим материалом.

Исследования близнецов и усыновленных детей четко показали, что генетические факторы играют основную роль в развитии шизофрении. Но столь же ясно, что эта роль не абсолютна. Совпадение между монозиготными близнецами составляет около 50 % (в противоположность 10 % у дизиготных близнецов), но, конечно, генетический материал у этих людей идентичен. Если это было бы обусловлено чисто генетически, соответствие было бы 100 %. Более того, рассматривая большие группы пациентов с шизофренией, совершенно ясно, что абсолютно у всех в семье была история шизофрении. Конечно, это результаты больших исследований, которые мы провели. В истории болезни всех пациентов с шизофренией, выписанных из больниц в Хэрроу с 1975 по 1985 г., все соответствующие документы были тщательно исследованы, чтобы найти информацию о семейной истории. Семейное древо было нарисовано для каждого пациента, при консультациях с самим пациентом и его родственниками. В 70 % случаев оказалось невозможно обнаружить какие-либо следы семейной истории, и это обычно характерно не только для шизофрении, но и для всех психотических заболеваний. Сходным образом в своем обзоре Готтесман отметил, что 89 % пациентов имеют родителей, которые не страдают шизофренией, 81 % не имел родственников первой ступени с болезнью и 63 % вообще не имели семейной истории каких-либо болезней. Тем не менее тот факт, что генетические факторы явно играют роль в развитии шизофрении, служит важным ключом к разгадке причины этой болезни.

Когда мы рассматриваем душевные болезни в семейной истории пациента, мы зависим от того, что нам говорят родственники. Всегда существует возможность того, что эта информация может быть не точной. Значение цифр, в частности тех, которые приводит Готтсман, говорит о том, что не должно быть значительных расхождений, но иногда члены семьи теряют связь со своим родственником, и невозможно получить точный отчет. Эта проблема часто возникает у тяжело больных пациентов, поскольку тяжелая душевная болезнь может привести к разрыву семейных связей. Иногда из-за клейма, которое в этих случаях накладывается на семью, семейную историю скрывают от врачей, и нам встречались случаи, когда семейную историю скрывали от некоторых членов семьи. В некоторых случаях бабушка с материнской стороны пациента вспоминала, что, хотя она называла себя вдовой в течение уже 40 лет, она навещала своего мужа каждый месяц в клинике для душевнобольных. В то время как ее сын знал, что его отец жив и страдает шизофренией, его жена верила, что ее свекор умер до Второй мировой войны, и она понятия не имела, что он был душевнобольным. Таким образом, она невольно, но ложно сообщила, что в семье не было истории душевных болезней. У нас нет возможности выяснить, как часто случаются подобные вещи, но даже если это распространено шире, чем мы можем думать, ясно, что уровень совпадения 50 % у идентичных близнецов говорит нам, что генетика не является единственным ответом на вопрос о причине шизофрении.

С тех пор как были разработаны современные методы генетических исследований, их с энтузиазмом применили к исследованию психиатрических расстройств. Используя эти методы, выявили дефектный ген при некоторых наследственных заболеваниях, например, болезни Хантингтона, мышечной дистрофии Дюшенна, кистозном фиброзе. Однако эти заболевания имели простую форму наследования, при которой можно предсказать по схеме, сколько людей в новом поколении будут затронуты болезнью. С шизофренией ситуация редко бывает такой прямолинейной. Путь наследования у нее сложен и не регулярен. Семейный набор признаков при шизофрении может происходить от одного гена, нескольких генов или многих генов, или происходить одновременно по всем трем механизмам, которые могут действовать в разных семьях. В настоящее время данные генетических исследовании говорят о том, что здесь может участвовать несколько генов, при этом каждый обладает очень слабым эффектом. Эти гены взаимодействуют между собой и внешними факторами и влияют на чувствительность человека к шизофрении. Но ни один такой ген не необходим и не достаточен, чтобы вызвать шизофрению.

В большинстве лабораторных исследований сравнивали генетический материал от членов одной семьи, которые не страдают шизофренией. Другой метод включает изучение условий, связанных с известными генетическими аномалиями, которые могут повышать частоту шизофрении. Одной такой аномалией является вело-кардио-лицевой синдром. Люди с этим синдромом имеют явные аномалии лица (включая расщепленное нёбо), трудности с обучением и проблемы с сердцем. Болезнь является следствием делеции небольшого сегмента длинного плеча хромосомы 22 (называемой делеция 22q11.2). У людей с этим вело-кардио-лицевым синдромом наблюдается необычно большое число психозов. Изучая этих пациентов, мы можем найти ключи к генетической основе шизофрении. Тем не менее, даже если мы сможем показать, каким образом делеции хромосомы 22 связаны с развитием психозов у людей с вело-кардио-лицевым синдромом, это будет относиться только к небольшому числу пациентов с шизофренией.

Основная цель генетических исследований шизофрении — постараться выявить генетические аномалии, лежащие в основе шизофрении. Если будет найден ген, отвечающий за ее появление, станет ясна функция этого гена в норме. Это даст возможность прояснить, что же именно нарушается при шизофрении. Если такое открытие будет сделано, то это, вероятно, приведет к разработке более рациональных методов лечения, которые будут более успешными, чем те, что применялись до сих пор. Такое открытие сделает революцию в лечении и уходе за пациентами с шизофренией. Если это возможно, то не удивительно, что такие большие усилия сосредоточены на изучении генетических основ шизофрении, но результаты до сих пор вызывали отчаяние. Очень большая трудность в генетических исследованиях шизофрении заключалась в том, что не существует объективного маркера болезни и нет четкой схемы наследования. Там, где достигнуты успехи в изучении генетики заболевания, например болезнь Хантингтона, схема наследования хорошо известна. В некоторых случаях, например при кистозном фиброзе, можно отделить больных от здоровых членов семьи на самой ранней стадии, потому что известно, какие биохимические изменения сопровождают эту болезнь, и существует биохимический маркер заболевания. При шизофрении ситуация совсем иная. Поэтому сейчас проводится много работ по выявлению биологических маркеров шизофрении.

Поиски биологических маркеров

Было проведено много биологических исследований, чтобы выяснить причину шизофрении. В XX веке велись обширные исследования. Какой бы новый метод определения или измерения биологических веществ не был бы разработан, его сразу применяли для исследования шизофрении. В большинстве случаев для этих исследований не было теоретической основы — просто пробовали новые методы у пациентов с шизофренией в надежде, что удастся обнаружить что-то интересное. Был изучен метаболизм (обмен) азота, рассматривалась возможность каких-то проблем с кровообращением, изучалось строение тела больных шизофренией, велись обширные исследования гормонов. В 1960-х гг. был проявлен интерес к феномену «розового пятна», когда вещество, называемое 3,4-диметилоксифенилэтиламин (ДМФЭ) было обнаружено в моче пациентов с шизофренией. Решили, что это — признак нарушения обмена особой группы химических веществ, включая допамины, у пациентов с шизофренией. Результаты в итоге не повторились, и стало ясно, что у этого факта может быть много разных причин.

Нарушения структуры мозга

Более плодотворным подходом оказались нейропатологические исследования мозга после смерти, а впоследствии при жизни пациента при помощи получения изображения мозга. Как указано выше, Крепелин был сторонником нейропатологических исследований мозга пациентов с шизофренией в конце XIX — начале XX века. Большая работа была проведена Альцгеймером и Вернике. Эти ученые описали много патологических изменений. Они говорили об атрофии (опустошении) нейронов, о местах, где миелин, изолирующий чехол нейронов, был разрушен. Они описали эти аномалии как «метахроматические тельца». Эта работа была проведена в то время, когда методы сохранения и визуализации тканей мозга находились в зачаточном состоянии и важность контроля в научных исследованиях не была признана. В 1924 г. Данлоп сделал «слепые» сравнения мозга девяти пациентов с шизофренией с пятью контролями. Он сделал так, что мозг этих людей изучали три независимых наблюдателя, которые не знали, какой мозг принадлежал пациенту из группы больных шизофренией, а какой — лицу из контрольной группы. Наблюдатели подсчитывали число клеток в областях, где были описаны аномалии, и не нашли разницы между пациентами и контролем. Эти тщательно проведенные исследования посеяли большие сомнения в правильности ранних работ, и нейропатологические исследования стали после этого проводиться гораздо менее широко.

Исследование нервной системы при жизни было невозможно до 1919 г., когда пневмоэнцефалография была введена нейрохирургом Денди. Этот метод состоит во взятии некоторого количества спинномозговой жидкости из пространства вокруг спинного мозга и замены этой жидкости воздухом. Воздух поднимается по спинномозговому каналу, пока не достигнет желудочков мозга (это четыре естественные полости внутри мозга, которые в норме заполнены спинномозговой жидкостью, см. рис. 15). При этом они становятся черными на рентгеновском снимке. Этот метод был впервые применен у пациентов с шизофренией в 1927 г. Якоби и Уинклером, которые заявили, что у 18 из 19 пациентов с шизофренией желудочки мозга были расширены. Выло проведено еще несколько ранних исследований, и в большинстве случаев авторы пришли к похожим выводам, хотя мало кто из них провел исследования контрольных групп. Пневмоэнцефалография — неприятная процедура для пациента. Она обычно вызывает головную боль и рвоту, а иногда — изменения внутричерепного давления и даже смерть. Из-за этого в 1929 г. американские специалисты по радиологии заявили, что не этично пользоваться нормальным контролем (то есть обследовать здоровых людей) при помощи пневмоэнцефалографических исследований. Это значительно ограничило дальнейшие исследования, хотя отдельные работы были выполнены в Японии и некоторых других странах, и они также подтвердили выводы Якоби и Уинклера.

В 1973 г. Хаунсфилд ввел в практику метод компьютерного поперечного осевого сканирования (обычно называемого компьютерной томографией). В то время это была сложная процедура, которая могла занять целый час. Сегодня она занимает лишь пару минут. Но даже в те времена, когда она была только введена, эта процедура имела огромные преимущества — она была относительно безопасной и не имела побочных действий, поэтому могла на совершенно законных основаниях применяться у здоровых людей контрольной группы. В 1976 г. мы сообщили о том, что у пациентов с хронической шизофренией желудочки мозга были больше, чем в группе здорового контроля, и эти данные были много раз повторены.

15. Глубоко в мозгу находятся пространства, наполненные спинномозговой жидкостью. Их называют желудочками мозга. Имеется два боковых желудочка: по одному в каждом из полушарий. Третий желудочек лежит между полушариями головного мозга в среднем мозге, а четвертый желудочек лежит между мозжечком и стволом мозга. Когда мозг сморщивается из-за потери ткани, как при болезни Альцгеймера, желудочки мозга расширяются. У пациентов с шизофренией желудочки имеют тенденцию к более крупным размерам, чем в норме (на 5 %), но причина этого увеличения неизвестна.

Однако многие вопросы остаются без ответа. Возможность того, что причиной расширения желудочков является не сама шизофрения, но ее лечение, была рассмотрена на ранних этапах, потому что больные хронической шизофренией, которые участвовали в ранних исследованиях, часто получали энергичное лечение, иногда при помощи инсулиновой комы, многократной электрошоковой терапии, а также лекарств против психозов. Наше исследование отдельных пациентов, часть из которых подвергались различным методам лечения, а другие не подвергались, показали, что расширение желудочков происходило не благодаря этим методам лечения. Тем не менее в действительности мы не знаем, до какой степени эти изменения в мозгу специфичны для шизофрении. Такие расширения могут отлично наблюдаться и при других состояниях, и мы не знаем, когда наступает это расширение и что его вызывает. Во многих исследованиях пытались найти взаимосвязь между явными симптомами болезни и структурными изменениями в мозге, но в целом не было получено убедительных данных. Самые четкие результаты заключаются в том, что пациенты с расширенными желудочками скорее склонны к общим нарушениям функции познания и нарушениям движений.

Компьютерная томография мозга все еще широко используется для общих клинических целей, в частности в неврологии. Но для исследовательских целей при шизофрении она сейчас уступает место исследованиям методом магнитного резонанса (МР). Феномен получения изображения при помощи МР был сначала описан в 1940-х гг., но был внедрен в клиническую практику только в конце 1970-х гг. В 1980-х гг. метод был впервые применен при шизофрении. С тех пор было проведено много исследований. Лоури и Абукмейл выявили 40 реливантных (соответствующих) исследований, в которых участвовали 1314 пациентов с шизофренией и 1127 контрольных здоровых добровольцев. Эти исследования подтвердили увеличение в размерах боковых желудочков, а также выявили уменьшение объема мозга. Учитывая качество этих результатов и число участвовавших пациентов, не может быть сомнений в том, что имеется небольшое, но значимое уменьшение общего объема мозга у пациентов с шизофренией и что некоторые области мозга уменьшаются более значительно, чем другие. В наибольшей степени уменьшаются височные доли и комплекс миндалина-гиппокамп (см. рис. 16). Мы не знаем, насколько специфичны эти изменения для шизофрении. Расширение желудочков и уменьшение объема мозга иногда наблюдались у пациентов с аффективными расстройствами.

Когда об этих аномалиях впервые сообщили в 1970-х гг., преобладало мнение о том, что они представляют собой определенную форму дегенеративных изменений в мозге. Предполагалось, что это является следствием инсульта, который возникал примерно в то время, когда пациент заболевал. Рассматривались разные возможности природы этого острого инсульта. Например, одно время предполагали, что к таким последствиям могли приводить некоторые формы вирусной инфекции в мозге. Предположение на основании результатов компьютерной томографии о том, что в мозге больных шизофренией может наступать дегенерация, снова возбудило интерес к нейропатологии мозга у пациентов после смерти. Если инсульт, например по причине вирусной инфекции, возникал в начале болезни, в мозге должны остаться признаки воспаления в виде глиоза, соединительной ткани, которая развивается после поражения мозга. Глиому можно выявить только в тканях мозга после смерти пациента. Был проведен ряд таких исследований, но у пациентов с шизофренией не нашли избыточного глиоза.

Рис. 16. Миндалина и гиппокамп помещаются в глубине височных долей каждого полушария мозга. Миндалина содержит много компонентов и называется так, потому что похожа по форме на ядро миндаля (по-гречески амигдала). Миндалина связана с эмоциями. Гиппокамп является сложной структурой и называется так, потому что считается, что он похож на морского конька (по-гречески гиппокампус). Гиппокамп отвечает за долговременную память. У пациентов с шизофренией миндалина и гиппокамп немного меньше нормы.

Сейчас многие исследователи считают, что шизофрения является нервным заболеванием, при котором основное нарушение появляется очень рано на протяжении жизни, возможно, еще у плода или примерно в момент рождения. В результате этого в виде некоторой компенсации аномалия не приводит к симптомам до периода ранней молодости. Мы не знаем, как достигается такая компенсация и почему она в конце концов перестает работать. Идея о том, что нервная система развивается аномально у людей, у которых потом разовьется шизофрения, может быть проверена только, если мы сможем обследовать этих людей до того, как они заболеют. Мы знаем, что аномалии структуры мозга часто присутствуют в момент первого эпизода шизофрении, но трудно проверять людей до первого эпизода, потому что у нас нет способа узнать, кто же потом заболеет. Одним из подходов к решению этой проблемы является сканирование людей, которые сегодня здоровы, но которые находятся в группе высокого риска заболеть шизофренией, потому что у двух или больше близких родственников поставлен такой диагноз. Недавняя работа в Эдинбургской группе исследований высокого риска шизофрении показала, что у многих людей из этой группы действительно имеются нарушения структуры мозга до начала болезни. Однако мы не знаем, специфичны ли такие изменения для шизофрении и как они связаны с различными признаками и симптомами этого заболевания.

Аномалии функции мозга

Получение изображения функции мозга насчитывает более короткую историю, чем изображение его структуры. Разработка SPECT (компьютерная томография эмиссии одного фотона) и РЕТ (томография электронной эмиссии) позволили оценить поток крови в различных областях мозга. Кровоток в определенном участке мозга является показателем активности нервов в этом участке.

В 1974 г. Ингвар и Францен наблюдали, что у пациентов с шизофренией поток крови был относительно уменьшен в лобных областях мозга, когда больные просто лежат под аппаратом «в покое». Это недостаточное кровоснабжение (гипофронтальность) лобных долей было особенно выражено у пациентов с наибольшими нарушениями. Было проведено много исследований подобного рода, и в большинстве из них, но не во всех были получены такие же результаты. В более поздней работе была сделана попытка связать местный кровоток с процессами познания, в частности, с такими «исполнительскими» процессами, как планирование (см. главу 3), когда пациенты выполняли соответствующие задачи во время сканирования. В 1986 г. Уэйнбергер с коллегами наблюдали, что у пациентов с шизофренией, не принимавших лекарств, активность дорсолатерального префронтального кортекса увеличивалась меньше, чем в контроле, при выполнении исполнительских задач. Было проведено много исследований такого типа, и результаты повторялись не всегда. В нескольких исследованиях была обнаружена повышенная активность коры лобных долей (гиперфронтальность). Однако в целом результаты показали, что у пациентов с шизофренией наблюдается уменьшенная активность в лобных долях и в покое, и при выполнении задач, которые обычно вызывают повышение фронтальной активности (активности в лобной доле). Эта аномалия чаще встречалась у пациентов с отрицательными симптомами и как будто не была последствием применения лекарств.

Проблемы с интерпретацией изображений, полученных в связи с функцией

Как мы говорили в главе 3, пациенты с шизофренией похожи на пациентов с повреждениями лобных долей мозга в том, что они плохо выполняют тесты на исполнительскую функцию. Возникает большой соблазн сделать заключение, что уменьшенная активность лобной области, выявленная при помощи изображений мозга во время выполнения его функций, отражает аномалию лобной доли. Но это не обязательно так. Одна из проблем с изображениями мозга во время функционирования заключается в том, что пациенты с шизофренией часто выполняют эти функции гораздо хуже, чем здоровые люди в контрольной группе. Является ли уменьшенная активность лобной доли причиной плохого выполнения задач или его следствием? Чтобы решить эту проблему, мы должны были бы увидеть, как работает мозг, в то время, когда пациент лучше выполнял эти задачи. Этого можно добиться, сделав задачу проще, или подождав, пока пациент излечится от очередного эпизода болезни. В обоих случаях мы хотели бы сделать гораздо больше сканирований.

Позднее на основании изображений мозга во время его функционирования было заявлено, что при шизофрении уменьшены связи между лобными долями и лежащими дальше областями мозга. Однако связь между разными областями мозга трудно оценить, хотя мы можем сделать огромное количество сканирований. Более того, мы хотели бы знать, нарушается ли эта связь при приеме лекарств или при появлении более тяжелых симптомов. Чтобы ответить на эти вопросы, понадобится еще больше сканирований.

Повторное сканирование в этой области неприемлемо при помощи таких методов, как SPECT и РЕТ, которые используют ионизирующее излучение, особенно если в исследовании участвуют молодые добровольцы. Возможность того, что могут возникнуть отдаленные последствия даже от малых доз ионизирующей радиации, нельзя отбросить полностью. Учитывая эту проблему, внедрение в практику получения функциональных изображений при помощи магнитного резонанса (ФМРИ) было большим прогрессом. Эти изображения используются для выявления изменений насыщения крови кислородом, что является признаком изменения кровотока. Насколько нам известно, этот метод можно использовать так часто, как это необходимо, у одного и того же человека без всякого риска для его здоровья. Ряд исследований с ФМРИ был успешно выполнен с участием пациентов с шизофренией (см. главу 7). В последующие несколько лет такие исследования должны значительно улучшить наше понимание функции мозга при шизофрении.

Глава 6

Факторы окружающей среды

Как мы видели в предыдущей главе, генетические факторы играют важную роль в возникновении шизофрении. Но столь же ясно, что генетические факторы — это еще не все. Другие факторы тоже должны играть здесь свою роль. Поиск этих других факторов проводился в широких масштабах и в течение долгого времени, но без особого успеха. Факторы можно разделить на два больших класса: социально-психологические и биологические, но не генетические.

Идея возможности социально-психологических факторов как одной из причин шизофрении восходит к Фрейду и другим психоаналитикам. Сам Фрейд в первую очередь интересовался неврозами, а не психозами, и применение психодинамических теорий к людям с психозами широко практиковалось его последователями. Психодинамические теории описывают людей в процессе изменений и развития, а не как нечто застывшее и подразумевают, что люди руководствуются мотивами в своем сознании, о которых они не догадываются. Психодинамические данные о психозе могут быть разделены на сообщения, которые концентрируют внимание на личности, и те, которые сосредоточены на семье.

Может ли стресс стать причиной эпизода шизофрении?

Психодинамическое сообщение о развитии психоза у человека может зависеть от старания истолковать симптомы на основании того, что мы можем узнать о формировании личности этого человека. Центральным предположением при таком подходе является то, что травмирующие эмоциональные события создают психологический стресс, который заставляет человека регрессировать в более раннюю стадию своего эмоционального развития. Эта регрессия может быть связана с появлением симптомов психоза. В некоторых случаях человек может использовать механизмы, которые помогают ему успешно справляться с эмоциональным стрессом, но по мере накопления стресса успешно работающие механизмы истощаются и развиваются симптомы психоза. Механизмы, лежащие в основе такого развития событий, точно не определены, но совершенно очевидно, что события, вызывающие стресс, в какой-то степени запускают цепь событий, которая приводит к развитию психоза. Это предположение приводит к гипотезам, которые легко проверить. Наиболее очевидная из них — то, что люди, у которых развилась шизофрения, в прошлом перенесли больше «эмоциональных стрессов», чем люди, не заболевшие этой болезнью. Для проверки этой гипотезы было проведено много исследований.

Для выполнения таких исследований необходимо заранее решить, какие именно события могут вызвать эмоциональный стресс. Одна широко распространенная схема сосредоточена на «событиях в жизни». Это такие события, которые случаются в жизни большинства людей и связаны с крупными изменениями в жизни. Эти события могут быть как положительными, так и отрицательными и включают вступление в брак, новую работу, смерть члена семьи. Исследования событий в жизни были впервые проведены Джорджем Брауном и Джимом Берлии в конце 1960-х гг. Они подсчитали число событий в жизни в течение трех месяцев до начала острого приступа болезни у 50 пациентов с шизофренией и в контрольной группе из 325 здоровых людей. В большинстве случаев изучаемый эпизод болезни был не первым, перенесенным этим больным. В данном исследовании пациенты-участники пережили примерно в два раза больше событий в жизни по сравнению с контрольной группой. Исследования такого рода трудно интерпретировать, потому что существует возможность того, что некоторые события в жизни (например, потеря работы) являются скорее последствиями, чем причиной нарушения состояния здоровья. Авторы постарались исключить события в жизни, которые явно попадали в эту категорию. Но трудно устранить всю эту проблему. Некоторые, но не все последующие исследования повторили эти результаты. Например, Мальзахер с коллегами не обнаружили необычно большого числа событий в жизни у людей перед первым проявлением шизофрении. Может быть, стрессовые события играют роль в запуске острых эпизодов шизофрении, но тем не менее результаты дают возможность скорее предполагать, чем утверждать. В Эдинбургском исследовании высокого риска мы обнаружили взаимосвязь между крупными стрессами и симптомами психоза. Однако результаты этого исследования тоже трудно интерпретировать. Молодые люди с высоким риском шизофрении по генетическим причинам были обследованы до того, как они заболели, по сравнению с контрольной группой подобранных здоровых людей. В 2001 г. у 39 из числа этих людей с высоким риском развились симптомы психоза, хотя до этого у них не было явных проявлений заболевания психозом. Значительно меньшее число людей в контроле имели такие симптомы, но и в группе высокого риска, и в группе контроля те, у кого развились симптомы психоза, перенесли большее количество стрессовых жизненных ситуаций. Поскольку мы знакомы с Эдинбургским исследованием высокого риска, мы хорошо знакомы с серьезными трудностями в исследованиях такого рода. Мы наблюдали, что у людей с высоким риском развития шизофрении наблюдалось ухудшение психологического состояния, мимолетные галлюцинации, болезненные бредовые ожидания в период до их болезни, до формального диагноза и вне его. Должны ли мы подсчитывать жизненные события до того момента, когда диагноз был поставлен в первый раз, или до появления первых симптомов, похожих на психоз? Можем ли мы быть уверены, что некоторые события в жизни не являются последствиями этих проходящих симптомов психоза?

Могут ли плохие семейные отношения быть причиной шизофрении?

Семейные теории шизофрении появились в рамках психодинамической традиции. В 1940-х гг. в этой традиции возникло движение, акцентирующее внимание на семье в целом, а не на отдельном пациенте. В случае шизофрении предположили, что симптомы развиваются в качестве реакции на патологические отношения в семье или на аномальный способ общения в семье. Сторонники этих теорий применяли живую терминологию, которая стала применяться в быту и в литературе. Например, в 1948 г. Фрида Фромм-Рейхман произнесла фразу: «Мать, провоцирующая шизофрению», а в 1956 г. Бетсон выдвинул гипотезу «двойных связей».

Бетсон предположил, что в некоторых семьях родители постоянно дают детям двусмысленные и противоречивые указания. Такой способ общения продолжает долгое время влиять на ребенка, так что в дальнейшей жизни такой человек может тоже общаться неправильным образом, что приведет к диагнозу шизофрении. В последующем некоторые авторы разработали эту гипотезу. Лидс с коллегами предположили, что аномалии в отношениях родителей (отклонения семейных отношений и их разрыв) могут привести к тому, что ребенок не сможет нормально общаться с людьми вне семьи. Уайн и Зингер выдвинули гипотезу того, что ребенок учится неправильной речи от отца и матери, и потом этот ребенок, когда вырастет, будет иметь трудности в общении с другими людьми и может даже думать способом, который покажется другим людям нелогичным и неправильным. Эти идеи предвосхитили работу Р. Д. Ланга, который написал ряд книг о шизофрении, среди них наиболее примечательны «Разделенная личность», «Безумие и семья». Он заявил, что шизофрения является разумным ответом на безумие мира. Ланг писал ярким языком, и в книге «Разделенная личность» состояние пациентки, которую не понимали те, кто оказывал ей медицинскую помощь и заботился о ней, вызывает потрясение:

К сожалению, живые и острые описания недостаточны. Гипотезы должны выдвигаться и проверяться на научной основе. Гипотеза «двойной связи» и ее варианты не выдержали экспериментальной проверки. Обследование Уайном и Зингером родителей тех, кто страдал шизофренией, являются хорошим примером тщательно проведенных экспериментов. Авторы предположили, что если шизофрения вызвана неправильным общением родителей, то можно найти различия в речи этих родителей и речи родителей пациентов с другими заболеваниями. Они сделали запись речи родителей пациентов с шизофренией и речи других родителей. На основании этих записей часто было возможно отличить, где речь родителей больных шизофренией. Уэйн и Зингер выработали шкалу «нарушений общения». Показатели при ее использовании были значительно выше у родителей больных шизофренией. В 1976 г. Стивен Хирш и Джулиан Лефф постарались воспроизвести эту работу, но не смогли сделать это. Несмотря на то, что количество очков по нарушению общения было выше у родителей шизофреников, наблюдалось очень существенное перекрывание между их очками и количеством очков в других группах. Кроме того, Хирш и Лефф нашли, что практически вся разница получалась благодаря небольшой группе родителей, у которых были очень высокие показатели по шкале. Они более подробно проанализировали записи речи этих родителей и нашли, что эти родители говорили гораздо больше, чем другие родители. Когда было принято во внимание гораздо большее количество речи у родителей пациентов с шизофренией, показатели по шкале отклонений оказались такие же, как у других.

17. Гласвеговский психиатр Р. Д. Ланг (1927–1989) разработал романтический подход к шизофрении как к реакции на непереносимый стресс в семье и обществе, и тогда в правильных условиях возможны улучшение и восстановление.

Это наблюдение совпадает с клиническим опытом. Родители молодых людей с шизофренией часто много говорят с персоналом учреждений здравоохранения, но им есть о чем поговорить. Сегодня проводится очень мало такой работы в семьях. Быть родителями больного шизофренией — достаточно большое горе, чтобы еще говорить этим людям, что они могут быть причиной этого несчастья. Возникновение таких групп поддержки, как Национальное объединение шизофрении, и их возрастающая способность быть услышанными ясно показала, насколько пагубными были эти идеи для многих людей.

Влияние обедненного окружения на симптомы шизофрении

Психодинамические теории о причинах шизофрении в целом не уделяли большого внимания разным симптомам, связанным с этим заболеванием. Неразрешенные конфликты, стрессы и, в частности, реакция на аномальные способы общения в семье были привлечены для объяснения отрицательных симптомов, таких как социальное одиночество и трудности в налаживании связей с людьми, и положительных симптомов, таких как галлюцинации и бред.

Вне области психоанализа, однако, существует большое количество работ, в которых предполагают, что социальные факторы могут играть специфическую роль в развитии отрицательных симптомов шизофрении. Эти работы тесно связаны с эффектом помощи в медицинских учреждениях. Идея заключается в том, что неизбежное обеднение жизни в медицинских учреждениях по крайней мере усиливает, а возможно даже создает уход из общественной жизни и отсутствие мотивации, которые наблюдаются у больных шизофренией.

Рассел Бартон написал в 1959 г. монографию «Неврозы вследствие пребывания в медицинских учреждениях», в которой описал аномалии, которые могут наблюдаться у тех, кто находится в клинике для душевнобольных или других ограниченных условиях в течение длительного времени. Он упомянул такие явления, как апатия, социальное одиночество, нарушение личных привычек, принятие игривых поз. Он считал, что это может появиться у любого человека, который живет в очень ограниченных условиях. Однако те, кого он выбрал для наблюдений, были пациентами с шизофренией из больницы Шенли в Хертфордшире, той же больнице, в которой мы с коллегами провели многие из наших ранних исследований по шизофрении. Особенности, которые Бартон считал типичными результатами жизни в учреждении, были очень похожи на те, что мы наблюдали как типичные при хронической шизофрении. Проблема, по мнению Бартона, заключалась в том, чтобы отделить эффекты жизни в учреждении от эффектов болезни.

Самой известной работой по влиянию жизни в учреждении и развитию негативных симптомов является работа Джона Уинга и Джорджа Брауна. Уинг и Браун сравнили три больницы для душевнобольных, которые сильно различались по уровню социальной стимуляции, которую они предоставляли. Они нашли, что пациенты в больнице с самым низким уровнем социальной стимуляции имели самый высокий уровень отрицательных симптомов. Их наблюдения свидетельствуют о том, что определенная доля, и она может быть весьма существенной, отрицательных симптомов, наблюдающихся у пациентов, которые долго находятся в клиниках для душевнобольных, может быть продуктом их окружения. Уинг и Браун подчеркнули, что они не считают, что влияние жизни в учреждении проявляется только в клиниках для душевнобольных.

Уинг и Браун также признали проблему отделения эффектов пребывания в учреждении от эффектов шизофрении.

Хотя их исследование полностью посвящено пациентам с шизофренией, живущим в трех больницах и сравнивавшимся между собой, авторы считают, как Бартон, что эффекты, которые они наблюдали, могут наблюдаться у любого, кто будет вынужден жить в учреждении. Это ясно из цитаты, помещенной на обложке книги:

Чтобы распутать эффекты пребывания в учреждении и отделить их от эффектов шизофрении, недостаточно изучать пациента с шизофренией, когда он находится в учреждении. Нам нужно изучать пациентов с шизофренией, которые не находятся в учреждении. Нам также нужно изучать тех, кто находится в учреждении, но не страдает шизофренией. Эти важные дополнительные группы были изучены в серии исследований Эвой Джонстон и Девидом Оуэнсом. Мы наблюдали всех пациентов в больнице Шенли, которые страдали шизофренией и находились там в течение более одного года. Таких пациентов было 510, и у них был значительный дефицит. Мы сравнили этих пациентов с двумя дополнительными группами: 1) пациенты с шизофренией, которые не находились долгое время в больнице, и 2) пациенты, которые долгое время лечились в больнице Шенли, но не страдали шизофренией (у них был маниакально-депрессивный психоз). Результаты были четкими. Как отрицательные, так и положительные симптомы были одинаково тяжелыми в двух группах пациентов с шизофренией, в то время как эти проявления были менее тяжелыми у пациентов с маниакально-депрессивными психозами. Действительно, у пациентов с маниакально-депрессивными психозами наблюдался другой тип поведения, чем у больных шизофренией. Пациенты с шизофренией скорее вели себя так, как будто у них были галлюцинации, они часто повторяли бессмысленные движения, а больные маниакально-депрессивным психозом скорее были чрезмерно активными, часто меняли поведение и временами действовали враждебно и разрушительно. Другими словами, тяжелые отрицательные (и положительные) особенности были связаны скорее с шизофренией, чем с помещением в учреждение. Свойством, которое связано с помещением в учреждение, было нарушение функции познания. Обе группы пациентов, находящихся в медицинских учреждениях, имели одинаково нарушенную функцию познания, а пациенты с шизофренией, которые находились дома, были меньше затронуты этим нарушением. Эти результаты показывают, что положительные и отрицательные симптомы, скорее всего, являются постоянными спутниками шизофрении, находится ли пациент в больнице или нет. Нахождение пациента в больнице может вызывать ухудшение дефицита познания, но нет никаких данных о том, что оно вызывает ухудшение других аномалий. Эти заключения подтверждаются работой Керзона, который не обнаружил связи между бедностью социального окружения в больнице и отрицательными признаками шизофрении, такими как притупление эмоций, социальная изоляция, бедность речи.

Никто не отрицает, что обедненное окружение разрушительно действует на больных шизофренией. Более того, большинство авторов согласно, что такое обеднение может усилить дефициты, характерные для шизофрении. Трагедия заключается в том, что для многих пациентов сегодня социальная и материальная бедность, связанная с местной медицинской помощью, может оказаться существенней, чем она была раньше в более совершенных медицинских учреждениях в прошлом.

Биологические факторы в раннем окружении пациентов с шизофренией

Социальные и эмоциональные стрессовые факторы не являются единственными факторами окружения, которые могут иметь значение для шизофрении. Было заявлено о ряде биологических факторов в окружении человека в раннем возрасте, которые могут повышать риск развития шизофрении через несколько лет. Эти гипотезы обычно основаны на эпидемиологических исследованиях.

Эпидемиологи изучают заболевания в очень больших группах людей. Если выясняется, что болезнь встречается чаще на одной территории по сравнению с другими, это может помочь узнать, что вызывает эту болезнь. Самым знаменитым примером такого подхода стала вспышка холеры в Лондоне в 1850-х гг. Джон Сноу отметил, что чаще заболевали холерой люди, жившие вблизи одной из водонапорных колонок на Брод-стрит. Из этого наблюдения он сделал правильный вывод что вода из этой колонки была заражена тем, что вызывает болезнь. Позднее эпидемиологические методы помогли найти причину ряда болезней, таких как множественный склероз и куру, болезнь, которая встречается в Новой Гвинее и похожа на болезнь Крейцфельда-Якоба.

Эпидемиологический метод работает лучше всего, когда частота встречаемости болезни разная в разных местах и может быть связана с факторами окружающей среды, которые встречаются в одних местах и не встречаются в других. Существует ряд распространенных заболеваний, которые, несмотря на то, что имеют в своей основе генетический элемент, тем не менее встречаются чаще в определенных местах. Примерами служат диабет и болезни сердца. Эти заболевания имеют в своей основе генетический компонент, но на них также влияет диета, курение сигарет и другие не генетические факторы. Точно установлено, что болезни сердца встречаются гораздо чаще в Западной Европе и в тех местах, где пользуются западной диетой и ведут западный образ жизни, по сравнению с другими частями света. Необычность шизофрении заключается в том, что частота ее встречаемости очень мало различается в разных местах. Тем не менее некоторые важные результаты были получены при эпидемиологических исследованиях шизофрении. Хотя сейчас мы не можем интерпретировать эти факты, но эти результаты могут привести к лучшему пониманию причин шизофрении.

Некоторые аспекты шизофрении связаны с полом. Многие исследования показали, что средний возраст начала болезни у мужчин примерно на пять лет меньше, чем у женщин. Течение болезни тоже бывает разным у разных полов. У женщин функции лучше до начала проявлений болезни, и позднее они реже становятся инвалидами. Возможно, что состояние женщин только кажется лучше, чем у мужчин, потому что общество меньше ожидает от них, но трудно понять, как социальные ожидания могут влиять на начало заболевания. Одно из предположений — болезнь протекает в более легкой форме у женщин в результате действия эстрогенов (женских половых гормонов) на допаминовые рецепторы D₂.

Другим важным открытием было «влияние сезона рождения». Люди, у которых впоследствии развилась шизофрения, чаще рождались зимой. Об этом первым сообщил Трамер в 1929 г., но потом это повторно было показано и в Северном, и в Южном полушариях. Мы до сих пор не знаем, что означает этот эффект. Одна из возможностей заключается в том, что существует некий вредоносный агент, который действует на плод в матке или незадолго до родов таким образом, что вызывает потом развитие шизофрении. Этот агент может быть активнее зимой и вредно влиять на детей, как только они родились, или может быть агент, активный летом и осенью, который вредно действует на матерей и тем самым на их детей во время беременности. Такими агентами могут быть инфекционные болезни, крайние значения температур, недостаточное питание.

Если мать заболела гриппом в среднем триместре беременности, существует некоторая повышенная вероятность того, что ее ребенок через много лет заболеет шизофренией. Большинство работ на эту тему связано с пандемией гриппа в 1957 г. Были изучены данные из Шотландии, Англии, Уэльса и Дании. К сожалению, большое количество данных о связи гриппа с шизофренией в этих исследованиях являются только косвенными. Было обнаружено, что дети матерей, которые были беременны во время эпидемии гриппа, имели большую вероятность развития шизофрении, но не известно, были ли эти конкретные матери действительно заражены вирусом гриппа. В нескольких исследованиях оказалось возможным провести прямое сравнение детей от матерей, которые болели гриппом, и матерей, которые не болели гриппом, и в этих исследованиях не было обнаружено влияния гриппа на последующее развитие шизофрении. Однако вполне возможно, что некоторые из матерей в последней группе (без гриппа) имели легкие инфекции, о которых они не знали.

Влияние голодания матерей на последующее развитие шизофрении тоже было изучено. Голодание матерей, к сожалению, далеко не редкость, но обычно оно наблюдается при таких обстоятельствах, когда невозможно произвести надежные записи условий родов, и др. Тем не менее в Голландии во время Второй мировой войны зимой 1944/45 г. не хватало продуктов питания, и в этот период продолжалась регистрация всех сведений. Голод был, но этот период был ограничен во времени. Повышенный уровень заболеваемости шизофренией был зарегистрирован у потомства женщин, которые сильно голодали в течение первых трех месяцев беременности. И грипп, и голодание могут привести к шизофрении потомства в последующие годы, нарушая развитие мозга во время критической стадии его формирования.

Многие исследования были посвящены тому, могут ли трудности во время рождения ребенка привести впоследствии к развитию у него шизофрении. Когда данные таких исследований были объединены, оказалось, что младенцы, при рождении которых возникали осложнения, в два раза больше рискуют заболеть шизофренией во взрослом возрасте, чем дети, появившиеся на свет в результате нормальных родов. Однако в этих исследованиях есть особенности, которые не могут нас удовлетворить. Во многих случаях информация об осложнениях при родах получена из воспоминаний матерей о том, что с ними произошло. Известно, что матери чаще склонны «вспоминать» и рассказывать об осложнениях при рождении детей, которые не развивались нормально. Это расхождение повышает видимую связь между проблемами при родах и шизофренией. В отдельных крупных исследованиях, использовавших больничные записи об осложнениях при родах, не было обнаружено связи с шизофренией. Конечно, неизвестно, какие осложнения при родах могут быть связаны с развитием шизофрении, неизвестен механизм, при помощи которого они могут оказывать свое действие.

Таким образом, после значительного числа исследований получено довольно мало фактов. Идея о том, что социально-психологические факторы оказывают значительное влияние на возникновение и поддержание шизофрении, одно время была широко распространена, и, конечно, такая идея стала центральной темой популярных книг и фильмов. Исследования гипотез в этой области дали мало фактов в поддержку этой идеи, в том числе потому, что нельзя избавиться от методологических трудностей, связанных с влиянием событий в жизни человека. Негенетические биологические факторы окружающей среды пригодились гораздо больше. Мы пока не в состоянии понять влияние сезона рождения или почему средний возраст начала болезни у мужчин на несколько лет меньше, чем у женщин. Но воспроизводимость этих результатов говорит нам что-то о природе шизофрении. Может быть, очень важно знать, как соответствующие факторы окружающей среды взаимодействуют с четко выявленными генетическими факторами, описанными в главе 5, но пока что мнения об этом скорее спекулятивны, чем основаны на фактах.

Глава 7

Понимание симптомов шизофрении

Пропасть различий

Отрицательные симптомы шизофрении, потеря воли и бедность мысли связаны с трагическим уменьшением интеллектуальной и социальной функции. Но это, наверное, не самые яркие черты болезни для нас, которые смотрят на нее извне. Самые яркие — это галлюцинации и бред, ложные представления и ложное восприятие, которые служат видимыми признаками истинного безумия. Они стали предметом болезненного любопытства с давних времен. Что нам делать с пациентом, который считает себя возродившимся святым Петром или тем, кто заявляет, что он может исправить экономику, повторяя некоторые слова? Когда пациенты более подробно описывают то, что они ощущают, это трудно понять, Как можем мы понять человека, говорящего: «Я думал о своей матери, и внезапно мои мысли были высосаны из моего сознания френологическим вакуумным экстрактором, и в моем сознании ничего не осталось» или «Это не я несчастен, это они вкладывают ощущение несчастья в мое сознание. Они вкладывают в меня смех без причины»?

Эти отчеты трудно понять, потому что они совершенно не совпадают с нашим опытом. Как отметил Курт Ясперс, существует «пропасть различий» между сознанием при психозах и в норме.

Целью данной главы было показать, что можно в какой-то степени понять, что чувствуют эти люди. Исследования нормальных процессов, происходящих в сознании, и того, что происходит при этом в мозге, позволили достичь большого прогресса с тех пор, как Ясперс произнес свои пессимистические слова. Мы начали понимать, каким образом эти процессы сбиваются с пути и приводят к некоторым симптомам шизофрении. Это понимание также дает нам некоторое представление о том, что ощущает человек при проявлениях таких симптомов.

Объяснение симптомов

Этот подход к исследованию шизофрении сильно отличается от подхода, принятого в исследованиях, описанных нами в предыдущих главах, эти исследования ставили своей задачей найти причины, вызывающие шизофрению у всех пациентов с таким диагнозом. В этой главе мы рассказали об исследованиях, целью которых было найти причину отдельного симптома или класса симптомов, таких, как слуховые галлюцинации. Такой подход позволяет предположить, что разные симптомы имеют разные причины. Более того, та же причина может вызвать тот же симптом, даже если он наблюдается при другом заболевании, а не при шизофрении.

Одна из трудностей при исследовании шизофрении лежит в необычайном разнообразии проявлений заболевания. Один пациент может слышать голоса, которые говорят о нем или о ней, а другой ошибочно считает, что он — родственник королевы и что его преследует разведка МИ5. У них один и тот же диагноз, но нет общих симптомов. Это разнообразие привело некоторых специалистов к предположению о том, что нет такой болезни, как шизофрения. Они предполагают, что этот термин обозначает целую кучу разных болезней, имеющих общую основную причину. Однако такое разнообразие проявлений может наблюдаться и у одного пациента в разные периоды.

Это можно увидеть на примере г-жи М (см. ниже), пациентки Эвы Джонстон.

Госпожа М.

В момент первого поступления в больницу она казалась испуганной и сказала, что ее муж заплатит за все те ужасы, которые случились с ней. Она считала, будто бы он старался сделать так, чтобы у нее возник рак кишечника или болезнь почек, и сказала, что она боится заснуть, потому что поклонники дьявола могут забрать ее, когда она спит, и они возьмут полную власть над ее телом. Она описала ощущение, что движениями ее тела управляют, может быть, поклонники дьявола. Она связно изложила эти идеи и отрицала, что у нее были какие-либо слуховые галлюцинации. Она выздоровела после этого эпизода и была выписана из больницы.

Однако через семь лет она снова поступила в больницу, после того как перестала принимать лекарства. Она снова казалась испуганной. Сказала, что боится действий ИРА (Ирландской республиканской армии), и боялась, что бойцы ИРА находятся в палате, что люди в палате и на улице были в масках. Она постоянно думала, что психиатр в палате был ее тетей, и не соглашалась с обратным. Трудно было понять, что она говорила, так как временами связь между словами была не понятна, например: «Я не верю вам — бить — это система, — ИРА и Швейцария нейтральны — вы религиозны?» Она описала слуховые галлюцинации, но в этот раз не описала пассивных ощущений, она сказала, что у нее их не было. Она громко кричала о слуховых галлюцинациях, произнося нечто вроде: «Не говорите о распятии».

Единственным, что объединяет эти два эпизода, был страх, выражаемый пациенткой. Во время первого эпизода, по ее описанию, она ощущала, что ее телом управляют посторонние силы, но рассуждала последовательно и не сообщала о слуховых галлюцинациях. Во время второго эпизода она рассуждала непоследовательно, и имела галлюцинации.

В этом случае мы считали, что с такими разными проявлениями болезни связаны разные процессы познания и разные виды деятельности мозга. Изучая специфические симптомы, а не «шизофрению» в целом, мы можем устранить важный источник разнообразия наших данных и имеем поэтому больше шансов выявить ключевые аномалии. Однако, хотя мы можем иметь более ясную картину, изучая симптомы по отдельности, нужно помнить, что у большинства пациентов наблюдается много разных симптомов в одно и то же время.

Слуховые галлюцинации

Слуховые галлюцинации обычно встречаются при шизофрении, и эти ложные восприятия в типичном случае принимают форму голосов, которые говорят с пациентом или о пациенте. Откуда приходят эти голоса? Давно известно, что, по крайней мере в некоторых случаях, голоса являются собственной речью пациента. В 1949 г. Гулд обследовал пациентку, которая постоянно слышала голоса. Гулд обнаружил, что она все время шепчет, и смог усилить эту почти неслышную (субвокальную) речь при помощи микрофона. Записав ее речь, он смог показать, что почти неслышная речь соответствовала «голосам».

О таком же случае сообщили Грин и Престон в 1981 г. Они тоже расшифровали шепот при помощи микрофона.

Пациенту сказали, что он говорит сам с собой.

Существуют крайние случаи, когда подспудная речь пациента достаточно внятна, чтобы ее можно было усилить и записать. Однако мы все используем внутреннюю речь, когда стараемся вспомнить номер телефона или считать в уме, и эта внутренняя речь не нуждается в том, чтобы сопровождаться шепотом или движениями рта. Возможно, галлюцинации могут сопровождаться такой скрытой внутренней речью, даже если нет никаких выявляемых признаков того, что пациент разговаривает или бормочет во время галлюцинаций. Проблема в том, как исследовать внутреннюю речь, когда ее невозможно наблюдать непосредственно.

Внутреннюю речь интенсивно изучали с тех пор, как Алан Бедли и Грехем Хич впервые предложили идею о петле артикуляции. Петля артикуляции — механизм для сохранения слов в памяти на короткий период. Чтобы сохранить в памяти номер телефона на время, которое необходимо, чтобы его набрать, мы обычно повторяем его для себя, используя петлю артикуляции. В ней содержатся два компонента: мы произносим номер субвокально (голосом сознания) и запоминаем звучание этих слов на короткое время (ухом сознания). Но нам нужно повторить этот процесс, если материал должен быть сохранен в сознании дольше, чем на несколько секунд. Это повторение создает петлю артикуляции. Такая устная рабочая система памяти используется для многих целей, помимо запоминания номеров телефонов. Например, вы используете ее, если будете думать о звучании слов, которые читаете в этот момент.

Легко ознакомиться с действием артикуляционной петли, попросив людей артикулировать (произнести) что-нибудь, например «ля-ля-ля», когда они стараются вспомнить слова. Если галлюцинации действительно являются внутренней речью, то такие процедуры будут связаны с галлюцинациями. Существуют некоторые данные о том, что такие процедуры, как мычание или устный счет шепотом, могут уменьшить тяжесть галлюцинаций, но не всем пациентам это помогает, и эффекты скорее кратковременны.

Другой подход — давать задачи, которые могут быть выполнены только при помощи артикуляционной петли. Например, если вы громко произнесете М — Т, какое слово вы услышите? (empty). Если в галлюцинациях участвует артикуляционная петля, они должны быть связаны со способностью выполнять задачи такого рода. Сери Эванс и его коллеги нашли, что пациенты, склонные к галлюцинациям, особенно плохо справлялись с широким набором задач, которые требуют участия компонентов артикуляционной петли. Однако эти результаты трудно интерпретировать, поскольку мы не знаем, как влияет способность выполнять эти задачи на галлюцинации. Однако галлюцинации прекратились, когда задачи были выполнены. Возможно также, что галлюцинации являются формой внутренней речи, в которой не участвует артикуляционная петля.

Третий подход — найти физиологические маркеры присутствия внутренней речи. Филип Макгайр с коллегами изучал активность мозга у здоровых добровольцев, когда у них работала внутренняя речь и когда они воображали, что слышат чей-то голос, который говорит. Во время внутренней речи область левой лобной коры активизировалась. Эта область также активна при открытой речи. Когда люди воображали, что кто то говорит, эти области становились еще более активными, вместе с областями левой височной коры, которые активизируются, когда мы слышим речь.

18. Расположение зон активности мозга при галлюцинациях. Этот пациент испытывал слуховые и визуальные галлюцинации (голоса, идущие из голов, которые катаются около него по полу). Активность наблюдалась в участках коры, связанных со зрением и слухом. По Силберсвейгу с соавторами (1995).

Если галлюцинации включают какую-то форму внутренней речи, то мы должны ожидать увидеть активность тех же областей мозга, когда появляются галлюцинации. Очень трудно выявить активность мозга, особенно связанную с галлюцинациями. Во-первых, нам нужно найти пациентов, у которых голоса приходят и уходят, а не говорят постоянно или изредка. Во-вторых, пациент должен позволить себя сканировать и быть в состоянии дать надежную информацию о том, когда эти голоса говорят с ним. В небольшом числе исследований, в которых смогли найти таких пациентов, получили очень похожие результаты. Во время слуховых галлюцинаций наблюдалась активность в нескольких участках мозга, включая области, участвующие в восприятии и продукции речи, такие как извилина Брока. На основании исследований изображений, выполненных в 2000 г., Сукхи Шергилл заключил, что схема активности, которая возникает во время галлюцинаций, очень похожа на картину, наблюдаемую, когда здоровые добровольцы по своей воле воображают, что другой человек говорит с ними.

Самоопределение

Идея о том, что галлюцинации являются внутренней речью, приводит нас к тому, что приходится задать совсем другой вопрос об их причине. Внутренняя речь сама по себе не является нарушением нормы. Большая часть нормального процесса мышления состоит из внутренней речи, при помощи которой мы обсуждаем сами с собой, как решить проблему, или повторяем сами себе, что мы скажем и что, как мы ожидаем, скажут другие на какой-то важной встрече. Поэтому наш новый вопрос — почему пациенты воспринимают свою внутреннюю речь так, как будто она идет из внешнего источника?

Вопрос заключается в том, как мы различаем события, которыми мы можем управлять (наша внутренняя речь), и события внешнего мира, которые происходят совершенно независимо от нас (говорит кто-то другой). Проблема с таким различением может лежать не только в основе слуховых галлюцинаций, но также в основе многих других положительных симптомов. Ощущение «пассивности», указанное Куртом Шнейдером, называются так, потому что пациенты сообщают, что их действия, мысли и эмоции вызваны не ими самими, но навязаны им внешними агентами.

В этих примерах пациенты приписывают причину собственных действий и мыслей внешнему агенту. Что-то нарушено в их способности приписывать самим себе собственные действия и мысли.

Последующее послание

Способность различать события, вызванные нами самими, и независимые от нас события во внешнем мире свойственна не только людям. Любое создание, которое способно двигать глазными яблоками, должно решать те же проблемы. Когда мы двигаем глазами, изображение мира на сетчатке двигается, но мы не считаем, что мир вокруг нас начал прыгать. С другой стороны, как отметил Гельмгольц в 1866 г., если мы будем двигать глаз, осторожно коснувшись его пальцем, то нам покажется, что мир запрыгал. В норме, когда мы двигаем глазами, мозг каким-то образом подавляет движение видимого мира, которое образуется при этом. Принцип этого механизма был описан Гельмгольцем. С тех пор были прояснены многие детали этого механизма. Идея заключается в том, что эффект движения глаз на видимую картину мира может быть предсказан на основе команды, которую получают мускулы глаза, чтобы начать движение. Так что, помимо посылки команды мускулам, последующая информация будет послана области мозга, которая будет задета движением видимого мира, созданного движением глаза. Последующее послание может запретить движение, таким образом, будет казаться, что мир остался в покое. Это последующее послание эффективно помечает движение как вызванное самим человеком и отличает его от движения, которое совершается независимо во внешнем мире. Этот механизм самонаблюдения приложим не только к движению глаз. Существует подавление звука нашего собственного голоса, когда мы говорим, и подавление чувства прикосновения, когда мы двигаем своими конечностями.

19. Портрет Германа фон Гельмгольца (1821–1894), физиолога и физика. Он был первым, кто измерил скорость, с которой электрический ток бежит по нервам, и изобрел офтальмоскоп — инструмент для изучения внутренней части глаза. Он признавал, что восприятие является творческим процессом, зависящим от «подсознательных выводов», которые делает мозг.

Если что-то нарушается в этой системе самонаблюдения, это приводит к двум основным последствиям. На психологическом уровне нам будет трудно различать события, вызванные нашими собственными действиями, и теми, что происходят независимо от нас. На физиологическом уровне наблюдается повышенная активность в областях мозга, ответственных за восприятие наших собственных действий и их последствия.

Некоторые специалисты предполагают, что многие из числа положительных симптомов шизофрении отражают расстройство одной из форм самонаблюдения. Как мы увидим, механизм последующего послания может отлично быть применен к таким симптомам, как бред управления. В этом случае пациент делает явные движения и испытывает ощущения, вызванные этими движениями. Не так легко приложить модель к таким симптомам, как слуховые галлюцинации или внедрение мыслей. Так как в этих случаях не наблюдается открытого поведения, поэтому нет ощущений, которые нужно было бы подавлять.

Ирвин Фейнберг отметил, что внутренняя речь и мысли являются внутренними формами действий, к которым можно применить модель последующего послания. Эта идея потенциально может дать единый подход к целому ряду положительных симптомов — проблема в том, что эти внутренние процессы очень трудно изучать экспериментально.

Бред управления как расстройство самонаблюдения

Существуют достоверные данные о том, что мы отдаем себе отчет в действии, которое мы собираемся произвести, до того как мы его реально производим. Запись изображений действия может помочь улучшить наше умение, а осознание движения, которое мы должны сделать, дает нам возможность очень быстро проверить, что мы делаем правильное движение. Способность вообразить движение, которое мы должны сделать, является формой самонаблюдения; она может быть связана с последующим посланием. Пациенты, страдающие бредом управления и связанными с ним симптомами, испытывают трудности, которые говорят о том, что они не могут следить нормальным образом за собственными движениями.

Ряд исследований показал, что такие пациенты не способны быстро исправлять ошибки, которые зависят от самонаблюдения. В недавнем исследовании было уделено особое внимание способности человека вообразить, что он делает то или иное движение. Мы все делаем более медленные движения, когда имеем дело с более мелким предметом, чем с более крупным. Тот же эффект наблюдается, когда мы просто воображаем, что обращаемся с мелким предметом. Маруфф с коллегами нашли, что пациенты с синдромом пассивности не обнаружили этой разницы во времени обращения с более мелкими предметами, несмотря на то, что реальное время выполнения движений было у них в норме.

Воображая движения, которые мы собираемся делать, со всеми их сенсорными последствиями, мы совсем не удивлены, когда эти предвидимые последствия наступают. Эта идея была использована для объяснения того хорошо известного факта, что мы не испытываем ощущения щекотки, когда пытаемся щекотать сами себя. Когда мы делаем щекочущие движения, мы можем точно предсказать, что ощутим после этого. Сара-Джейн Блекмор провела серию опытов со щекоткой, чтобы подтвердить эту идею. В одном из опытов люди щекотали себя при помощи руки робота, иногда задерживавшей движение, и создавался перерыв между движением, которое люди делали этой рукой, и ощущением, которое они после этого испытывали. При разрыве во времени только в 200 миллисекунд ощущение щекотки было таким же сильным, как если бы человека щекотал кто-то другой. В этом случае промежуток во времени фальсифицировал предсказание, и амортизированное ощущение больше не могло возникнуть. Пациенты с симптомами пассивности ощущают щекотку не так, как здоровые люди. Это наблюдение совпадает с идеей, что эти пациенты не могут предсказать последствия своих действий. Сенсорные последствия их действий не амортизируются, когда проходят через мозг.

Хотя эксперименты со щекоткой должны быть еще подтверждены, существуют данные о повышенной активности соответствующих областей мозга, когда пациенты просто двигают конечностями. Шон Спенс сканировал пациентов с бредом управления, когда они непрерывно двигали рычаг в разных направлениях. Эти пациенты испытывали бредовые ощущения, когда выполняли эту задачу. У них наблюдалась повышенная активность в коре в области темени, которая, как известно, участвует в представлении о положении своих конечностей в пространстве. Эта повышенная активность не наблюдалась, когда бред у пациентов прекращался.

Если самонаблюдение является более общим нарушением, которое лежит в основе многих положительных симптомов, то эти другие симптомы тоже могут быть связаны с неспособностью заглушать активность областей мозга, связанных с ощущениями. Например, если движения конечностей во время бреда управления связаны с повышенной активностью в теменной области коры, то речь во время слуховых галлюцинаций может быть связана с повышенной активностью в височной области коры, где анализируются звуки. Джуди Форд с коллегами использовали электроэнцефалографию (ЭЭГ), чтобы измерять активность мозга, вызванную несоответствующими звуками, когда люди говорили. У здоровых лиц в контрольной группе ответные реакции на несоответствующие звуки были уменьшены, когда они говорили. Это свидетельствует, что участки коры, ответственные за слух, были подавлены, но этот эффект не наблюдался у больных шизофренией. Это согласуется с идеей о том, что эти пациенты не способны подавлять активность участков коры, ответственных за слух, в то время когда они говорят.

Гипотеза рассоединения

Модель самонаблюдения предусматривает, что подавление ответов на ощущения, которые мы вызываем своими действиями, происходит под действием сигналов, приходящих из областей мозга, которые участвуют в формировании действий. Точно установлено, что лобное доли участвуют в инициировании действий, поэтому вероятно, что подавление, наблюдаемое у здоровых добровольцев, зависит от взаимодействия между корой лобной зоны и лежащими сзади областями мозга, которые занимаются анализом ощущений. Мы выдвинули гипотезу о том, что повышенная активность, наблюдаемая у пациентов с бредом управления, может иметь причиной отсутствие взаимодействия между корой лобных долей и соответствующими зонами, лежащими позади. В данном случае прерывание связи с лобными долями приводит к повышенной активности теменной области, поэтому пациент аномально получает много информации о движениях своего тела. Другие симптомы могут быть связаны с повышенной активностью в других областях. Например, мы знаем, что слуховые галлюцинации могут быть связаны с активностью коры височных областей, которые анализируют речь. Это повышение активности может иметь причиной нарушение функциональных связей между корой лобной и височной областей.

Ряд исследований были предприняты с целью измерения степени связи между лобной и височной корой при помощи разных методов получения изображения мозга. В недавнем небольшом исследовании при помощи ФМРИ мы получили уменьшение связи у пациентов, которые субвокально (тихо) произносили слова. Это соотносилось в особенности с тяжестью галлюцинаций у этих пациентов. Чем тяжелее галлюцинации, тем больше уменьшена связь.

Джуди Форд с коллегами использовали ЭЭГ для измерения степени взаимодействия лобной и теменной коры во время разговора и чтения. Мы предполагали, что при этом взаимодействие будет больше при разговоре, потому что при разговоре мы можем использовать команды, которые вызывает речь после предсказания и тем самым последующего подавления звука собственного голоса. У здоровых людей в контрольной группе наблюдалось повышенное взаимодействие во время разговора по сравнению со слушанием. Этот эффект был значительно меньше у пациентов с шизофренией, в частности в левом полушарии в области речи, и в особенности у пациентов, склонных к галлюцинациям.

Нам нужно гораздо больше данных, чтобы мы могли удостовериться, что прерывание соединения между областями мозга лежит в основе многих положительных симптомов шизофрении. Однако эта идея имеет значительные преимущества, которые могут преодолеть пропасть между психологическими проявлениями этих симптомов и фундаментальными физиологическими процессами в мозге.

Что значит испытывать бред управления?

Из большинства работ исследователей, которые изучали симптомы шизофрении, читатель может узнать ненамного больше того, что некоторые симптомы наблюдаются в определенной пропорции у пациентов в особенно тяжелой форме (10 % пациентов страдают подтвержденным бредом управления). Чтобы понять, что испытывает пациент с такими симптомами, полезно было бы иметь возможность сравнить его ощущения со странными ощущениями, которые испытывают другие пациенты, у которых нет диагноза шизофрении.

Анархическая рука — редкая болезнь, которая связана с повреждением определенного участка мозга. Пациенты с этим расстройством ощущают, что одна рука у них (со стороны, противоположной поврежденному участку мозга) больше не подчиняется им. Эта анархическая рука хватается за ручку двери или берет карандаш и начинает рисовать им. Пациенты огорчены действиями своей руки: «Она не делает того, что я хотел бы сделать». Они часто стараются не допустить этого, крепко держа непослушную руку другой рукой.

В одном случае левая рука пациента цепко хватала любой предмет, который находился поблизости, тянула свою одежду и даже хватала свою хозяйку за глотку, когда она спала. Перед сном она привязывала руку к кровати, чтобы не допустить таких ночных безобразий.

Непослушная рука этих пациентов ведет себя похоже на руки пациентов с шизофренией, страдающих бредом управления. То, что делает рука, действительно совершенно не зависит от пациента. Тем не менее пациенты с непослушной рукой обычно не говорят: «Посторонние силы управляют моей рукой». Они говорят: «С моей рукой что-то не так. Она не делает того, что я хочу сделать». При более подробном изучении бреда управления можно увидеть другие яркие отличия. Мы уже упоминали исследования Шона Спенса: пациенты с бредом управления должны были выполнить простую задачу, в ходе которой надо было двигать рычаг и сделать случайную последовательность движений. Они совершенно нормально выполнили эту задачу, но тем не менее сообщали, что посторонние силы управляли их действиями.

Контраст поразителен. У пациентов с непослушной рукой рука не делает то, что человек хочет, а пациенты стараются остановить ее. У пациентов с бредом управления рука делает то, что они хотят, и они не стараются остановить ее. Так почему же они думают, что они не управляют своими действиями? Мы считаем, что можно получить ответ на этот вопрос в терминах модели самонаблюдения. В норме, когда мы делаем движение, мы предсказываем чувственные последствия этого движения примерно за 100 миллисекунд до того, как эти ощущения достигают мозга. Если ощущения не соответствуют нашим предсказаниям, то поступает сигнал, что произошло нечто неожиданное. Неожиданные ощущения указывают, что мы не полностью контролируем наши движения. Более того, неожиданные ощущения вызывают больше активности мозга, чем ожидаемые. Если кто-то двигает нашей рукой (пассивное движение), наблюдается больше активности в теменных зонах коры, чем если бы мы делали то же движение сами (активное движение). Поэтому, если что-то не так с механизмом самонаблюдения, который предсказывает последствия наших действий, то произвольные активные действия могут ощущаться как непредсказуемые пассивные действия. Ощущения должны быть примерно такими: «Моя рука сделала то, что я хотел, но это ощущается так, как будто рукой водит какая-то внешняя сила». Таким образом, наше предположение заключается в том, что у пациентов с бредом управления активные движения ощущаются как пассивные. Однако существуют и другие последствия расстройства самонаблюдения, которые могут объяснить другие ощущения, возникающие при бреде управления. Пациент хочет сделать движения, но когда эти движения сделаны, он чувствует, как будто это были пассивные движения и что ему продиктовала эти движения внешняя сила. Чтобы это произошло, эта сила должна «знать», какими должны быть эти планируемые движения. Это не абстрактная физическая сила, но агент, который может читать мысли.

Вообразите, что вы играете на фортепьяно, но клавиши вдавливаются сами как раз перед тем, как ваши пальцы надавливают на них. В то же время механическое пианино играет ту же мелодию. Но вдруг вы обнаружили, что механическое пианино делает те же ошибки, которые делаете вы, и если вы внезапно переходите на другую мелодию оно тоже переходит на эти ноты. Какой бы агент ни контролировал пианино, этот агент в состоянии читать ваши намерения. Примерно это должны чувствовать больные с бредом управления.

Галлюцинации других сознаний

Идея дефектов самонаблюдения была разработана, чтобы объяснить те положительные симптомы, при которых пациенты ощущают свои собственные действия как вызванные внешними силами. Такие симптомы включают бред управления, внедрение в мысли, «сделанные» эмоции и так далее. Наш окончательный вывод из этой теории также может относиться к другому классу симптомов, при которых пациенты ошибочно полагают, что на них оказывают влияние другие сознания. Эти симптомы включают ошибочное мнение о том, что другие читают ваши мысли (передача мыслей на расстоянии), ложное представление о том, что другие общаются с вами (бред отношений), и ложное представление о том, что другие преследуют вас (параноидальный бред). Во всех этих случаях пациенты «галлюцинируют», создают в галлюцинациях несуществующее сознание, которое взаимодействует с ними. Откуда же приходят эти другие мысли и представления?

Ряд исследований показал, что многие пациенты с шизофренией с трудом выполняют так называемые задачи «теории сознания», в которых они должны отработать намерения, пожелания или представления других людей. Наш пример: из задачи на скрытый смысл, в которой муж говорит жене: «Эта рубашка совершенно мятая», он имеет в виду: «Погладь, пожалуйста, мою рубашку». Многие пациенты с шизофренией не способны разгадать, что за словами кроется намерение.

Однако трудности в разгадывании намерений других людей — не то же самое, что видеть чужие намерения там, где их нет. Следующий шаг в попытке понять симптомы шизофрении будет заключаться в изучении того, как мы в норме различаем намерения и случайные события в окружающем мире. Эта способность тесно связана с тем, что мы чувствуем, когда управляем собственными действиями. Именно эти ощущения дают нам возможность различать намерения в действиях других людей.

Сверхъестественный опыт — еще не все

До сих пор наши представления о таких симптомах, как бред управления, строились на фундаментальном предположении о том, что эти ложные представления основаны на аномальных ощущениях. Для пациента активное движение ощущается как пассивное движение, и это — аномальное ощущение. Пациенту нужно объяснить для себя это аномальное ощущение, и он решает, что движение должно направляться какой-то внешней силой. В конце концов, пассивные движения в норме направляются внешними силами. Мы считаем, что это то объяснение, к которому мы пришли бы, если бы испытали такие странные ощущения.

Тот же подход лежит в основе изобретательного объяснения редкого и удивительного симптома, известного как «синдром Капграса». Это представление о том, что какой-либо человек заменен идентичным или почти идентичным другим человеком. Замененная персона обычно близкий пациента, например муж или жена. Интересно, что это заболевание может наблюдаться у пациентов с известными физическими нарушениями, например, с болезнью Альцгеймера, а также при шизофрении. Пациенты во время подобного бреда часто требуют, чтобы «самозванец» покинул дом. В одном крайнем случае пациент, считавший, что его отчим был заменен роботом, отрезал ему голову, чтобы посмотреть, какие внутри батарейки и как управляется эта голова.

Считается, что подобный бред происходит от аномальных восприятий лица. Мы знаем, что восприятие лица осуществляется двумя независимыми системами в мозге. Одна система позволяет нам узнавать, кто этот человек, а другая создает у нас эмоциональный ответ на появление этого человека. Пациенты с неврологическими заболеваниями, с повреждением областей зрения в мозге иногда теряют способность узнавать лица даже тех, кого они хорошо знают (это состояние называется «прозопагнозия»). Тем не менее у них формируется эмоциональный ответ, измеряемый в терминах повышенных автономных ответов (потение и учащение сердцебиения) по отношению к тем лицам, которые они не способны узнать. Хайдн Эллис и Энди Янг предположили, что синдром Капграса является зеркальным отражением прозопагнозии — пациент узнает лицо, но не испытывает никакой эмоциональной реакции по отношению к нему. Они подтвердили, что эти пациенты не дают автоматической реакции на знакомые лица. Пациент понимает, кто сидит напротив него, но из-за отсутствия эмоциональной реакции чувствует, что что-то здесь не так. «Эта женщина очень похожа на мою жену, но не может быть, чтобы это была она». Но достаточно ли этих аномальных ощущений, чтобы обеспечить совершенно невероятное убеждение, что жену заменили ее двойником? Существуют некоторые данные о пациентах с повреждениями мозга, что такой бред появляется только после сочетания определенных повреждений. Во-первых, должны наблюдаться повреждения системы зрения, связанные с узнаванием лица, так что пациент перестает так же хорошо узнавать лица, как раньше. Во-вторых, должны быть повреждения коры правой лобной доли — области, которая участвует в предупреждении нас от невероятных предположений.

Эту идею о том, что аномальных ощущений достаточно для того, чтобы вызвать бред, можно проверить, изучив нормальных людей с аномальными ощущениями. Мы попытались сделать это, прерывая звук голоса людей. Добровольцам прикрепляли микрофоны к гортани и устройства для слуха. Речь, записанная через микрофон, была проиграна через специальное оборудование, которое давало возможность прервать звук перед тем, как он будет воспроизведен в наушниках. Все это происходило без выявляемого промедления, так что добровольцы слышали собственный голос с различной подачей. Так, например, говорящий мужчина может слышать свой голос на более высоких нотах, и он будет похож на голос женщины. Мы проделали то же с пациентами во время обострений шизофрении. Мы просили их говорить, в то время как мы меняли подачу их голоса различными способами. Они комментировали это совершенно удивительным образом.

Пациенты, которые страдали бредом в момент эксперимента, как будто приписывали голоса, которые они слышали, другому человеку, но только тогда, когда этот голос искажался. С другой стороны, наши здоровые добровольцы и пациенты, которые не сообщали о своем бреде, правильно приписывали голос самим себе. «Это мой голос, который я могу слышать, но вы что-то сделали с ним при помощи этой коробки».

Это исследование показывает, что опыты по изменениям недостаточны. Только пациенты, которые в данный момент находятся в состоянии бреда, думают, что голос, который они слышат, принадлежит кому-то другому.

Многие случаи бреда, описанные пациентами с шизофренией, как будто являются сочетанием аномальных ощущений с желанием давать совершенно невероятные объяснения этим ощущениям.

Приводит ли понимание к излечению?

Достигнут большой прогресс в нашем понимании психологических и физиологических процессов, лежащих в основе аномальных ощущений при шизофрении. Существует ли какой-либо способ, при помощи которого это понимание симптомов может привести к улучшению лечения? Мы уже обсуждали огромный вклад лекарств в лечение шизофрении в главе 4. Подавляющее большинство больных шизофренией получает лечение лекарствами. Фармацевтическая промышленность тратит большие суммы на разработку новых лекарственных средств для лечения шизофрении. Как было отмечено, несмотря на то, что эти лекарства не вполне удовлетворяют нас, данные клинических испытаний с участием контрольных групп дают неопровержимое доказательство их эффективности как при лечении острых приступов шизофрении, так и для поддержания больных и предупреждения появления симптомов. За последние несколько лет, однако, повысился интерес к разработке психологических методов лечения шизофрении, направленных на устранение определенных признаков и симптомов. Многие из этих групп методов лечения направлены на отрицательные признаки шизофрении (при которых значение лекарственной терапии не так очевидно) и имеют целью улучшить конкретные функции, например общественные отношения, планирование, память и внимание. Если учитывать все это, такой подход кажется прямо идущим к цели и полезным. В этой связи несколько удивительным показался недавний обзор многих исследований, опубликованный Стивеном Пиллингом с коллегами, которые не нашли доказательств того, что такие подходы вообще имеют какое-либо значение. Напротив, психологические методы лечения, направленные на некоторые положительные симптомы, включая неверное восприятие и ложные представления, кажется, приносят некоторую пользу.

Если мы достигнем какого-либо понимания симптомов шизофрении, то сможем использовать это понимание для разработки психологических методов лечения. Если галлюцинации происходят от субвокального произнесения слов, о котором пациент не подозревает, то произвольная артикуляция слов должна подавить галлюцинации.

Были испытаны разные простые методы, включая мычание, счет вполголоса, чтение вслух, называние предметов, которые находятся в комнате. Все эти методы как будто помогают некоторым пациентам, но их нужно применять постоянно, что не всегда удобно. Если галлюцинации включают систему слуха в более общем виде, то их можно подавить. С этой целью пациент должен будет применять систему слуха для выполнения общей конкурирующей задачи. В этой области тоже было испытано несколько простых методов, таких как прослушивание музыки или новостей, или дискуссионных программ. Эти методы тоже как будто работают у некоторых пациентов, но материал, который прослушивают пациенты, должен быть интересным для них. Если они слушают скучный голос, это не помогает. А прослушивание случайных шумов может ухудшить галлюцинации.

Психологическое объяснение галлюцинаций и многих других симптомов предполагает, что они зависят от ложных представлений у пациентов — о том, что голоса, которые они слышат, приходят от внешних агентов, что посторонние силы управляют их движениями, или что люди стараются общаться с ними. Терапия когнитивного поведения (ТКП) (когнитивный — познавательный) направлена именно на исправление представлений и отношений. Этот подход имел некоторый успех при лечении депрессий, путем, например, снижения частоты негативных мыслей и повышением частоты позитивных.

ТКП была использована для изменения представлений, лежащих в основе слуховых галлюцинаций и других симптомов, и во многих случаях был достигнут успех. Интересным примером является исследование Питера Чедвика и Макса Берчвуда, выполненное в 1994 г. Самое неприятное при слуховых галлюцинациях — не столько то, что пациент слышит голоса, сколько то, что именно они говорят. Голоса часто говорят пациенту неприятные вещи и приказывают делать то, что не следует, и существует угроза, что могут произойти страшные вещи, если эти приказы будут выполнены. В своем лечении Чедвик и Берчвуд не отрицали существование голосов. Если вы ясно слышите голос, как могу я, не имея доступа к вашему сознанию, доказать, что он не существует в реальности? Вместо этого они отрицали угрозы, которые произносили голоса. Пациентов уговаривали проверить эти угрозы и доказать самим себе, что ничего ужасного не случится, если они откажутся повиноваться голосам. Некоторым пациентам такой подход явно помог, и эффект сохранялся после окончания лечения. По мере увеличения нашего понимания симптомов шизофрении становится возможным лучше направлять психологические методы лечения, которые специфически учитывают психологические процессы, лежащие в основе симптомов.

Разработка новых лекарств для лечения шизофрении должна также получить помощь от открытий по поводу процессов, лежащих в основе конкретных симптомов. Например, если будет подтверждено, что некоторые симптомы связаны с уменьшенным взаимодействием между разными областями мозга, появится возможность выявить физиологические механизмы, которые управляют взаимодействиями, и разработать лекарства, направленные именно на эти механизмы. Такие подходы сейчас исследуются, хотя эффективные методы лечения могут оказаться совсем другими.

Глава 8

Значение шизофрении

Чего мы боимся?

За последнее столетие значительно возросло научное понимание таких тяжелых психических заболеваний, как шизофрения. Нашей целью в этой книге было подчеркнуть это увеличение понимания. Сегодня мы знаем, что шизофрения в своей основе является биологическим нарушением и она в принципе не отличается от других заболеваний, например рака или диабета. Мы знаем, что шизофрению не вызывают одержимость злыми духами, или слабость личности, или плохая мать. Тем не менее, несмотря на все наши знания, мы продолжаем ужасно бояться всех психических болезней, и в частности шизофрении. Во многих отношениях мы правы, что боимся. Шизофрения может быть очень неприятной и огорчительной болезнью, которая причиняет большие страдания не только пациентам, но и также их родным и друзьям. Но наш страх перед шизофренией отличается от страха перед такими заболеваниями, делающими нас надолго инвалидами, как ревматоидный артрит или множественный склероз. В этой главе мы исследуем причины этого страха и сделаем предположение, что понимание шизофрении может иметь широкое применение для понимания состояния людей в целом.

Теряя собственное мнение

Мы особенно боимся подумать, что можем сами заболеть психическим заболеванием. Этот страх проявляется во многих эвфемизмах, которыми мы пользуемся. Мы говорим о «нервном срыве» или о том, что «страдаем от переутомления». Мы избегаем упоминать, что кто-то страдает шизофренией или психическим заболеванием, потому что такой ярлык может слишком сильно огорчить этих людей и скомпрометировать в глазах других, или потому что мы не хотим слишком глубоко вдаваться в эти проблемы. Дядюшка, который провел много лет в психиатрических больницах, вычеркнут из истории семьи. Напротив, люди с физическими заболеваниями часто оказываются в фокусе внимания и забот семьи, все восхищаются, с каким достоинством они переносят свои страдания. В чем же разница?

Если какая-то часть нашего организма повреждена или удалена, это не влияет на нашу личность или нашу способность вести себя как разумное человеческое существо. Идея потерять здравый рассудок, однако, несет с собой идею, что мы потеряем как раз те способности, которые отличают человека от животных — способность рационально мыслить, способность отличать истину от фальши, способность отличать верное от неверного, способность разделять мысли и чувства — все то, что делает нас самими собой. Это отношение к безумию выражается во многих фразах, которые постоянно произносятся. Такие фразы, как «съехала крыша», «тупой, как валенок», «не в себе», «больной на всю голову», «орет как ненормальный», выражают ту мысль, что безумный человек не мыслит рационально, а «орет как ненормальный». Это говорит о том, что такой человек опускается до уровня животного. Такое отношение оправдывает исключение безумного из человеческого общества, и обращение с ним будет, хотя и добрым, но как с маленьким ребенком или с животным. До самого недавнего времени люди, которые долго содержались в психиатрических больницах, были лишены права голоса, как осужденные преступники. Причины этого были четко выявлены во время парламентских прений по этому поводу в январе 2000 г.

20. Террор безумия: афиша фильма «Змеиная яма» с Оливией де Хевиленд

Те из нас, кто находится снаружи, не должны проходить тесты на рациональность мышления и вообще никакие другие тесты, чтобы пользоваться этим правом. Страх стать безумным — это частично страх быть исключенным из общества. Но существует и более глубокий страх, вызванный самим существованием безумия.

Как я узнаю, что это реально существует?

Девяносто девять процентов времени нашей жизни мы проживаем, не беспокоясь о проблемах реальности. Нам никогда не приходится сомневаться, что мир, который мы воспринимаем при помощи наших ощущений, — реальный мир и что это тот же самый мир, который воспринимает любой другой человек. Такую уверенность отрицает боль ной шизофренией. Человек, страдающий галлюцинациями, ощущает окружающий реальный мир совсем не так, как это делают все остальные вокруг него. Голоса, которые он слышит, находятся не снаружи, а внутри его сознания. Тем не менее он убежден, что они реальны. Л. Перри Кинг — псевдоним пациента, пославшего письмо из 20 000 слов в психологическую клинику Гарвардского университета в начале 1940-х гг. М-р Кинг слышал голоса людей, преследовавших его на расстоянии.

Он сумел дать наилучшее описание того, как передавались эти голоса.

М-р Кинг знал все о безумии и о значении галлюцинаций.

Логика м-ра Кинга безупречна. Он не воображает. Он слышит реальные голоса, и поэтому он не безумен.

Этот пример, а также многие другие, подобные ему, ясно говорят нам о том, что, когда мы слышим голос (или испытываем любые другие ощущения), нет ничего, что могло бы нам указать, происходит ли это в реальности или только в нашем воображении. Возникновение галлюцинаций доказывает, что наше ощущение реальности очень незначительно. Что дает нам такую уверенность в том, что мир, который мы ощущаем, не просто создание нашего расстроенного сознания?

Я мыслю, следовательно, я существую

Философы бились над этой проблемой, начиная с Платона. В диалоге Платона «Теэтет» Сократ говорит:

«Esse is percipi» — это фраза, пущенная в оборот епископом Беркли, философом, который терзался вопросом, продолжают ли деревья стоять на своих местах, даже если на них никто не смотрит. Он продвигал идеалистическую позицию, что реальность мира создается в сознании людей. «Вещи существуют только при обстоятельствах, когда их можно ощутить». Другими словами, дерево существует, потому что мы видим его. Через Сократа Платон утверждает, что мы не можем доверять своим ощущениям в отношении определения реальности. Если мы сделаем такое предположение, то вещи, которые видит безумец, так же реальны, как вещи, которые видим мы с вами. Но мы знаем, что восприятие при психических заболеваниях и во сне ложно.

Рассмотрение этой проблемы было начальной точкой рассуждений, которые привели к знаменитому афоризму Декарта «Я мыслю, следовательно, я существую». Декарт старался понять, есть ли в наших ощущениях нечто, в чем мы можем быть уверены. Мы не можем быть уверены в своих ощущениях, потому что, как показывают галлюцинации, эти изображения и звуки могут быть созданы в нашем мозге (Декарт воображал, что их создает злокозненный демон). Подобным же образом наша память о прошлом может быть создана несколько секунд тому назад. Все это оставлено нам, по мнению Декарта, чтобы мы были уверены в существовании нашего мыслящего сознания.

Современные философы ссылаются на версию этой идеи — «иммунитет к ошибкам по причине неверной идентификации». Или «принцип иммунитета». Если человек говорит, что у него болят зубы, то, заявляют философы, бессмысленно спрашивать его: «А вы уверены, что это у вас болят зубы?» Если он скажет: «Я стараюсь поднять свою руку», бессмысленно спрашивать его. «А вы уверены, что именно вы стараетесь поднять свою руку?»

Но даже этот маленький островок уверенности в море неопределенности находится под угрозой из-за отдельных ощущений, о которых сообщают пациенты с шизофренией. Джон Кемпбелл отмечал:

Точно так же пациент, который указывает, что когда он двигает своей рукой, это не он ею двигает (при бреде управления), прав в том отношении, что его рука двигается, но не прав в том, кто двигает этой рукой.

Конечно, подавляющее большинство из нас не испытывают галлюцинации и бреда управления. Большую часть времени мы не сомневаемся в том, что все, что мы испытываем, существует в реальности, и что мы управляем своими действиями. Существование безумия напоминает нам, как хрупка эта уверенность. Идея безумия пугает нас, потому что напоминает нам: наше сознание в основном одиноко в этом неопределенном мире.

Общий бред

Существование галлюцинаций говорит нам о том, что нет прямого способа узнать, вызваны ли наши ощущения событием в реальном мире, который действует на наши чувства, или спонтанной деятельностью мозга. В самом деле, прямая электростимуляция может вызвать ощущения у людей, не больных психозами. Так что как мы узнаем точно, какие ощущения относятся к реальному миру, а какие — нет?

Самым важным свойством реальности является то, что она одинакова для всех нас. Если вне нас есть реальный мир, он остается в целом тем же самым, кто бы на него ни смотрел. Самый лучший способ проверить реальность нашего восприятия — подтвердить, что оно соответствует восприятию кого-то еще. Эта взаимная проверка применима не только к тому, что мы ощущаем при помощи наших чувств, но также к тем вещам из внешнего мира, которые мы воспринимаем, но которые не основаны прямо на наших ощущениях. Наше представление о мире может быть описано как массовый бред. 500 лет тому назад мы «знали», что Земля плоская, теперь мы знаем, что она шарообразная.

Проблемами людей с шизофренией являются их восприятия и представления, которые не совпадают с восприятиями и представлениями других людей. Пациенты со странными представлениями не лишены рационального подхода — они могут обосновать свои представления. В больнице Шенли была пациентка 56 лет, которая заявляла, что ей всего шесть недель. На вопрос Эвы Джонстон, как это может быть, ведь она может ходить и говорить, и обслуживать себя, она ответила «я очень рано развилась». Оправдания и объяснения могут быть очень искусными. Например, Алан Бедли с коллегами описали пациента, который считал, что он — русский гроссмейстер по шахматам.

Это оправдание очень маловероятно, но не невозможно с точки зрения логики. Что делает сериал «Х-files» («Секретные материалы») таким успешным примером в жанре ужасов, так это параноидальные представления Малдера и замысловатые объяснения, которые он им дает и которые всегда оказываются правильными. Этот безумец видит мир таким, как он есть, а мы, здоровые, просто бредим.

Поскольку многие наши представления зависят от культуры и традиции, которые мы разделяем с другими людьми, диагноз у пациентов с другими культурами и традициями становится проблемой. Если слышать голоса, которые говорят с вами, является обычным свойством данной культуры, то эти ощущения нельзя истолковать как признак шизофрении. С другой стороны, люди внутри одной культуры могут легко узнать те ощущения, которые можно рассматривать как признаки психического заболевания.

В больнице Норвик Парк было много пациентов, исповедовавших религии, с которыми персонал больницы не был знаком: адептов фундаменталистских христианских сект, а так же разных течений восточных религий. Мы не были уверены, что разумно для человека, принадлежащего к христианской секте, основанной в Калифорнии в 1962 г., считать, что если он наденет на шею крест весом в полфунта (270 г) на проволоке, он будет угоден Богу, и тот будет после этого посылать ему послания, направляя его глаза на определенные библейские тексты. Мы не можем быть уверены, разумно ли, что набожный индуист толкует суть людей и животных в местных окрестностях как проявление перерождений Кришны. Читая отчеты о представлениях участников этих сект, мы не получаем помощи, но соответствующие уважаемые духовные лидеры, на основании разговора в течение нескольких минут, могут совершенно надежно удостоверить, что эти идеи возникли по причине болезни. Поэтому мы ввели в практику постоянные консультации с ними. Обычно они удостоверяли, что пациент буквально верил в то, что считалось метафорой. Идеи пациентов были слишком конкретными.

Но это культурное определение бреда несет в себе много опасностей. Когда все считали, что Земля плоская, безумен ли был Колумб, когда считал, что Земля шарообразная? Если все верят в неизбежное торжество коммунизма, будет ли безумием или политическим диссидентством думать иначе? По-видимому, многие советские психиатры придерживались такой точки зрения:

В некоторых случаях разделение с другими представления об окружающем мире может вызвать бред у людей, которые, вероятно, нормальны. В случаях folie a deux (безумия на двоих) люди испытывают одинаковый бред. Обычно это наблюдается у тесно связанных друг с другом людей, которые в некоторой степени отделены от остального общества. Это часто бывает, когда у доминирующего участника семейной пары наблюдается шизофрения, а другой участник как будто нормален. Нормальный супруг приходит к тому, что начинает разделять бред психоза. Когда пара расстается, недоминантным супруг больше не сохраняет бредовых представлений.

Folie a deux — безумие на двоих

43-летняя домохозяйка и писательница была доставлена в больницу в весьма возбужденном состоянии. В ее истории болезни было состояние бреда в течение 10 лет по поводу заговоров в литературной среде. Ее муж и трое взрослых детей разделяли эти представления. Ее первым диагнозом было параноидальное состояние с шизофреническим психозом. Пациентка быстро стала выздоравливать после лечения лекарствами. Дети и муж после двух посещений признали, что они ошибочно соглашались и шли за «слишком сильным воображением» пациентки.

Гораздо реже сильная личность с бредом при психозе способна навязать этот бред целому сообществу. Это произошло, вероятно, в случае «Побоища в Джонстауне».

Джим Джонс был харизматическим лидером религиозного культа. Он, конечно, страдал психозом. Он переживал таинственные периоды ослабления, просил совета у внеземных цивилизаций, практиковал целительство при помощи веры. У него были видения ядерного всеобщего уничтожения. Он заставил своих сторонников удалиться в джунгли Гвианы, где они основали коммуну, изолированную от остального общества. Коммуна жила в страхе перед не названным врагом и разрушителем, который должен спуститься к ним и безжалостно их убить. Массовое самоубийство произошло после визита конгрессмена США, который изучал жалобу на то, что людей удерживали в коммуне против их воли.

Шизофрения и насилие

Побоище в Джонстауне привело нас к другой важной причине страха перед психическими заболеваниями. В сознании большинства людей психическое заболевание, и в частности шизофрения, тесно связано с насилием. Этот страх всегда был с нами. В одном из своих диалогов Платон сообщил, что

Сегодня безумие воспринимается почти так же. Вот фонограмма начала фильма ужасов «Шизо».

Здесь объединились две самые широко распространенные ошибки в отношении шизофрении. Во-первых, то, что это — расщепление личности. К сожалению, большинство людей не знает, что термин «шизофрения» был придуман, чтобы отразить идею о расщеплении компонентов одного сознания (знания, эмоции и воля), а не идею о том, что одно сознание расщеплено на несколько сознаний. Во-вторых, что точная картина безумия описана в истории Роберта Льюиса Стивенсона, в которой добрый доктор Джекил превратился в злобного и разрушительного мистера Хайда. Как мы видели, это не так.

Эта связь с насилием является типичной в описаниях душевных болезней в СМИ. Исследование американских телевизионных драм в 1980-х гг. обнаружило, что 73 % душевнобольных были показаны в виде насильников. Сообщения в популярной прессе также отражают такое отношение. За последнее десятилетие насилия с участием больных шизофренией получили максимальное отражение в прессе. Бен Силкок проник в клетку льва в Лондонском зоопарке и был растерзан. Шарон Кемпбелл убила своего социального работника, когда та поздно ночью работала в больнице. Кристофер Клюни убил незнакомого человека, который ждал поезда на платформе в Финсбери Парк, на станции подземки.

В результате этих ужасных случаев пресса как будто с опозданием открыла, что, когда большие викторианские психиатрические больницы были закрыты, пациенты, находившиеся там, переместились по месту жительства. Публиковались серии историй, которые создавали впечатление, что эти пациенты носились по улицам, вооруженные ножами, и только вопрос времени, когда они убьют ни в чем не повинного прохожего. Вот типичные заголовки первых полос: «Шизофреник с ножом», «Не подходите к человеку с мачете», «Убийца-псих». В результате подобного давления в 2000 г. правительство предложило реформы, выраженные в Акте психического здоровья, который должен был разрешить насильственное лечение и помощь пациентам, входящим в группу «высокого риска» причинить серьезный вред окружающим. Как показано на рис. 21, таблоиды реагировали с большим энтузиазмом.

Было одно хорошее последствие этой кампании по поводу лечения больных шизофренией. Внимание было привлечено к тому факту, что многие пациенты не получали соответствующей помощи от местной медицины. Существует неотложная необходимость улучшить медицинскую помощь на местном уровне, но вполне возможно, что для многих пациентов кратковременная или долговременная помощь в больнице может оказаться более подходящей. Но это вовсе не означает, что они должны быть «помещены в клетку» или заперты.

21. Первые полосы таблоидов: «Я бы очистил от них улицы. Злодея Добсона — „бомбиста“ — в клетку».

22. Заголовки таблоидов по поводу насилия и психических заболеваний: «Здравоохранение в кризисе, потому что психические больные имеют полную свободу убивать». «Дейли Экспресс», 22 сентября 1994 г.

Какова правда о шизофрении и насилии?

Оправдание того, что психически больных запирают на замок, заключается в том, что хотят уменьшить насилие и спасти жизни. Но какова связь между шизофренией и насилием? Это было изучено в ряде исследований, и получены разумно совпадающие результаты. Существует небольшая, но значимая связь между насилием и шизофренией. Каждый год примерно 8 % пациентов с шизофренией и без других проблем совершают акты насилия. Это меньше, чем в связи с другими психическими заболеваниями, такими как депрессия или расстройства личности, но больше, чем у людей без психических заболеваний, у которых эта цифра составляет примерно 2 %. Существует гораздо более тесная связь между насилием и наркотиками (включая алкоголь), и для пациентов с шизофренией, у которых тоже бывают проблемы с наркотиками и алкоголем, эта цифра может подняться до 30 %.

Однако эти цифры должны рассматриваться в контексте причин насилия в целом. Если мы спросим, какая пропорция актов насилия приходится на больных шизофренией, то ответом будет 3 % или 4 %. Если мы спросим, каков риск того, что отдельный больной шизофренией совершит домашнее убийство, то ответом будет менее 1 на 3000, что совсем немного. Считая, что примерно 4 % актов насилия совершаются больными шизофренией, то даже если всех их удастся избежать, остается 96 % актов насилия.

Как уменьшить риск

Если нам нужно предупредить насилие со стороны пациентов, нам нужно знать, почему происходит насилие и у каких пациентов повышен риск совершить насилие. Ряд исследований показал, что акты насилия обычно совершаются в периоды, когда пациенты сильно страдают от того, что они называют симптомами «угрозы», или «когда у них отняли контроль». Другими словами, пациент считает, что люди стараются нанести ему вред, или думает, что им управляют силы извне, которые находятся вне его контроля.

В качестве примера можно привести случай художника Ричарда Дадда, упомянутого в главе 3. Ричард Дадд убил своего отца, потому что считал, будто это — не его отец, а агент дьявола. С другой стороны, многие пациенты слышали голоса и приказы совершить насильственные действия. Удивительно, что подавляющее большинство пациентов было способно сопротивляться этим инструкциям.

Некоторые акты насилия можно предупредить, если мы будем лучше понимать природу симптомов, связанных с шизофренией. Это относится в особенности к параноидальному бреду, при котором пациенты считают, что люди, часто представители власти, например полиция или секретные службы, стараются им навредить. Проблему можно проиллюстрировать трагическим случаем в США, когда мужчина застрелил двух полицейских, которые вошли в его дом, получив жалобы, что оттуда доносится слишком громкая музыка.

В заключительных замечаниях поверенный защиты объяснил, что Ф. З. страдал в течение долгого времени параноидальным бредом: он считал, что люди — включая полицию — хотят его поймать. Он называл это «осадным менталитетом». Полиция «подлила масла в огонь», когда выдавила стекло и проникла в аварийное окно Ф. З. и открыла дверь в дом, сказал поверенный защиты; это вызвало у Ф. З. исключительно злобную реакцию, обусловленную сильными колебаниями настроения и параноидальной шизофренией. «Для Ф. З. с его психическим заболеванием это было худшим вариантом кошмара». Одним из пунктов защиты, по словам поверенного, было то, что Ф. З. пробормотал по поводу полиции, что «она преследовала его и незаконно арестовала. Именно этого я и не хотел».

Чтобы предупредить насилие, нам нужно иметь возможность выявить, у каких пациентов риск совершить насилие повышен, и сосредоточить на них наши ограниченные ресурсы. Конечно, можно выявить таких пациентов, но не на индивидуальной основе. Пациенты скорее склонны к насилию, если они совершали его в прошлом, если они перестали принимать свои лекарства, если их бред подталкивает их совершить насилие в отношении определенных людей, если у них есть доступ к этим людям. Оценивая риск таким образом, часто можно предсказать, какие пациенты в будущем могут совершить акты насилия. Примерно 17 % группы, которая считалась группой высокого риска по насилию, могут совершить насилие в будущем, тогда как только 3 % группы с низким риском совершат его.

К сожалению, не совсем ясно, какие знания об этих факторах риска могут помочь нам уменьшить насилие. Относительно мало пациентов с шизофренией находятся в группе риска совершить насилие. При этих обстоятельствах наши предсказания того, кто совершит насилие, хотя помогают больше, чем если просто положиться на волю случая, но недостаточно хороши. Вот каким может быть типичный сценарий. В группе из 500 пациентов 8 % (около 40) можно рассматривать как группу риска совершить насилие. Это составляет 460 пациентов, которых мы не считаем опасными. Из 40 пациентов группы риска 17 % (примерно 7) действительно совершат акты насилия. Из 460 пациентов группы риска 3 % (примерно 14) тоже совершат акты насилия. В этом примере большую часть актов насилия совершат пациенты, которые не были отнесены к группе риска. Это проблема, которая возникает при многих обстоятельствах, не только в отношении психических заболеваний. Обсуждаем ли мы насилие при шизофрении или катастрофы на железной дороге, риск никогда не может быть сведен к нулю. Но с другой стороны, как можно говорить о «приемлемом» уровне риска, если этот риск грозит смертью?

Анализ, который мы описали выше, имел прямые последствия для повседневного обеспечения психиатрической помощи. Теперь существует требование, которое заключается в том, что если психически больной совершает убийство, производится публичное расследование. Эти расследования обычно обнаруживают, что данный пациент получая неправильный уход от местной медицины — наблюдение за пациентом было недостаточным, он не был доволен лечением, различные учреждения недостаточно взаимодействовали между собой, и др.

Вывод заключался в том, что местная медицина, которая занимается психически больными, должна была выявить пациентов, которые могут совершить насилие, и сосредоточить на них свои ресурсы. В районе Южного Лондона, который обслуживается двумя мультидисциплинарными местными медицинскими учреждениями, Шергилл и Шмуклер выявили 90 пациентов (из 318) группы риска, на том основании, что раньше они совершали насилие в отношении других людей. Еженедельные контакты сотрудников со всеми пациентами группы риска привели к использованию более половины всех доступных ресурсов. Хотя такая концентрация ресурсов была, может быть, не нужна 75 из 90 пациентов, которые, наверное, больше не совершат актов насилия. В то же время оставшиеся 228 пациентов, не входивших в группу риска, поневоле наблюдались гораздо реже. Но примерно 10 больных из их числа тоже могут совершить акты насилия. В худшем случае это может привести к новым публичным расследованиям и новой критике за отсутствие надлежащей помощи. Эту проблему не решить законодательным путем. Нужны гораздо более значительные ресурсы для соответствующего ухода за пациентами, и более глубокое понимание природы шизофрении.

Сознание и мозг

В этой работе мы подчеркнули биологическую природу шизофрении. Мы представили информацию о том, что это нарушение происходит по причине аномалии в мозге, которая имеет генетическую основу. Мы привели данные о том, что тяжесть положительных симптомов болезни, галлюцинаций и бреда может повышаться и понижаться при приеме больными специфических лекарств. Чтобы объяснить эти наблюдения, мы должны были согласиться, что такие свойства сознания, как воля и представления о мире, являются продуктами процессов, происходящих в мозге.

Эта идея многим очень не нравится. По крайней мере со времен Декарта мы рассматривали физическое и умственное как независимые области, в которых происходят совершенно разные процессы. Это разделение привело к ряду ложных предположений.

Одно предположение заключается в том, что физическая болезнь отвечает на физические методы лечения (например, лекарства), а психическое заболевание отвечает на психологические воздействия (например, терапия когнитивного поведения). Из этого следует, что если у серьезного психического заболевания, например шизофрении, имеется физическая основа, то нет места психологическим методам лечения. Ложность предположения здесь заключается в том, что если физический процесс может вызвать изменения в области психики, то изменения психики не могут вызвать изменения в физической области. Мы не видим логической причины, почему причина не может перейти от психического к физическому, и, более того, существуют данные о таком пути перехода.

Пациенты с навязчивыми состояниями становятся одержимы узкими темами, включая мысли о заражении через грязь или микробов, боязни, что двери не заперты или печь оставлена без присмотра. Эта одержимость связана с принудительными действиями, например мытьем рук, и постоянными проверками, что может сильно осложнить повседневную жизнь. У таких пациентов лечение лекарствами плюс лечение при помощи терапии поведения может оказаться эффективным. Используя ПЭТ, Бакстер с коллегами показали, что физическое лечение и психологическое лечение вызывали одинаковые изменения активности мозга. Это — прямой пример того, как психологическое лечение может влиять на функцию мозга точно так же, как физическое лечение, и показывает, что демонстрация причинных связей между мозгом и сознанием обязательно приводит к редукционизму. Редукционизм в данном случае заключается в том, что понимания физических процессов достаточно для объяснения процессов в сознании. Эта связь может также поддерживать экспансионизм, то есть идею о том, что психические процессы достаточны для объяснения физических процессов.

Ответственность

Другое сильное предположение — то, что мы ответственны за то, что происходит в нашем сознании, но не за то, что происходит в нашем мозге. Когда мы свободно и сознательно решаем выполнить одно действие, а не другое, то мы несем ответственность за это действие. Но наш мозг может заставить нас делать такие вещи, за которые мы не отвечаем.

Автоматизм является обычным проявлением эпилепсии. Это — повторяющиеся, бессмысленные движения, которые продолжаются во время приступа. В этот момент человек не сознает, что делает эти движения, и не помнит о них, когда приступ закончился. Этот автоматизм может иногда принимать форму очень сложных действий и может быть неправильно понят посторонними. Например, у одного больного приступ начался, когда он стоял у витрины газетного киоска. Он начал делать автоматические движения рукой, которые обрушили всю витрину на пол. Когда приступ прошел, он обнаружил себя лежащим на полу, где его держал продавец, ожидая приезда полиции. Больной совершенно не помнил, что произошло до этого.

В случае эпилепсии мы знаем, что автоматическое поведение вызвано чрезмерной активностью области мозга, которая была повреждена. Принято считать, как в случае, описанном выше, что больные эпилепсией не несут ответственности за действия, которые они неосознанно совершают во время приступа. Мы согласны, что действия в этих случаях вызваны повреждением мозга и что они не являются сознательными и свободными актами сознания.

Легко согласиться, что люди не должны нести ответственность за действие, если они не сознают, что делают в этот момент, и когда имеется определенная аномалия мозга, которая вызывает это действие. Но пациент с шизофренией отлично сознает, что он делает, и, хотя мы считаем, что эти действия вызваны нарушениями в мозге, мы пока не можем точно показать, что это за нарушения. Тем не менее с давних пор считается, что душевнобольной не несет ответственности за свои действия.

Безумец не имеет понятия о добре и зле, в отношении конкретного действия, из-за своего бреда («Стойкие представления о внешнем мире», Р. В. Хатфилд, 1800). Здесь надо поставить точку: из-за своего бреда душевнобольной не признает, что его действия морально не оправданы. Поэтому у него нет преступных намерений (mens геа).

Например, Ричард Дадд, викторианский художник, который убил своего отца, не имел намерения убить отца. Он хотел убить дьявола, который, как он считал, принял облик его отца.

Принцип, что бред может устранить преступное намерение, содержится в Правилах Макнагена 1844 г. Из вердикта о невиновности по причине безумия:

Разумеется, человек, признанный невиновным по причине душевной болезни, все равно был изолирован от общества, чтобы предупредить новый вред, который может принести продолжение его действий, основанных на бреде. Однако его помещали в специальную больницу, такую как Бродмор, а не в тюрьму.

Идея о том, что виновность зависит от преступных намерений, имела те интересные последствия, что суд должен был выносить решение о том, что было в сознании обвиняемого. Чаще всего наши представления о том, что находится в сознании других людей, происходят от того, что эти люди нам говорят. Мы всегда подчеркивали: психиатр может узнать, что пациент испытывает галлюцинации и бред, только если пациент готов говорить о них. Но в контексте уголовного процесса можем ли мы доверять человеку, когда он говорит о том, что происходит в его сознании?

Эта проблема была самой серьезной в процессе Питера Сатклиффа, известного как Йоркширский насильник, убившего не менее 13 женщин. До суда Сатклиффа осматривали четыре психиатра, и все согласились, что он страдал параноидной шизофренией. Сначала королевский прокурор был согласен принять прошение о невиновности в убийстве, но о виновности в убийстве на основании ограниченной ответственности. Однако судья не принял этого, и дело было направлено в суд присяжных.

Сатклифф заявил, что у него была божественная миссия убивать проституток и что он слышал голос Бога, который велел ему убивать. Если это заявление — правда, то, заключил судья, было бы правильным считать Сатклиффа невиновным в убийстве на основании ограниченной ответственности. Ключевой вопрос к жюри присяжных — было ли правдой это утверждение. Судья подчеркнул, что утверждение о том, что у Сатклиффа был бред, исходило только от самого Сатклиффа.

Жюри решило, что Сатклифф лгал. Он был признан виновным в убийстве и отправлен в тюрьму на 30 лет. Через три года он был переведен в специальную больницу.

В этом случае проблемой для психиатра было то, что единственным свидетельством по поводу заявления Сатклиффа о том, что он действовал в бреду, было его собственное сообщение. Но похоже, что в течение нескольких лет исследования структуры и функции дадут нам возможность объективно судить о наличии бреда. В этом отношении защита в таких случаях будет основана на аномалиях в мозге, как доказательстве присутствия аномалий в сознании, что приводит к ограничению ответственности. Это поднимает вопрос о том, где мы должны прочертить границу.

Даже если мы не бредим, осознанные, свободные действия не производятся сами по себе. В мозгу существует особая система, которая связана с подобными действиями. Кроме того, изменения активности мозга могут быть обнаружены перед тем, как совершаются простые действия такого типа. Эти изменения происходят даже перед тем, как тот, кто действует, осознает, что он решил действовать. Если активность мозга является причиной принятия решения, устраняет ли это личную ответственность и свободную волю? Мы так не считаем. Но в этом случае мы не можем принимать решение о степени личной ответственности просто в терминах функции мозга. Развитие науки о нервной системе, особенно ее приложений к психическим заболеваниям, таким как шизофрения, должны иметь этические последствия, о которых сейчас мы только смутно догадываемся.

Проблемы ответственности встают также в связи с лечением. Когда мы должны уважать решение пациентов прекратить лечение? Когда можно лечить пациентов против их воли? Получив всю доступную информацию по поводу преимуществ и недостатков лечения, пациент может принять свободное и обоснованное решение отказаться от лечения. Пациенты, больные раком или другими болезнями, угрожающими жизни, иногда так и делают. Нужно уважать такое решение, и если это мнение сохраняется постоянно, то его обычно уважают. Такое решение — еще один пример свободно выбранного действия, за которое человек будет нести полную ответственность. Это тот вид решений, для которых требуется «быть в здравом уме». Имеются очевидные случаи, в которых из-за временного или постоянного повреждения мозга сознание не считается здравым. Пациент может быть в бессознательном состоянии или в бреду. Пациент может быть больше не в состоянии принять решение на основании информации из-за потери интеллекта, как при деменции.

Пациенты с шизофренией часто отказываются от лечения и приводят крикливые и обоснованные причины для этого. В большинстве подобных случаев врачи порекомендуют, чтобы пожелания пациента не были выполнены. Это обосновано потому, что болезнь приводит к ограничению ответственности за решения по поводу лечения, точно так же, как в криминальных случаях, которые мы рассмотрели выше. Сама болезнь, для которой рекомендуется лечение, вызывает суждение пациента о том, что он болен, поэтому он не может правильно понять совет по поводу лечения. Это совсем иная ситуация, чем у больного раком, который считает, что возможные преимущества от лечения, продляющего его жизнь, нивелируются страданиями от этого лечения.

Бред у пациентов с шизофренией уменьшает их способность принять рациональное решение по поводу лечения. Рассмотрим снова случай Л. Перси Кинга. Он твердо убежден, что голоса, которые он слышал, были реальными, а не галлюцинациями. Ввиду этого он считал себя здоровым и не требующим лечения. Другой пациент, Дж. Томас, описал, как его «голоса» предостерегали его от лечения: «Они ослабят вас и, может быть, убьют своим лечением», «Они затуманят ваше сознание», «Вы скоро превратитесь в безвредный овощ».

В этих и подобных случаях бред и галлюцинации непосредственно влияют на решение пациента по поводу лечения. Если мы согласны, что бред может уменьшить ответственность пациента за свои действия в криминальных случаях, не должны ли мы также согласиться, что бред может также уменьшить ответственность пациента за свое решение по поводу лечения?

В медицинской этике возражение против лечения пациентов против их воли основано на принципе самостоятельности человеческой личности. Но те, кто больше не несет полной ответственности за свои действия вследствие бредового состояния, по определению, теряют самостоятельность. Чтобы быть самостоятельными, мы должны быть рационально действующими людьми, которые могут свободно определять свои мысли и действия. В этом случае лечение, даже если оно производится против выраженного желания пациента, может рассматриваться как попытка восстановить самостоятельность пациента. После выздоровления многие пациенты, хотя и не все, соглашаются, что лечение им помогло.

Значение шизофрении

Существует много очевидных причин, по которым важно исследовать шизофрению. Шизофрения поражает большое количество людей и причиняет большие страдания. Стоимость для государства, учитывая лечение и потерянные возможности, очень высока. Причины шизофрении остаются неизвестными, и разработать полностью эффективное лечение еще только предстоит. Но изучение шизофрении важно также потому, что оно вводит нас в фундаментальные проблемы, которые касаются всех нас, даже если мы никогда не общались с людьми, больными шизофренией. Какова природа реальности? Как мы приобретаем знания и представления? До какой степени мы ответственны за свои собственные действия? В этой главе мы показали, как исследование шизофрении поднимает все эти вопросы, но мы, конечно, не ответили на них. Исследования шизофрении говорят о том, что эти вопросы тесно связаны с проблемой взаимосвязей между мозгом и сознанием. Нарушение, которое вызывает шизофрения, лежит именно в той области, где мозг взаимодействует с сознанием. Не удивительно, что основу шизофрении так трудно обнаружить.

Перечень иллюстраций

1 Гравюра, изображающая приют для лунатиков. 1838. (библиотека картин Мери Эванс)

2 Лечение при помощи инсулиновой комы

3 Больница Шенли

4 Скованные шизофренией

5. Эмиль Крепелин (Исторические архивы, Институт психиатрии Макса Планка, Мюнхен)

6. Евгений Блейлер (©) Bettman/Corbis)

7. Мозг человека

8. Зона Брока (извилина Брока, центр речи) и зона Вернике

9 Спонтанный рисунок пациента, у которого наблюдалось дезорганизованное поведение (Перепечатка: Дж. Дженстери, Дж. Млакар, Д. Б. Водусек и К. Д. Фрит (2000). «Дезорганизация при шизофрении не обязательно происходит по причине невозможности подавлять тенденцию к доминантному ответу». Когнитивная нейропсихиатрия, 5, 105–1221)

10 Автопортрет Чарльза Дойля (Музей Виктории и Альберта/ Библиотека искусств Бриджмен)

11 Эскиз идеи Безумной Иоанны, автор Ричард Дадд (Архивы и музей Королевской больницы Бетлем)

12 Набор рисунков Станислава Грофа во время сеанса ЛСД (© Stanislav Grof)

13 Блокада допаминовых рецепторов антипсихотическими лекарствами (Из работы Шерман с соавт., 1976)

14 Рисунки Клустона, изображающие развитие нёба (Из работы Т. С. Клустона «Неврозы развития в лекциях Морисона 1890 г.»; Оливер и Бойд, Эдинбург, 1891)

15 Желудочки мозга

16 Миндалина и гиппокамп

17 Р. Д. Ленг (© Topham Picturepoint)

18 Активность мозга, связанная с галлюцинациями (Из работы Силлершвейг с соавт., 1995)

19 Герман фон Гельмгольц (Библиотека Уэлком. Лондон)

20 Плакат «Змеиная яма» (сумасшедший дом), 1948 г. (Архив Рональда Гранта)

21 Передняя страница таблоида «Добсон сажает в клетку злодеев, изготовивших „бомбу с часовым механизмом“» (© The Sun / John Frost. Newspapers)

22 Передняя страница таблоида «Медицинская помощь при кризисе, душевнобольные имеют свободу убивать» (Daily Express / John Frost. Newspapers)

Примечания

Глава 1

Treatment of schizophrenia in the tabloid press: E. C. Johnstone, C. P. L Freeman, and A. K. Zealley, Companion to Psychiatry Studies, 6th edn. (Churchill Livingstone, Edinburgh, 1998).

The incidence of schizophrenia throughout the world: A. Jablensky, «Schizophrenia — Recent Epidemiologic Issues», Epidemiological Reviews (1995), 17 (1): 10–20.

The cost of schizophrenia: L. M. Davies and M. F. Drummond, «Economics and Schizophrenia — the Real Cost», British Journal of Psychiatry (1994), 165: 18–21, suppl. 25.

«I am more and more losing contact»: A. J. Lewis, «The psychopathology of insight», in Inquiries in Psychiatry: Clinical and Social Investigations (Routledge and Kegan Paul, London, 1967), pp. 16–29.

The writings of George Trosse and John Perceval: Dale Petersen (ed.), A Mad People's History of Madness (University of Pittsburgh Press, 1982).

P. Pinel Traité Médico-Philosophique sur Г. Alienation Mentale (Brosson, Pans, 1809).

J. Haslam, Observations on Madness and Melancholy, 2nd edn. (John Callow, 1809).

B. A. Morel, Traité des Maladies Mentales (Masson, Paris, 1860).

Глава 2

Development of the concept of schizophrenia: G. Berrios and R. Porter (eds.), A History of Clinical Psychiatry (Athlone Press, 1995).

E Kraepelin, «Dementia praecox and paraphrenia», tr. in The Clinical Routes of the Schizophrenia Concept, ed. J. Cutting and M.

Sheperd (Cambridge University Press, 1987).

E Bleuler, «Dementia praecox or the group of schizophrenias», tr. in The Clinical Routes of the Schizophrenia Concept, ed. J. Cutting and M Sheperd (Cambridge University Press, 1987).

Pseudo-neurotic schizophrenia: P. Hoch and P. Polatin, «Pseudoneurotic forms of schizophrenia», Psychiatric Quarterly (1949) 23: 248-56.

US/UK diagnostic project: J. E Cooper et at., «Psychiatric diagnosis in New York and London», Maudsley Monograph 20 (Oxford University Press, 1972).

DSM-IV: American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edn. (Washington DC, American Psychiatric Association, 1994).

Present State Examination: J. K. Wing, J. E. Cooper, and N. Sartorius, Description and Classification of Psychiatric Symptoms (Cambridge University Press, 1974).

Schneider's first rank symptoms: C. S. Mellors, «First-rank symptoms of schizophrenia», British Journal of Psychiairy (1970), 117:15–23.

Is there a form of schizophrenia with a good outcome?: E C. Johnstone et al., «The nature of „transient“ and „partial“ psychoses: findings from the Northwick Park „Functional“ Psychosis Study», Psychological Medicine (1996), 26: 361-9.

The Northwick Park first episode study: J. F. MacMillan, T. J. Crow, A. L. Johnson, and E. G. Johnstone, «Northwick Park study of first episodes of schizophrenia III. Short-term outcome in trial entrants and trial eligible patients», British Journal of Psychiatry (1986), 148: 128-33.

The outcome of schizophrenia: World Health Organization, Schizophrenia: An International Follow-up Study (John Wiley & Sons. New York, 1979).

Edinburgh high-risk study: E. C. Johnstone et al., «Edinburgh highrisk study — findings after four years. Demographic, attainment and psychopathological issues», Schizophrenia Research (2000), 46:1-15.

The genetic «spectrum» of schizophrenia: K. S. Kendler et al., «The structure of schizotypy — a pilot multitrait twin study». Psychiatry Research (1991) 36:19–36.

Глава 3

The central executive: A. Baddeley, Working Memory (Oxford University Press, 1986).

IQ in schizophrenia: C. D. Frith, J. Leary, C. Cahill and E. C. Johnstone, «Performance on psychological tests. Demographic and clinical correlates of the results of these tests», British Journal of Psychiatry (1991), suppl. 13: 26-9, 44-6.

IQ. decline in schizophrenia: J. Rabinowitz et al., «Cognitive and behavioural functioning in men with schizophrenia both before and shortly after first admission to hospital — cross-sectional analysis», British Journal of Psychiatry (2000), 177: 26–32.

IQ and institutionalization: E. C. Johnstone et al., «The dementia of dementia praecox», Acta Psychiatrica Scandinavica (1978), 57: 305-24.

IQ and community care: C. Kelly et al., «Nithsdale Schizophrenia Surveys 20 — cognitive function in a catchment-area-based population of patients with schizophrenia», British Journal of Psychiatry (2000), 177: 348-53.

IQ and drugs: S. Mohamed et al., «Generalized cognitive deficits in schizophrenia — a study of first-episode patients». Archives of General Psychiatry (1999), 56(8): 749-54.

The core cognitive impairment in schizophrenia: B. Elvevag and T. E. Goldberg, «Cognitive impairment in schizophrenia is the core of the disorder». Critical Reviews in Neurobiology (2000), 14(1): 1-21.

Motivation in schizophrenia: S. G. Heilman et al., «Monetary reinforcement and Wisconsin Card Sorting performance in schizophrenia: why show me the money?», Schizophrenia Research (1998), 34(1–2): 67–75.

Single case approach: T. Shallice, P. W. Burgess, and C. D. Frith, «Can the neuropsychological case-study approach be applied to schizophrenia?». Psychological Medicine (1991), 21: 661-73.

Classifying symptoms: T. J. Crow, «Molecular pathology of schizophrenia: more than one disease process?», British Medical Journal (1980), 280(6207): 66-8.

Intellectual functioning and symptoms: E. C. Johnstone and C. D. Frith, «Validation of three dimensions of schizophrenic symptoms in a large unselected sample of patients». Psychological Medicine (1996), 26(4): 669-79.

Genius and madness: N. C. Andreasen, «Creativity and mental illness: prevalence rates in writers and their first-degree relatives». The American Journal of Psychiatry (1987), 144(10): 1.288-92; A. M. Ludwig, «Creative achievement and psychopathology: comparison among professions», American Journal of Psychotherapy (1992), 46(3): 330-56.

Superior abilities in the relatives of patients with schizophrenia: J. L. Karlsson, «Mental abilities of male relatives of psychotic patients», Acta Psychiatrica Scandinavica (2001), 104(6): 466-8.

Глава 4

Amphetamine psychosis: P. H. Connell, Amphetamine Psychosis (Maudsley Monographs, 1958); S. Tatetsu, «Metamphetamine psychosis», in Current Concepts of Amphetamine Abuse, ed. E. H. Elinwood (Rockville NIMH, 1972).

Experimental studies of amphetamine: J. D. Griffith, J. H. Cavanaugh, J. Held, et al., «Experimental psychosis induced by the administration of d-amphetamine», in Amphetamine and Related Compounds, ed. E. Costa and S. Garattini (Raven Press, 1970), pp. 897–904;

В. M. Angrist and S. Gershon, «The phenomenology of experimentally induced amphetamine psychosis: Preliminary observations». Biological Psychiatry (1970), 2: 95-107.

Amphetamine and dopamine: L. Kokkinidis and H. Anisman, «Amphetamine psychosis and schizophrenia — a dual model», Neuroscience and Biobehavioral Reviews (1981), 5 (4): 449-61.

Cannabis and schizophrenia: S. Andreasson, A. Engstrom, P. Allebeck, and U. Rydberg, «Cannabis and schizophrenia — a longitudinal study of Swedish conscripts». Lancet (1987), 2 (8574): 1483-6; W. Hall and L. Degenhardt, «Cannabis use and psychosis: a review of clinical and epidemiological evidence», Australian and New Zealand Journal of Psychiatry (2000), 34 (1): 26–34.

The cannabis receptor: M. Glass, «The role of cannabinoids in neurodegenerative diseases». Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry (2001), 25 (4): 743-65.

PCP and schizophrenia: D. C. Javitt and S. R. Zukin, «Recent advances in the phencyclidine model of schizophrenia», American Journal of Psychiatry (1991), 148 (10): 1301-8.

Discovery of antipsychotic drugs: J. Delay and P. Deniker, «Le traitement des psychoses par une méthode neurolyptique dérivée de l'hibernothérapie», in Congres de Médicins Aliénistes et Neurologistes de France, ed. P. Cossa (Maisson Editeurs Libraires de I’Académie de Médicine, Paris, 1952), pp. 497–502.

Efficacy of antipsychotic drugs: J. M. Davis and D. L. Gerver, «Neuroleptics — clinical use in psychiatry», in Handbook of Psychopharmacology Vol 10. Neuroleptics and Schizophrenia, ed. L. L. Iversen and S. D. Iversen (Plenum Press, 1978).

Dopamine and Parkinson's disease: 0. Hornykiewicz, «Dopamine in the basal ganglia. Its role and therapeutic implications (including the clinical use of L-DOPA)», British Medical Bulletin (1973), 29: 172-8.

The dopamine theory of schizophrenia: A. Carlsson and M. Lindquist, «Effect of chlorpromazine and haloperidol of formation of 3-methoxytyramine and normetanephrine in mouse brain», Acta Pharmacol. Toxicol. (1963): 140-4.

Dopamine blockade and the efficacy of antipsychotic drugs: P. Seeman et al., «Antipsychotic drug doses and neuroleptic/dopamine receptors». Nature (1976), 261: 717-9.

Atypical antipsychotics: J. Kane, G. Honigfeld, J. Singer, and H. Meltzer, «Clozapine for the treatment-resistant schizophrenic. A double-blind comparison with chlorpromazine». Archives of General Psychiatry (1988), 45: 789-96.

A revised dopamine theory of schizophrenia: S. Kapur and G. Remington, «Dopamine D(2) receptors and their role in atypical antipsychotic action: still necessary and may even be sufficient», Biological Psychiatry (2001), 50: 873-83.

Imaging dopamine receptors: M. Laruelle, «Imaging dopamine transmission in schizophrenia. A review and meta-analysis». Quarterly Journal of Nuclear Medicine (1998), 42: 211-21.

Глава 5

Neuropathology of schizophrenia: Paul J. Harrison, «The neuropathology of schizophrenia: A critical review of the data and their interpretation». Brain (1999), 122: 593-62.

Genetics of schizophrenia: 1.1. Gottesman, Scnizophrenia Genesis: The Origins of Madness (W. H. Freeman & Co, 1991).

Adoption studies: S. S. Kety et at., «Mental illness in the biological and adoptive families of adopted individuals who have become schizophrenic: a preliminary report based on psychiatric interviews», Proceedings of the Annual Meeting of the American Psychopathology Association (1975), 63: 147-65.

Genetic linkage studies: K. S. Kendler, «The feasibility of linkage studies in schizophrenia», in Biological Perspectives of Schizophrenia, ed. H. Helmchan and F. A. Henn (Wylie, 1987).

Susceptibility genes in schizophrenia: C. R. Cloninger, «The discovery of susceptibility genes for mental disorders». Proceedings of the National Academy of Sciences, USA (2002), 99: 13365-7.

Velo-cardio facial syndrome: К. C. Murphy and M. J. Owen, «Velocardio facial syndrome. A model for understanding the genetics and pathogenesis of schizophrenia», British Journal of Psychiatry (2001), 179: 397–402.

Enlarged ventricles in schizophrenia: S. Lewis, «Structural brain imaging in biological psychiatry», British Medical Bulletin (1996), 52: 465-73; S. M. Lawrie and S. S. Abukmeil «Brain abnormality in schizophrenia. A systematic and quantitative review of volumetric magnetic resonance imaging studies», British Journal of Psychiatry (1998), 172: 110-20.

Gliosis in schizophrenia: G. W. Roberts et al., «Is there gliosis in schizophrenia? Investigation of the temporal lobe». Biological Psychiatry (1987), 22: 1459-68.

Brain changes prior to onset of schizophrenia: S. M. Lawrie et al., «Brain structure, genetic liability, and psychotic symptoms in subjects at high risk of developing schizophrenia». Biological Psychiatry (2001), 15: 811-23.

Functional brain imaging in schizophrenia: S. M. Lawrie, «Neuropathology and brain imaging in schizophrenia», in Schizophrenia: Concepts and Clinical Management ed. E. G. Johnstone, M. Humphries, F. Lang, S. M. Lawrie, and R. Sandier (Cambridge University Press, 1999), pp. 70-128.

Brain connectivity: K. J. Friston, «Dysfunctional connectivity in schizophrenia». World Psychiatry (2002), 1: 66–71.

Глава 6

Psychodynamic theories of schizophrenia: P. J. McKenna, Schizophrenia and Related Syndromes (Psychology Press, 1997).

Social stress as a cause of schizophrenia: G. W. Brown and J. L. Birley, «Crises and life changes and the onset of schizophrenia», Journal of Health and Social Behaviour (1968), 9: 203-14; M. Malzacher, J. Merz, and D. Ebnother, «Marked life events prior to an acute schizophrenic episode. Comparison of a sample of first admissions with a normal sample», tr. by authors, Archivfur Psychiatric und Nervenkrankheiten (1981), 230: 227-42.

Family relationships as a cause of schizophrenia: L. Wynne and M. Singer, «Thought disorder and family relations of schizophrenics. I. A research strategy. II. A classification of forms of thinking», Arhives of General Psychiatry (1963), 9: 191–206; S. Hirsch and J. P. Leff. «Abnormalities in the parents of schizophrenics» (Maudsley Monograph No. 22, Oxford University Press, 1975).

Institutionalization and schizophrenia: D. G. Cunningham Owens and E. C. Johnstone, «The disabilities of chronic schizophrenia — their nature and the factors contributing to their development», British Journal of Psychiatry (1980), 136: 384-95; D. A. Curson, C. Pantellis, J. Ward, and T. R. E. Barnes, «Institutionalisatism and schizophrenia, 30 years on», British Journal of Psychiatry (1992), 160: 230-41.

Gender differences in schizophrenia: H. Hafner et al., «Generating and testing a causal explanation of the gender difference in age at first onset of schizophrenia». Psychological Medicine (1993), 23: 925-40.

Season of birth and schizophrenia: T. N. Bradbury and G. A. Miller, «Season of birth in schizophrenia: a review of evidence, methodology, and etiology», Psychological Bulletin (1985), 98: 569-94.

Maternal flu and schizophrenia: E. O'Callaghan et al., «Schizophrenia after prenatal exposure to 1957 A2 influenza epidemic», Lancet (1991), 337: 1248-50; R. E. Kendell and I. W. Kemp, «Maternal influenza in the etiology of schizophrenia». Archives of General Psychiatry (1989), 46: 878-82.

Famine and schizophrenia: E. S. Susser and S. P. Lin, «Schizophrenia after prenatal exposure to the Dutch Hunger Winter of 1944–1945», Archives of General Psychiatry (1992), 49: 983-8.

Birth complications and schizophrenia: J. R. Geddes and S. M. Lawrie, «Obstetric complications and schizophrenia: a meta-analysis», British Journal of Psychiatry (1995), 167: 786-93.

Глава 7

The abyss of understanding: K. Jaspers, General Psychopathology (Manchester University Press, 1962).

Hallucinations as subvocal speech: L. N. Gould, «Auditory hallucinations and subvocal speech». Journal of Nervous and Mental Disease (1949), 109: 418-27; P. Green and M. Preston, «Reinforcement of vocal correlates of auditory hallucinations by auditory feedback: a case study», British Journal of Psychiatry (1981), 139: 204-8.

Inner speech: A. D. Baddeley and G. J. Hitch, Working Memory. The Psychology of Learning and Motivation: Advances in Research and Theory (G. H. Bower Academic Press, 1974), pp. 47–90.

Articulation as a treatment for auditory hallucinations: H. E. Nelson, S. Thrasher, and T. R. Barnes, «Practical ways to alleviate auditory hallucinations», British Medical Journal (1991), 302: 327.

Hallucinations and inner speech: C. L. Evans, P. K. McGuire, and A. S. David, «Is auditory imagery defective in patients with auditory hallucinations?». Psychological Medicine (2000), 30(1): 137-48.

Brain activity and inner speech: P. K. McGuire et al., «Functional anatomy of inner speech and auditory verbal imagery». Psychological Medicine (1996), 26: 29–38; D. A. Silbersweig et al., «Afunctional neuroanatomy of hallucinations in schizophrenia». Nature (1995), 378: 176-9; S. S. Shergill et al., «Mapping auditory hallucinations in schizophrenia using functional magnetic resonance imaging». Archives of «GeneralPsychiatry (2000), 57(11): 1033-8.

The concept of corollary discharge: H. von Helmholtz, Handbuch der Physiologischen Optik (Leipzig, Voss, 1866).

Self-monitoring and schizophrenia: I. Feinberg, „Efference copy and corollary discharge: implications for thinking and its disorders“, fSchizophrenia Bulletin (1978;, 4: 636-40; C. D. Frith, „The positive and negative symptoms of schizophrenia reflect impairments in the perception and initiation of action“. Psychological Medicine (1987), 17(3): 631-48; R. P. Bentall G. A. Baker, and S. Havers, „Reality monitoring and psychotic hallucinations“, British Journal of Clinical Psychology (1991), 30: 213-22.

Self-monitoring and motor control: P. Haggard, C. Newman, and E. Magno, „On the perceived time of voluntary actions“, British Journal of Psychology (1999), 90: 291–303; C. D. Frith and D. J. Done, „Experiences of alien control in schizophrenia reflect a disorder in the central monitoring of action“. Psychological Medicine (1989), 19(2): IV) 63.

Imagining movements and schizophrenia: P. Maruff, P. Wilson, and J Currie, „Abnormalities of motor imagery associated with somatic passivity phenomena in schizophrenia“. Schizophrenia Research (in press).

Tickling and schizophrenia: S.-J. Blakemore et al., „The perception ot self-produced sensory stimuli in patients with auditory hallucinations and passivity experiences: evidence for a breakdown in self-monitoring“. Psychological Medicine (2000), 30: 1131-9.

Brain activity and self-generated sensations: S. A. Spence et al., „А PET study of voluntary movement in schizophrenic patients experiencing passivity phenomena (delusions ot alien control)“. Brain (1997), 120: 1997–2011; J. M. Ford et al., „Cortical responsiveness during talking and listening in schizophrenia: An event-related brain potential study“. Biological Psychiatry (2001), 50(7): 540-9.

The disconnection hypothesis: S. M. Lawrie et al., „Reduced frontotemporal functional connectivity in schizophrenia associated with auditory hallucinations“. Biological Psychiatry (2002), 51(12): 1008-11; J. M. Ford et al., „Reduced communication between frontal and temporal lobes during talking in schizophrenia“. Biological Psychiatry (2002), 51(6): 485-92; K. J. Friston, „Dysfunctional connectivity in schizophrenia“. World Psychiatry (2002), 1: 66–71.

The anarchic hand: C. Marchetti and S. Delia Salla, „Disentangling the alien and anarchic hand“. Cognitive Neuropsychiatry (1998), 3: 191–208.

Other minds: R. Corcoran, G. Mercer, and C. D. Frith, „Schizophrenia, symptomatology and social inference: Investigating „theory of mind“ in people with schizophrenia“. Schizophrenia Research (1995), 17: 5-13.

Capgras syndrome: G. Blount, „Dangerousness of patients with Capgras syndrome“, Nebraska Medical Journal (1986), 71: 207; H. D. Ellis and A. W. Young, „Accounting for delusional misidentifications“, British Journal of Psychiatry (1990), 157: 239-48.

Weird experiences are not enough: C. Cahill, D. Silbersweig, and С, D. Frith, „Psychotic experiences induced in deluded patients using distorted auditory feedback“. Cognitive Neuropsychiatiy (1996), 1: 201-11.

Efficacy of drug treatment: J. M. Davis and D. L. Gerver, „Neuroleptics-clinical use in psychiatry“, in Handbook of Psychopharmacology. Neuroleptics and Schizophrenia, ed. L. L. Iversen and S. D. Iversen (Plenum Press, 1978).

Efficacy of psychological therapies: S. Pilling et al., „Psychological treatments in schizophrenia: I. Meta-analysis of family intervention and cognitive behaviour therapy“. Psychological Medicine (2002), 32(5): 763-82; S. Pilling et al., „Psychological treatments in schizophrenia: II. Meta-analyses of randomized controlled trials of social skills training and cognitive remediation“. Psychological Medicine (2002), 32(5): 783-91.

Cognitive therapy for hallucinations: P. D. J. Chadwick and M. J. Birchwood, „Challenging the omnipotence of voices: a cognitive approach to auditory hallucinations“, British Journal of Psychiatry (1494), 164:190–201.

Глава 8

L. Percy King, „Criminal complaints with probable causes (a true account)“, in The Inner World of Mental IIlness, ed. Bert Kaplan (Harper & Row, 1964).

The immunity principle: S. Gallagher, „Self-reference and schizophrenia: a cognitive model of immunity to error through misidentification“, in Exploring the Self, ed. D. Zahavi (John Benjamins, 2000).

Hallucinations caused by direct brain stimulation: H. W. Lee et al., „Mapping of functional organization in human visual cortex — Electrical cortical stimulation“. Neurology (2000), 54: 849-54.

Rational justifications for delusions: A. Baddeley et al., „Schizophrenic delusions and the construction of autobiographical memory“, in Remembering Our Past: Studies in Autobiographical Memory, ed. D. C. Rubin (Cambridge University Press, 1996), pp. 384–428.

Folie a deux: R. Mentjox, C. A. van Houten, and C. G. Kooiman, „Induced psychotic disorder: clinical aspects, theoretical considerations, and some guidelines for treatment“. Comprehensive Psychiatry (1993), 34: 120-6.

Violence and mental illness on television: G. Gerbner, L. Gross, M. Morgan, and N. Signorielli, „Health and medicine on television“. The New England Journal of Medicine (1981), 305: 901-4.

Violence and schizophrenia: E. Walsh, A. Buchanan, and T. Fahy, Violence and schizophrenia: examining the evidence», British Journal of Psychiatry (2002), 180: 490-5.

Predicting violence in schizophrenia: S. S. Shtrgill and G. Szmukler, «How predictable is violence and suicide in community psychiatry practice?». Journal of Mental Health (1998), 7: 383–401.

Inquiries into failures of community care: Louis Blom-Cooper, «The falling shadow: one patient's mental health care 1978–1993», report of the Committee of Inquiry into the events leading up to and surrounding the fatal incident at the Edith Morgan Centre, Torbay, on 1 September 1993 (Duckworth, 1995).

Drug treatment and psychological treatment have the same effect on the brain: L. R. Baxter et al., «Caudate glucose metabolic-rate changes with both drug and behavior-therapy for obsessive-compulsive disorder». Archives of General Psychiatry (1992), 49: 681-9.

Brain activity during acts of will: C. D. Frith et al., «Willed action and the prefrontal cortex in man». Proceedings of the Royal Society of London (1991), B: 241-6; B. Libet et al., «Time of conscious intention to act in relation to onset of cerebral activity (readiness-potential). The unconscious initiation of a freely voluntary act». Brain (1983), 106: 623-42.

Литература

Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 2000.

Александровский Ю. А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение. М.: ГЭОТАР-Мед, 2004.

Антонян Ю. М., Бородин С. В. Преступное поведение и психические аномалии. М.: Спарк, 1998.

Бортникова С. М., Зубахина Т. В. Нервные и психические болезни. Ростов н/Д: Феникс, 2003.

Вид. В. Д. Психотерапия шизофрении. Питер, 2001.

Кемпинский А. Психология шизофрении. М.: Ювента, 1998.

Куликов Л. В. Психические состояния: Хрестоматия. СПб.: Питер, 2001.

Маклакова А. Г. Познавательные психические процессы: Хрестоматия. СПб.: Питер, 2001.

Назаренко Г. В. Невменяемость: уголовно-релевантные психические состояния. СПб.: Юридический центр Пресс, 2002.

Назаренко Г. В. Уголовно-релевантные психические состояния лиц, совершивших преступления и общественно-опасные деяния. М.: Ось-89, 2001.

Психические болезни с курсом наркологии / Под ред. В. Д. Менделевич. М.: Академия, 2004.

Пуховский Н. Н. Очерки общей психопатологии шизофрении. М.: Академический проект, 2002.

Сельвини Палаццоли М. и др. Парадокс и контрпарадокс: новая модель терапии семьи, вовлеченной в шизофреническое взаимодействие. М.: Когито-Центр, 2002.

Тюльпин Ю. Г. Психические расстройства (уход и реабилитация). М.: Медицина, 2002.

Ужегов Г. Н. Нервные и психические болезни: Симптомы, лечение, профилактика. М.: Вече, 2002.

Уорд Л. Психические факторы цивилизации. СПб.: Питер, 2001.

Фуллер Т. Шизофрения. СПб.: Питер, 1996.

Энсилл. Шизофрения. Изучение спектра психозов. М.: Медицина, 2001.

Энциклопедия психиатрии: Современные средства и методы диагностики и терапии психических расстройств / Под ред. Ю. А. Александровского. М., 2003.